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摘要：當前，公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動、資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟活動、人財物技術(shù)等資源配置活動愈加復雜，經(jīng)濟運行壓力逐漸加大，亟須嚴格預算管理，合理有效地安排醫(yī)院經(jīng)濟活動支出，所以本文就基于此背景來探索公立醫(yī)院全面預算管理具體實施辦法。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全面預算管理；編制方法；編制工作程序

引言

讓預算管理工具真正發(fā)揮出管理會計的作用，科學指導醫(yī)院人、財、物、技術(shù)等核心資源的配置。醫(yī)院在增強預算管理的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性的同時，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的不確定性、復雜性、多樣性特征，通過對現(xiàn)有預算管理模式和預算信息系統(tǒng)的改造，推動醫(yī)院核心業(yè)務(wù)與運營管理工作的深度融合，實現(xiàn)財務(wù)、運營與業(yè)務(wù)的有序銜接[1]。

一、醫(yī)院全面預算編報的基本原則及要求

（1）“凡事預則立，不預則廢”。全面預算實質(zhì)是以貨幣或數(shù)字形式表示的工作計劃。要求醫(yī)院各科室及分管領(lǐng)導充分重視，以編制全面預算為抓手，謀劃學科和科室的發(fā)展目標和工作計劃。（2）公立醫(yī)院全面預算編制的基本原則是“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點、不得編制赤字預算”。（3）牢固樹立過緊日子思想，能節(jié)省的先節(jié)省，能統(tǒng)籌的要統(tǒng)籌，強化存量增量統(tǒng)籌。要從嚴從緊控制新增支出規(guī)模，按照輕重緩急確定任務(wù)清單和項目安排優(yōu)先順序，優(yōu)先保障重點項目和急需剛性支出。（4）確保編報質(zhì)量。堅持問題導向、目標導向、結(jié)果導向，認真貫徹零基預算、績效預算理念，強化預算意識，確保編制內(nèi)容完整、依據(jù)充分、報送及時。（5）投資預算要加強前期論證。申報科室提供可行性論證，要求編制內(nèi)容完整、依據(jù)充分、數(shù)據(jù)準確、責任可追溯。歸口管理科室要對各科室上報的資產(chǎn)購置論證報告把關(guān)審核，組織專家充分論證，提出審批意見。（6）強化預算硬約束，原則上預算一經(jīng)批復不得隨意調(diào)整。（7）制定醫(yī)院全面預算考核管理辦法，年終對預算執(zhí)行情況進行考核，考核結(jié)果與內(nèi)部分配掛鉤。

二、全面預算編制方法

全面預算主要包括：收支預算、投資預算、籌資預算和財務(wù)預算。

（一）收支預算編制方法

1.收入預算。根據(jù)財務(wù)管理的穩(wěn)健性原則，財政專項預算收入和科教項目預算收入由有關(guān)職能科室與上級部門溝通后編制。業(yè)務(wù)收入預算編制根據(jù)各醫(yī)院DRG系統(tǒng)建設(shè)情況：如果相關(guān)病種數(shù)據(jù)可提取，按照病種工作量和次均費用編制收入預算；否則可以按照門診人次、門診次均費用、住院非醫(yī)保出院病人、住院非醫(yī)保次均費用、住院居民醫(yī)保出院病人、住院居民醫(yī)保次均費用、住院職工醫(yī)保出院病人、住院職工醫(yī)保次均費用，財政項目收入分項編制。業(yè)務(wù)收入預算一般由分管院長牽頭，有關(guān)職能科室充分參與，如果醫(yī)院設(shè)置運營管理部門，可以由運營管理部門牽頭，各臨床科室根據(jù)上年工作量以及業(yè)務(wù)收入水平，結(jié)合本年科室資源配置和發(fā)展目標編制。為保證醫(yī)院人員經(jīng)費、事業(yè)經(jīng)費支出正常增長，要求科室合理預計業(yè)務(wù)收入，原則上收入預算不低于以前年度水平，有特殊情況的需要做書面說明。2.支出預算。支出預算包括部門支出預算、專項經(jīng)費支出預算、變動成本支出預算。采用固定預算、彈性預算和滾動預算相結(jié)合的編制方法。第一項部門支出預算該項預算為醫(yī)院的主要預算支出內(nèi)容，由職能科室根據(jù)年度工作計劃歸口編制。（1）嚴格控制“五項經(jīng)費”（招待費、出國費、交通費、會議費、培訓費）預算支出，執(zhí)行中不得調(diào)增。如果沒有預算控制系統(tǒng)，要求有關(guān)職能部門必須建立資金使用臺賬（登記本）對“五項經(jīng)費”進行嚴格管控；（2）嚴格控制辦公用房維修費用；（3）嚴格控制信息化運行維護費用；（4）嚴格控制專業(yè)設(shè)備和一般設(shè)備維護費用；（5）嚴格控制人員經(jīng)費支出；（6）增強職工勤儉辦院意識，萬元業(yè)務(wù)收入能耗支出（水、電、蒸汽）、萬元業(yè)務(wù)收入消耗性材料支出不超過以前年度水平；（7）變動成本支出（藥品支出、衛(wèi)生材料費支出、購買醫(yī)療服務(wù)支出、績效總量、計提醫(yī)療賠償金）由財務(wù)部門按照預算業(yè)務(wù)收入和控制指標編制彈性預算；其中績效總量要根據(jù)年度醫(yī)院實際每月收支結(jié)余情況和已發(fā)放績效總量情況編制滾動預算；（8）老干部活動經(jīng)費、離退休人員經(jīng)費編入基本支出預算；（9）嚴格控制新增支出。除政策性因素、應(yīng)急救災(zāi)等支出外，預算執(zhí)行中一般不追加預算。第二項專項經(jīng)費支出預算該項預算包括財政專項經(jīng)費支出預算、科教項目經(jīng)費支出預算、上級及院內(nèi)專項經(jīng)費支出預算，由項目經(jīng)費管理科室負責編制，原則上項目周期內(nèi)要執(zhí)行完畢。

（二）投資預算編制方法

該部分預算包括基本建設(shè)投資預算、一般設(shè)備投資預算、專業(yè)設(shè)備投資預算、信息化建設(shè)投資預算和對外投資預算。對外投資預算需經(jīng)過審批，符合國家有關(guān)政策規(guī)定。基本建設(shè)、一般設(shè)備、專業(yè)設(shè)備和信息化建設(shè)投資預算一般由總務(wù)科、安全生產(chǎn)管理辦公室、黨委辦公室、醫(yī)療設(shè)備科和信息科牽頭歸口編制。需要說明的是，投資預算僅代表項目立項，實際購置時仍需管理科室按照重大經(jīng)濟事項決策流程提報院長辦公會和黨委會研究。

（三）籌資預算編制方法

籌資預算由財務(wù)部門牽頭編制，貸款計劃不得突破財政批復額度。（四）財務(wù)預算報表編制方法財務(wù)預算報表主要包括收入支出預算表、現(xiàn)金流量預算表、資產(chǎn)負債預算表、凈資產(chǎn)變動預算表等，總括反映預算收支情況和資產(chǎn)變動情況，由財務(wù)部門負責編制。

三、全面預算編制工作程序

按照“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的程序，預算編制遵循以下基本工作程序：（1）“一上”。分兩個階段：第一階段，各科室根據(jù)工作要求完成本科室預算上報工作，將相關(guān)資料報歸口管理科室。1.臨床科室收入預算由運營管理科與臨床科室填報，報分管院長審批；2.歸口管理部門牽頭布置醫(yī)院投資預算上報工作（基本建設(shè)、專業(yè)設(shè)備、一般設(shè)備、信息化建設(shè)）；3.人力資源部門牽頭編制醫(yī)院人員增減計劃，人員經(jīng)費支出預算根據(jù)有關(guān)人事調(diào)資政策以及人員增減計劃編制；4.醫(yī)務(wù)、護理部門牽頭編制醫(yī)務(wù)人員、護理人員進修、培訓、出國研修以及外請專家工作計劃和費用預算上報工作。5.科教部門牽頭編制全院舉辦繼續(xù)教育學術(shù)會議工作計劃和費用預算上報工作。第二階段：歸口職能部門審核匯總本部門支出預算，經(jīng)科室和相關(guān)專業(yè)委員會初步審查通過后，編制部門支出預算（一上）報表，報全面預算管理辦公室；投資項目由歸口管理科室審核匯總，經(jīng)專業(yè)管理委員會初步審查通過后，編制投資預算（一上）報表，報全面預算管理辦公室。（2）“一下”。全面預算管理辦公室對各預算科室上報的“一上”收入、支出、投資情況審查匯總，結(jié)合上年度財務(wù)決算和醫(yī)院可用資金情況，給出綜合平衡建議，經(jīng)院級領(lǐng)導、預算管理委員會充分研究后，下達部門支出預算、投資預算的控制限額。（3）“二上”。各部門按照支出預算控制限額，細化編制部門支出預算草案；歸口管理科室根據(jù)投資控制限額組織投資項目論證，經(jīng)專業(yè)管理委員會通過后，將投資預算報表及相關(guān)資料報送全面預算管理辦公室。（4）“二下”。全面預算管理辦公室在審核匯總部門預算草案的基礎(chǔ)上，編制醫(yī)院全面預算草案，按規(guī)定程序報全面預算管理委員會、院長辦公會、院黨委會審批，職工代表大會審議，主管部門審批后，正式下達年度預算。（5）其他說明。1.部門預算及投資預算編制因上級部門有工作日程要求，不能與醫(yī)院同步進行的，可以根據(jù)實際情況安排日程，單獨提報院長辦公會研究，黨委會審批，但不得晚于醫(yī)院整體日程安排。2.預算未正式下達前，原則上各部門可以列支常規(guī)支出項目、持續(xù)完成上年未能及時執(zhí)行的投資預算，特殊事項需提報院長辦公會、黨委會研究。3.年度預算正式批復后，各部門要根據(jù)預算編制年度采購計劃，及時與采購部門對接，能集中采購的要集中采購。4.財務(wù)部門要結(jié)合資金情況，對收支預算和投資預算（一上）進行初步審查、協(xié)調(diào)和平衡，經(jīng)院領(lǐng)導班子充分討論，匯總編制收支預算、投資預算（一下）指導意見。（一下）預算要確保收支平衡，對當年及以后年度現(xiàn)金流量、資產(chǎn)負債情況充分評估，防范財務(wù)風險。

四、全面預算執(zhí)行和監(jiān)督

（1）運營管理部門加強對科室收入預算效率類、結(jié)構(gòu)類指標監(jiān)控，研究預算執(zhí)行中存在的突出問題，及時提出建議或整改措施。（2）財務(wù)部門加強對支出預算和投資預算執(zhí)行監(jiān)督，通過全面預算管理系統(tǒng)建設(shè)，規(guī)范流程，動態(tài)了解預算執(zhí)行情況，結(jié)合現(xiàn)金流量變化，提出財務(wù)風險管控意見。（3）醫(yī)保部門持續(xù)對接主管部門，適時對年度醫(yī)保結(jié)算政策進行分析解讀；適時協(xié)助調(diào)整醫(yī)院有關(guān)績效考核政策；推進醫(yī)院DRGs信息系統(tǒng)建設(shè)，加強病種精細化管理，促進科室提升CMI值和費用管控。（4）運營管理部門積極推進臨床科室和職能科室綜合目標考核，將效率類、結(jié)構(gòu)類、成本控制指標執(zhí)行情況納入年度綜合目標考核。（5）財務(wù)部門加強全成本核算的精細化程度，積極與有關(guān)職能科室對接，減少分攤類成本項目，能核算到科室的成本，直接核算到科室直接成本，為醫(yī)院決策提供更精準的數(shù)據(jù)支持。將科室總結(jié)余和人均結(jié)余變動情況納入科室年度綜合目標考核。（6）持續(xù)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，壓縮變動成本。藥劑和醫(yī)療設(shè)備部門每月分析藥品和耗材帶量采購各科室執(zhí)行情況，并將執(zhí)行情況納入科室年度綜合目標考核。（7）醫(yī)療設(shè)備、采購部門、審計部門對用量大的衛(wèi)生材料和物資價格加大監(jiān)管力度，適時進行重新招采。

五、全面預算管理目標考核

（1）收入預算考核：醫(yī)療收入預算不得分解下達至各臨床、醫(yī)技科室，效率類結(jié)構(gòu)類指標可以分解下達并考核。核心指標一般包括：門診人次、出院人數(shù)、平均住院天數(shù)、床位使用率、醫(yī)師日均門急診工作負擔、醫(yī)師日均住院工作負擔、次均費用等。（2）變動成本控制類指標考核：可以考核到各醫(yī)療科室、負管理職責的職能科室。核心指標一般包括：藥占比、衛(wèi)生材料占比、消耗物資占醫(yī)療收入比例、百元醫(yī)療收入能耗支出等。（3）固定成本支出預算執(zhí)行考核：對于部門支出預算、人員經(jīng)費支出預算、專項經(jīng)費支出預算等固定成本支出，部分支出項目可以合并考核，原則上不能超預算支出，考核其預算執(zhí)行率。（4）投資預算和籌資預算考核：原則上不能超預算支出，考核其預算執(zhí)行率。個別投資項目超預算，必須向院長辦公會和黨委會匯報情況說明，并經(jīng)過審批同意。隨著我院全面預算管理工作的不斷推進，醫(yī)院中長期規(guī)劃和年度計劃有了落地實施的抓手，更加注重精細化，可行性更強；各職能科室對全面預算編制及執(zhí)行工作的認知程度和重視程度大大提升，按照預算對年度工作統(tǒng)籌規(guī)劃，部門支出預算編制水平明顯提高；醫(yī)療科室運行效率指標明確；同時加強了采購管理，業(yè)務(wù)部門和采購部門根據(jù)年度預算安排年度采購計劃，能集采必須集采。

六、加強全面預算管理的幾點建議

（一）全面預算管理需要院級領(lǐng)導真正理解、充分重視

在醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院經(jīng)濟運行受到多方面影響：藥品、耗材取消加成；醫(yī)保基金監(jiān)管更加嚴格；醫(yī)保基金趨于恒定，甚至由于各種民生優(yōu)惠政策，部分地區(qū)醫(yī)保基金已經(jīng)出現(xiàn)負增長，醫(yī)院增收難度加大；社會資本進入醫(yī)療市場，分割走利潤加大的醫(yī)療業(yè)務(wù)；人力成本和政策性成本支出逐年增加，這些對醫(yī)院運行效率和精細化管理提出了更高要求，而全面預算管理是統(tǒng)籌資源、控制風險、加強目標考核的最有效工具之一。

（二）要求相關(guān)業(yè)務(wù)科室深度參與

全面預算如果僅僅是財務(wù)部門在忙碌，就變質(zhì)變味，不可能發(fā)揮應(yīng)有的作用。要對有關(guān)業(yè)務(wù)科室進行充分培訓，讓業(yè)務(wù)科室切實理解全面預算對科室管理的統(tǒng)籌規(guī)劃作用，并深入?yún)⑴c，對科室經(jīng)濟活動全面細化掌控。

（三）要加強財務(wù)人員預算管理能力，推動業(yè)財融合

財務(wù)部門是全面預算管理的牽頭部門，因此必須切實掌握預算管理的實質(zhì)，提升自身財務(wù)管理能力，了解經(jīng)濟業(yè)務(wù)，指導業(yè)財融合，將預算流程與醫(yī)院內(nèi)控、績效考核有機結(jié)合，從財務(wù)核算到財務(wù)管理，提出合理化建議，更多參與醫(yī)院管理決策。

（四）全面預算管理要加強執(zhí)行監(jiān)管，與成本管控相結(jié)合，與科室目標考核掛鉤

全面預算管理是典型的PDCA持續(xù)改進管理。全面預算的各個階段包括預算目標的設(shè)定、預算編制、執(zhí)行與調(diào)整、決算與分析、考核與評價，都與成本管控息息相關(guān)。預算編制階段，通過合理的成本預測，將成本限制在合理的范圍內(nèi)；預算執(zhí)行階段，通過一系列的措施控制預算成本；預算分析與考核階段，通過分析預算完成情況，檢查成本管理的結(jié)果，并結(jié)合績效考核的指標對考核結(jié)果進行獎懲，提高全員參與成本管控的意識[2]。

（五）對金額較大的項目支出，要加強項目的績效目標論證和考核

為提高資源配置效率和使用效益，對于年度預算金額支出較大的項目要進行績效目標論證和考核。具體包括整體績效指標設(shè)置、績效目標管理、績效運行監(jiān)控、績效評價、評價結(jié)果應(yīng)用及公開等。例如醫(yī)療設(shè)備采購效益評價，原則上預算執(zhí)行率和績效指標權(quán)重設(shè)置為10%、90%，評價結(jié)果作為改進管理重要依據(jù)，對績效評價較差的設(shè)備，要查找原因，提出整改措施，核減下年科室設(shè)備采購預算。醫(yī)院培訓、進修費用預算要重點考核預算人次執(zhí)行率、費用是否超預算，以及培訓進修后科室開展新技術(shù)新項目情況，與外出培訓、進修人員績效掛鉤。

七、結(jié)語

總之，公立醫(yī)院全面預算管理在醫(yī)院經(jīng)濟閉環(huán)管理中起到統(tǒng)籌規(guī)劃、目標引領(lǐng)、風險防控等重要作用，作為醫(yī)院精細化管理的重要工具，發(fā)揮著越來越重要的作用，不同等級醫(yī)院對全面預算管理的要求和精細化程度不同，要結(jié)合醫(yī)院自身管理推進。

參考文獻

[1]吳玉清.業(yè)財融合在醫(yī)院中的運用研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2018（6）：81–84.

[2]劉麗萍，陶斯思.三級公立醫(yī)院的全面預算管理與全成本核算[J].財會學習，2021（25）：60–62.

作者:姜淑麗 單位:威海市婦幼保健院