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摘要分析及探究國內外手術室標本管理流程上的常見問題及其主要原因，并提出若干條措施，為手術室規范病理標本管理、優化管理流程提供參考。

關鍵詞手術室；病理標本；規范；護理管理；綜述

活檢診斷是外科疾病診斷的“黃金標準”［１］。如果組織出現自溶、結構損傷和細胞變形就無法診斷，且根據術后病理標本的特殊性與唯一性，這一步往往是無法挽回的［２－３］。手術標本管理為標本管理的預實驗階段，具體包括標本標記、收集／保存和運輸［４］。研究表明預實驗階段是病理學中錯誤風險的最大來源［５］，８７％的病理相關不良事件是由于預分析錯誤造成的［６］。如果實驗前階段處理不當，即使后期操作是標準化的，也無法制備高質量的病理切片，因此也無法做出準確的病理診斷［７］，對病人的術后治療方案、預后等造成影響，甚至危及病人生命安全。研究顯示，國外手術標本錯誤率為２．９％［８］，國內病理標本總缺陷率為１．２％［９］。如何降低病理標本事故發生率、提高工作效率與規范手術標本管理流程一直是手術室護理管理工作的重點與難點。但國內仍缺乏對病理標本預分析階段常見問題及防范管理的全面報道，不利于管理者改進及優化流程。鑒此，對國內外手術室標本管理上的現存問題進行綜述，分析其原因，并結合文獻提出若干措施，旨在為國內各醫院的手術室制訂并落實相應的病理管理對策及措施提供參考。

１術后病理標本管理現存問題

１．１標本固定不規范

有效的標本固定是保證后期標本制片質量的關鍵，按照病理科組織固定規范，新鮮標本應在離體后３０ｍｉｎ內用１０％的中性福爾馬林固定，固定劑的用量不應少于標本體積的３～５倍，并確保標本全部置于固定液中，特殊情況除外［１０－１１］。國內一項研究顯示，在４２９５例手術病理標本中，１．３３％的病理標本固定液量不充足，１．７％的固定標本容器選擇不恰當，１１．９２％的病理標本固定時間＞３０ｍｉｎ［１２］。由于各醫院醫療條件及規定有所不同，在選擇固定液上也有一定的差異。但有研究表明，４％的甲醛溶液存放一段時間后極易氧化產生甲醛，呈酸性，不適合固定標本，而使用中性福爾馬林具有固定效果好、滲透速度快、組織硬化程度低等特點［１３］。

１．２標本標識差錯

標本標簽不充分會導致病人因錯誤的診斷、錯誤的側面治療和診斷延遲而受傷［１４］。國外一項研究顯示，２９０００多個病理標本中，涉及７５個標簽錯誤（０．２５％），其中５５個（７３％）涉及病人姓名，１８個（２４％）涉及部位［１５］。另一項研究調查顯示，６４８例外科手術標本不良事件和未遂事件中有一半涉及標本標記問題［４］。劉柯君［１６］調查發現１７例（１７．８９％）的標本標簽錯誤中，病人資料信息填寫錯誤或不完善５例（５．２６％），人工標識標簽書寫不規范７例（７．３７％），標簽被污染５例（５．２６％）。另一項對１５００例手術病理標本安全管理的分析中顯示，病理標本信息不完整１８例（１．２％）［１７］。標本標識差錯成為手術室標本最常見的問題。

１．３標本存放不規范

手術病理標本存放不規范，存儲器未加蓋時會導致標本出現腐敗或風干。標本存儲于能接觸到陽光的地方，易引起固定液發生化學變化，失去固定作用［１８］。侯春曉等［１７］研究調查顯示，１５００例手術病理標本中，３２（２．１３％）例標本存儲不規范，其中病理標本存放混亂１６例，病理標本容器選擇不當１３例，標本保存液外溢３例。

１．４標本送檢延遲和丟失

手術標本的預分析階段涉及多個環節，任何一個步驟出現差錯都有可能導致標本送檢延遲甚至丟失。一項回顧性分析研究顯示，術中離體標本送檢延遲率１．６４％（９９／６０２０）［１９］。病理標本是病理診斷的基礎，病理標本丟失直接影響疾病的定性，影響下一步治療，貽誤病情［１８］。蔣江良等［２０］研究調查３２０例手術病理標本不良事件中有４例（１．２５％）標本丟失。

１．５標本交接環節不規范

標本交接環節不規范，交接雙方未嚴格核對或接收人員未發現錯誤標本，進行糾正或退回，將直接影響病理標本進入分析階段。國內一項研究調查顯示，６５９０例病人病理標本中６２７例（９．５１％）標本交接環節不規范，其中標本交接數量模糊６５例（０．９９％），交接環節差錯６９例（１．０５％），標本登記項目不完整１５４例（２．３４％），書寫錯誤１９８例（３．００％），內容記錄不完整１４１例（２．１４％）［２１］。

２分析原因

２．１標本固定不規范的原因分析

新鮮標本離體后３０ｍｉｎ內固定，但在實際工作中由于甲醛溶液會產生無色、有刺激性的氣體，刺激工作人員的眼鼻等，造成職業暴露且標本離體后手術仍在進行中，加之要向家屬展示病理標本，導致病理標本滯留，在空氣中暴露，易發生病理標本干燥、腐敗［２２－２３］。醫護人員不具備規范化的標本處理意識，隨意處理病理標本［１０］。護士憑經驗倒入溶液的量，沒有及時密封病理袋的開口，以及病理袋本身的材質，導致固定液過量或不足，影響了標本的保存，因此給病理科帶來不便［２４］。

２．２標本標識差錯的原因分析

由于個人書寫習慣，填寫標本標識時字跡潦草不清［２４］；醫護間交接溝通失敗，醫生沒有清楚地交代手術標本的部位、類型，或護士沒有明確醫生的要求；護士工作時因個人原因注意力不集中；護士自身相關知識不足、缺乏經驗；受外界環境干擾，如光線不足等［４］。在另一項研究中，發現負責標本處理的工作人員的培訓水平也會影響標本標簽的錯誤率［１５］。此外，由于手術室空氣干燥導致病理標簽缺乏黏性，以及福爾馬林的泄漏使標簽脫落，也是造成標本標簽錯誤的外部原因［２５］。

２．３標本存放不規范的原因分析

由于多個標本袋都標注的有病人信息，護士心存僥幸，標本往往沒有集中放置，或者放置得很混亂，導致標本誤認或丟失［２３］。節約成本采用回收包裝袋做標本袋，出現標本袋滲漏［２４］。選擇的病理標本容器與病理標本不符，造成標本保存液外溢。

２．４標本送檢延遲和丟失的原因分析

標本送檢延遲的可能原因為標本遺留在標本柜內。這是由于護士沒有嚴格執行交接班，導致口頭交接不清；未強化責任意識，全面落實審核流程，如成批收標本時護士沒有打開所有標本柜門進行檢查；另外，標本柜不可視，隔板小，格子多，審核開柜流程繁瑣；以及回審工作的疏忽，如病理標本記錄翻頁時，忽略了前一頁最后一行記錄的病理標本信息，將病理標本留在了標本柜中，下一班審核時才發現，導致標本送檢時間延誤［２６］；術中標本丟失：取好標本后沒有盡快放入提前備好的標本袋內，標本裹入醫用垃圾中而導致丟失［２７］。術后標本丟失包括：①留在手術室的樣本容器內；②放在實驗室外套口袋中的樣本容器；③樣本被氣動管道系統誤入原點［２８］。

２．５標本交接不規范的原因分析

標本交接時需標本送檢人員與病理科接收人員共同核對，雙方核對過程中未仔細核對申請單與標本、檢查標本的固定液量、認真仔細編寫病理號和核對是標本交接不規范的主要原因［２９］。

３對策

３．１手術室病理標本信息化流程管理

隨著科學技術與醫療水平的不斷發展，信息化管理也逐漸應用到醫療領域中。信息化病理標本管理不僅可以提高工作效率，還可以準確記錄標本送檢的各個環節，有效避免醫療差錯的發生，提升病理標本安全水平。國內有研究調查顯示，通過利用電子病理申請單、標本信息登記、二維碼標簽打印等信息化技術管理手術標本，病理標本申請單正確率由７７．１％提高至１００．０％，標簽準確率由９３．４５％提高至１００．００％，接收時間縮短７ｍｉｎ［３０］。為避免病理標本在空氣中的暴露時間過長而產生的影響以及方便向家屬展示病理標本，采用遠程信息化病理標本進行演示，實施后＞３０ｍｉｎ固定標本率由４．５％降至１．６％［３１］。國外一項研究顯示，對手術標本送檢流程優化以及信息化管理后，不良事件的發生率下降了８９％［３２］。手術病理標本實施信息化流程管理的優越性和實用性已得到臨床實踐的驗證，但也有一定的局限性，如當原始病理標本標簽發生錯誤，病人身份信息張冠李戴或標本送檢延遲、丟失等問題上該系統則缺乏自動識別、提醒與校正。優化信息技術，在原始信息化的基礎上加設系統自動彈跳提醒窗口可彌補以上缺陷，研究顯示優化后的標本管理模式可有效降低手術標本差錯率，提高標本固定及時性［３３］，使得病理標本管理更有效也更安全。此外，管理者應實施周期性質量檢測，通過記錄的客觀數據分析影響手術室標本送檢質量的原因，運用醫療失效模式與效應分析［３４］、品管圈活動［３５］、ＰＤＣＡ循環法［３６］等管理方法實施持續改進計劃，不斷完善手術標本管理流程。

３．２多學科協作

管理手術標本似乎是手術室的工作，但它需要多個部門和職能部門的協作，如病理科、手術室和后勤。為了更好、更安全的護理，手術室必須成立一個質量管理小組，與手術室護士、外科醫生、后勤人員、計算機中心、麻醉和實驗室人員合作，建立一個標準化的手術標本標記和移動流程，具體了解和確定問題以及待改進的地方，找到解決問題的辦法，并及時更新流程［３７］。研究發現，通過多學科質量改進后手術標本錯誤率從每１０００個樣本的１０個錯誤降低到２．３１個錯誤［３８］。有效降低了手術標本錯誤率，減少了對病人的潛在傷害，提高了手術標本管理的質量。而國內的手術標本質量控制多聚焦于手術室護理管理，未來期望有更多地涉及不同專業和背景的協作。

３．３提高工作人員職業素養及標本管理流程標準化

定期對整個標本送檢過程相關人員進行培訓考核并納入績效，加強工作人員對病理標本重要性的認識，掌握手術標本管理制度，及時更新標本送檢知識，嚴格執行手術標本處理流程。流程標準化是有效的外科標本管理的核心組成部分，通過實施標準政策對于降低風險是很重要的［３９］。每個醫院應基于組織環境和具體情況設計適合該環境下的標本管理流程。

３．４其他新技術和新設施

３．４．１射頻識別標本跟蹤。無法挽回的樣本丟失也是一個類似的嚴重事件，在最嚴重的情況下可能會剝奪病人進行診斷、預后或治療的機會。國外設計開發了一種射頻識別樣品跟蹤系統，可以通過連續自動跟蹤樣本來減少樣本識別和跟蹤誤差。在實施后６個月內該系統跟蹤了來自參與臨床區域的５５９５３個樣本，記錄了６起錯誤標記事件，而在實施前６個月內發生２４起樣本誤認事件（減少７５％），并且，通過射頻識別樣品跟蹤系統還及時找回了３例丟失的標本［２８］。國內也有學者提出基于無線射頻識別技術替代條形碼和二維碼，實現病理標本實時追蹤與建立自動管理系統［４０］。但該研究截至目前也只停留在理論層面，缺乏臨床試驗，考慮可能與我國病人多、標本量大、射頻識別標本裝置成本較普通標本標簽高有關。３．４．２智能加液器的應用。甲醛溶液具有強烈刺激性氣味，防腐作用徹底且固定效果好，但其在室溫下易揮發，將刺激工作人員的呼吸道黏膜、眼睛及皮膚，具有生殖毒性及致突變、致癌作用［４１］。近年來，智能加液器逐漸應用于手術室取用離體標本固定液中，可將標本袋置于操作臺，且流速均勻，便于調節固定液流量。固定液的輸出和停止可由開／關按鈕控制，可節省時間，減少空氣中甲醛分子的流動，降低灑落頻率，從而減少對工作人員呼吸道和眼睛的刺激，提高工作人員的滿意度。此外，智能加液器能夠盡可能地抽吸干凈桶中的固定液，從而節約成本［４２］。不斷探索改進標本固定方法是降低醫務人員職業危害的主要手段［４３］。

４小結

病理標本規范化管理是手術室護理管理的一項重要內容，有效的病理標本管理不僅可以為做出正確病理診斷提供有力依據，進而為病人采取相應治療措施。同時，也可以作為醫療人員嚴格遵守業務規則和規章制度，避免錯誤和醫療糾紛發生的監督系統。病理標本的管理涉及眾多環節且環環相扣，如果每一個步驟的錯誤率均為１％，則２５個步驟的錯誤風險高達２２％［５］。目前研究主要聚焦于手術室病理標本管理流程的分析前階段，期望未來可涉及標本的分析階段與分析后階段，聯合病理科工作人員構建完整的標本管理體系。

作者:齊柯雯 吳慧穎 單位:中國醫科大學護理學院