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第一章總則

第一條為建立健全多層次的社會醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔*7〕20號）和《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔*7〕68號）精神的要求，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險應遵循以下原則：

（一）全市城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險執行統一的政策，實行屬地管理，以設區的市、縣（市）為統籌地區，逐步過渡到市級統籌。

（二）堅持低水平起步；重點解決城鎮居民的大病醫療需求；堅持群眾自愿；實行定點就醫；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；權利與義務相對應；醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余。

第三條勞動保障行政部門是城鎮居民醫保工作的行政主管部門，市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民醫保的組織實施工作，并具體負責川匯區、市經濟開發區城鎮居民和市屬、區屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的醫保經辦工作。各縣（市）、泛區農場醫療保險經辦機構具體負責本統籌地區城鎮居民醫保經辦工作。*監獄城鎮居民醫保經辦工作由西華縣醫療保險經辦機構負責。

各縣（市）社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構按照本暫行辦法規定，具體承辦城鎮居民醫保的入戶調查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫療保險IC卡發放等管理服務工作。

財政部門負責城鎮居民醫保政府補助資金的安排、撥付和監管工作；衛生部門負責定點醫療機構的監督管理，建立健全衛生行業標準體系，規范醫療服務行為，為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務；公安部門協助配合開展城鎮居民調查，負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據；教育部門要加強對在校學生參加醫療保險的宣傳動員，負責組織中小學校學生參加醫療保險；民政部門負責低保人員身份認定及協助組織參保工作；殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協助組織參保工作；物價部門負責藥品、醫療服務價格的監督管理；藥品監督部門負責藥品的流通、質量和醫療器械質量的監督管理。新聞媒體要廣泛宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，努力營造有利于城鎮居民參保的良好氛圍。

第二章參保對象和條件

第四條具有*市城鎮戶籍、且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮中小學階段的學生（包括各類中小學校、幼兒園、職業高中、技工學校）、少年兒童、大中專學校在校生和其他非從業城鎮居民均可參保。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加居民醫保。勞動年齡內以多種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險。

第五條轉為本市城鎮戶籍的被征地農民，可以選擇繼續參加新型農村合作醫療，也可以選擇參加城鎮居民醫保。參加城鎮居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第三章基金籌集

第六條城鎮居民醫保以家庭（個人）繳費為主，政府適當補助。基本醫療保險費的籌集標準為：

（一）學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民籌集標準為每人每年90元，其中，個人繳納10元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元；縣財政補助20元）。

（二）18周歲及以上非學生和兒童的城鎮居民籌集標準為每人每年150元，其中：個人繳納70元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。

（三）屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童，每人每年90元，個人不繳費，財政補助90元（其中：中央財政補助45元，省級財政補助20元，縣財政補助25元）；

屬于其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個人繳納10元，財政補助140元（其中：中央財政補助70元，省級財政補助20元，縣財政補助50元）。

（四）川匯區、市經濟開發區城鎮居民和區屬學校、幼兒園在校生的地方補助資金由市、區兩級財政按1：1比例負擔。

（五）市屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的地方補助資金由市級財政全額承擔。

第七條城鎮居民在參加基本醫療保險的同時，可參加大額醫療保險。大額醫療保險用于解決超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。大額醫療保險費由個人繳納，籌資標準為：

(一)大中專生、中小學階段在校學生和其他18周歲以下城鎮居民（包括屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童），每人每年10元。

(二)18周歲以上城鎮居民（包括其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。

第四章基本醫療保險待遇

第八條參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的，由城鎮居民醫保基金和參保居民個人按比例承擔。

參保居民住院起付標準為：一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構）100元，二級定點醫療機構300元，三級定點醫療機構500元，異地轉診（省內和省外）600元。

一個自然年度內城鎮居民醫保基金最高支付限額暫定為59000元，其中基本醫療保險23000元，大額補充醫療保險36000元。

參保居民在不同級別定點醫療機構住院發生的符合醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險起付標準以上、大額補充醫療保險最高支付限額以下，城鎮居民醫?；鹬Ц侗壤秊椋阂患壎c醫療機構（含社區衛生服務機構），城鎮居民醫?；鹬Ц?0%；二級定點醫療機構，城鎮居民醫?；鹬Ц?5％；三級定點醫療機構，城鎮居民醫?；鹬Ц?0%。經批準轉診到異地定點醫療機構就醫的，居民醫?；鹬Ц?0%。

城鎮居民連續繳費每滿3年的，其基本醫療保險支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超過10%。

第九條參保居民經鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診重癥慢性病，其符合規定的門診醫療費用，城鎮居民醫?；鹬Ц?0%。

第十條參保居民建立門診個人賬戶，標準為每人每年20元，從城鎮居民醫?；鹬袆潛埽糜谥Ц堕T診醫療費用。

第十一條參保居民門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；經門診搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從居民醫保基金中支付60%。

在非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用，符合規定的，按三級定點醫療機構標準支付，但必須在3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，原則上病情穩定后或在3日內轉入定點醫療機構治療。同時，應提供原始發票、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，由醫院出具急診證明等有關材料，按異地轉診比例報銷。

急診是指危、急、重病人的緊急治療。

第十二條跨年度住院的起付標準按一次住院計算。

第十三條參加居民醫保的少年兒童及中小學生發生意外傷害的住院治療費用，無其他責任人的，列為城鎮居民醫?；鹬Ц斗秶?。

第十四條參保居民符合計劃生育政策、因生育發生的住院醫療費用，納入居民醫保基金支付范圍。

第十五條參保居民異地居住、外地轉診、門診重癥慢性病、生育醫療費用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行規定。

第十六條有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用，城鎮居民醫保基金（含大額醫療保險）不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規等造成傷害的；

（三）交通事故、意外傷害（第十三條規定情形除外）、醫療事故等治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷等進行治療的；

（五）戒毒、性傳播性疾病治療的；

（六）未使用醫保IC卡住院發生的費用；

（七）按規定不予支付的其他情形。

第十七條參保居民死亡的，其家屬須在15日內持戶口簿、死亡證明原件及復印件、醫療保險IC卡到參保登記機構辦理停保手續。

第十八條參保居民可通過商業健康保險、醫療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫療保險和大額補充醫療保險以外的醫療費用，采取多種措施保障自己的醫療需求。

第五章參保程序和繳費辦法

第十九條參保登記

（一）醫療保險經辦機構委托學校組織學生參保、繳費。

（二）其他城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構申報登記。已參加城鎮職工醫療保險的，以及通過學校統一參保的，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。

屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。

第二十條參保審核

（一）社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構應在申報登記后5個工作日內完成初審，并報醫療保險經辦機構。

（二）醫療保險經辦機構收到資料后，應當在5個工作日內完成復審。對不符合參保條件的，應當說明理由。

（三）醫療保險經辦機構根據審核結果，編制《城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》。

第二十一條醫療保險費個人部分繳納辦法

（一）經審核符合參保條件的城鎮居民，應持社區、街道辦事處、鄉（鎮）勞動保障工作機構出具的《城鎮居民醫療保險繳費通知單》，到指定銀行網點繳納一個自然年度內的醫療保險費（個人部分）。中小學生、大中專在校生的醫保費由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。

（二）參保居民在繳納醫療保險費（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內到參保登記的社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構記賬。

第二十二條參保登記、繳費時間

（一）城鎮居民應于每年7月至9月進行申報登記，9月至10月繳納下一自然年度的醫療保險費。

（二）城鎮居民參保，自繳費次年的1月1日起開始享受醫療保險待遇；未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，應補繳中斷期間的醫療保險費，3個月后方可享受醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用，城鎮居民醫?；鸩挥柚Ц?。

第六章就醫程序

第二十三條參保居民因病到定點醫療機構就醫，經診斷確需住院治療的，應持本人身份證、醫保IC卡和住院證，到醫院醫保辦（科）辦理相關手續后方可入院。

第二十四條參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人負擔部分由個人用現金支付；城鎮居民醫?；鹬Ц恫糠?，由醫療保險經辦機構對定點醫療機構結算。

第二十五條參保居民所患疾病在本統籌地區定點醫療機構不能確診或無條件治療，需要轉往外地三級以上定點醫療機構就診的，應按照逐級轉診的原則，并由本統籌地區指定的定點醫療機構相應科室副主任以上醫師提出理由和建議，如實填寫《城鎮居民醫療保險轉診轉院審批表》，經所在科室主任簽署意見后交醫院醫保辦審核蓋章，并報本統籌地區醫療保險經辦機構批準后方可轉診。出院后攜帶醫保IC卡、費用總清單、病歷復印件、原始發票、出院證明等材料，報本統籌地區醫療保險經辦機構，經辦機構應在20日內審結完畢。

第七章醫療服務管理和費用結算

第二十六條勞動保障行政部門負責統籌地區城鎮居民醫療保險定點醫療機構的審批認定和監督管理工作。

第二十七條醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，確定定點機構并與之簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十八條城鎮居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。兒童用藥按照勞動和社會保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔*7〕37號）有關規定執行。

第二十九條規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經定點醫療機構醫保辦審核（搶救可先用后審核），再報統籌地區醫療保險經辦機構復核備案后方可使用。

第三十條經醫療保險經辦機構審核，符合城鎮居民醫保規定的醫療費用，每月與定點醫療機構結算一次，實際撥付醫療費用為應撥付金額的90%，預留10%的質量保證金。質量保證金根據年度考核結果返還，醫療服務質量監督考核參照城鎮職工基本醫療保險相關辦法執行。

第三十一條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，按照現行的定點醫療機構費用結算辦法執行。

第八章基金管理與監督

第三十二條各統籌地區醫療保險經辦機構根據參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各級統籌地區社會保障基金財政專戶。

第三十三條城鎮居民醫保財政補助資金，由市、縣（市、區）政府列入財政預算。

第三十四條城鎮居民醫?；鸬你y行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）有關規定執行。基金利息收入并入城鎮居民醫?；?。

第三十五條城鎮居民醫?；鸺{入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位或個人不得擠占挪用。

第三十六條大額醫療保險費用管理參照《*市城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法》（周政〔*1〕59號）有關規定執行。

第三十七條醫療保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫保基金的監督管理，審計部門要對居民醫保基金的收支和管理情況進行審計。

第三十八條醫療保險經辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告城鎮居民醫?；鸬幕I集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。

第九章獎懲

第三十九條鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮居民醫保違規行為進行舉報。舉報獎勵辦法依照《河南省社會保險基金舉報獎勵辦法》（豫勞社基金〔*8〕1號）執行。

第四十條勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鎮居民醫?；饟p失的，由勞動保障行政部門予以追回；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，給予行政處分。

第四十一條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，由勞動保障行政部門追回所發生的費用，并暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章附則

第四十二條市勞動保障行政部門可根據基金運行情況，對城鎮居民醫?；鸹I集標準、地方財政補助標準、城鎮居民醫?；鹌鸶稑藴?、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

第四十三條為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫保待遇，提高保障能力，建立全市城鎮居民醫?；鹫{劑制度，調劑金按當年基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障部門與市財政部門另行制定。

第四十四條參保居民因重大疫情、災情及突發事件發生的醫療費用，由同級人民政府解決。

第四十五條開展城鎮居民醫保工作所需工作人員和經費由同級人民政府解決。

第四十六條本辦法由市勞動保障部門負責解釋。

第四十七條本辦法自之日起實施。