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第一章總則

第一條為建立和完善本市城鎮基本醫療保險制度，保障參加基本醫療保險人員（以下簡稱參保人員）的基本醫療需求，促進社會安定和經濟發展，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《社會保險費征繳暫行條例》、《浙江省人民政府關于推進城鎮職工基本醫療保險制度的意見》、《*市城鎮基本醫療保險辦法》，結合本市實際，制定本辦法。

第二條根據本市財政、參保單位和參保個人的承受能力，逐步建立起適應社會主義市場經濟體制，保障參保人員基本醫療需求的社會基本醫療保險制度。

第三條建立和完善基本醫療保險制度必須堅持以下原則：基本醫療保險水平應當與本市經濟和社會發展水平及各方面承受能力相適應；屬基本醫療保險參保范圍的單位和個人都必須參加基本醫療保險，并實行屬地管理；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，基本醫療保險費由參保單位和參保個人共同承擔，政府適當補貼；基本醫療保險費的籌集和支付應當體現權利與義務相結合的原則；在本辦法實施過程中，政府、參保單位和參保個人均應承擔相應的管理和經濟責任。

第四條本辦法適用于本市行政區域內的下列單位和個人：

（一）城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱參保單位）及其職工（含退休退職人員）；

（二）城鎮自由職業者、城鎮個體工商戶、按規定從事非正規組織就業的人員和與參保單位終止（解除）勞動關系的人員（以下統稱靈活就業人員）；

（三）按規定協議繳納基本醫療保險費的人員（以下簡稱協繳人員）。

第五條本市作為獨立的統籌地區，實行基本醫療保險基金的籌集、使用和管理。

第六條參加基本醫療保險的單位和個人，必須參加本市基本養老保險。

第二章組織機構和職責

第七條市勞動和社會保障行政部門主管全市基本醫療保險工作。市勞動和社會保障部門下屬的醫療保險經辦機構具體負責基本醫療保險的日常管理工作。衛生、藥品監督、財政、稅務、物價、審計、工商、人事、公安等部門應按照各自的職責配合勞動和社會保障行政部門做好本辦法的實施工作。

第八條勞動和社會保障行政部門的主要職責：

（一）負責編制基本醫療保險的發展規劃和總體方案并組織實施；

（二）貫徹基本醫療保險的有關法律法規，制定或會同有關部門制定配套政策、制度；

（三）對基本醫療保險制度執行情況進行監督檢查，并對違規行為進行依法處理；

（四）會同財政、審計等部門對基本醫療保險基金的收支、運行情況進行監督管理；

（五）會同衛生、藥品監督、財政、物價等部門對定點醫療機構、定點藥店進行資格審查，并對基本醫療保險服務和管理情況進行檢查和考核；

（六）會同有關部門協調處理基本醫療保險工作的相關事宜。

第九條醫保經辦機構的主要職責：

（一）負責基本醫療保險基金的管理和使用，審核監督參保單位和參保人員基本醫療保險參保、繳費情況；

（二）負責基本醫療保險中有關審批、審核、轉院、費用結算等方面的管理工作；

（三）負責基本醫療保險基金預決算草案的編制以及基本醫療保險基金的財務會計和內部審計工作，上報基本醫療保險的各類財務、統計報表，對基本醫療保險基金的運行情況進行分析，及時向上級部門提供基金預警報告；

（四）受勞動和社會保障行政部門的委托，會同有關部門對定點醫療機構、定點藥店的收費標準和藥品價格實施監督檢查；

（五）協助勞動和社會保障行政部門對基本醫療保險實施過程中的違規行為進行調查處理；

（六）承擔基本醫療保險的有關配套服務工作。

第十條醫保經辦機構的事業經費由財政部門根據基本醫療保險工作的實際需要，在財政預算內核撥。

第三章基本醫療保險費的籌集

第十一條基本醫療保險費由參保單位和參保個人按以下規定繳納：

（一）由參保單位建立和管理個人帳戶的企業、民辦非企業單位和參照企業參保的事業單位，以上年度本市職工月平均工資為基數提取8%，其中6%由參保單位按月繳納，用于建立基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），2%由參保單位按不同年齡檔次劃入職工個人賬戶；職工個人按以上基數繳納2%，由參保單位代扣并全部計入其個人賬戶。

（二）由醫保經辦機構統一建立和管理個人帳戶的國家機關、事業單位和社會團體以上年度本市職工月平均工資為基數按月繳納8%，其中6%用于建立統籌基金，2%按不同檔次劃入職工個人賬戶；職工個人按以上基數繳納2%，由參保單位代扣代繳，并全部計入其個人賬戶。

（三）協繳人員按市政府關于部分職工協議繳納基本養老保險費和醫療保險費的規定繳納。

（四）靈活就業人員以上年度本市職工月平均工資為基數，由個人按月繳納6%用于建立統籌基金。

（五）符合條件的退休退職人員和二等乙級及以上革命傷殘軍人個人不繳納基本醫療保險費。

（六）按規定繳納的基本醫療保險費不得退費。

第十二條市政府按當年總參保人數與上年度本市職工平均工資乘積的0.5%予以補貼。

第十三條基本醫療保險費必須按月足額繳納。不得減免，不計征稅、費。

第十四條基本醫療保險費由地方稅務部門負責征收，納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十五條參保單位提取和繳納的基本醫療保險費列支渠道按以下規定辦理：

（一）國家機關在“經常性支出—社會保障繳費—基本醫療保險費”科目中列支；

（二）事業單位在“事業支出（經營支出）—社會保障繳費—基本醫療保險費”科目中列支；

（三）企業在“應付福利費”科目中列支60%，在“管理費用—勞動保險費”科目中列支40%。

第十六條參保單位發生基本醫療保險登記事項變更或依法終止的，應自變更或終止之日起30日內向醫保經辦機構申報辦理有關手續。

第十七條參保單位依法終止時，必須按有關規定為已退休退職人員留足一定數額的醫療費，凡欠繳基本醫療保險費的，必須依法清償，并由接收單位負責管理。

第十八條基本醫療保險基金當年籌集部分，按照同期銀行活期儲蓄存款利率計息；上年結轉的基金本息，按三個月整存整取儲蓄存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的積累資金，按照不低于三年期零存整取儲蓄存款利率計息。

第四章統籌基金和個人賬戶

第十九條統籌基金由參保單位和參保個人按上年度本市職工平均工資的6%、協繳人員繳費總額的50%等組成。

第二十條統籌基金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的住院和規定病種門診中按規定應由統籌基金負擔部分的醫療費。規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及腎功能衰竭透析和列入診療項目的器官移植后抗排異治療。

第二十一條參保人員個人賬戶的建立和管理：

企業、民辦非企業單位和參照企業參保的事業單位參保人員的個人賬戶暫由參保單位建立和管理，醫保經辦機構負責業務指導，待條件成熟時，由醫保經辦機構統一建立和管理。國家機關、事業單位和社會團體參保人員及協繳人員、事業單位終止人員的個人賬戶由醫保經辦機構統一建立和管理。企業職工及靈活就業人員在退休前暫不由醫保經辦機構統一建立個人帳戶，退休后符合條件的參保人員的個人帳戶由醫保經辦機構統一建立和管理。

（一）由參保單位建立的參保人員個人賬戶由兩部分組成。一部分由在職職工按上年度本市職工月平均工資的2%向單位繳納，并全部計入其個人賬戶；另一部分由參保單位以上年度本市職工月平均工資為基數提取的2%，按參保人員分三個年齡段（35周歲以下、35周歲至45周歲、45周歲以上至退休前）以不同比例劃入。

（二）醫保經辦機構統一建立的個人賬戶由兩部分組成。一部分由在職職工按上年度本市職工月平均工資的2%繳納，并全部計入其個人賬戶；另一部分由參保單位按以上基數繳納2%，再由醫保經辦機構根據參保人員的不同年齡段按以下比例劃入個人帳戶：

（1）35周歲以下按上年度本市職工月平均工資的0.6%劃入；

（2）35周歲至45周歲按以上基數的0.9%劃入；

（3）45周歲以上至退休退職前按以上基數的1.2%劃入；

（4）退休、退職后至70周歲，按上年度本市退休人員月人均基本養老金的5.8%劃入；

（5）70周歲以上按上年度本市退休人員月人均基本養老金的6.8%劃入。

（三）協繳人員在協繳期間，其繳納的基本醫療保險費的50%劃入統籌基金，50%劃入個人賬戶。

（四）協繳人員、靈活就業人員退休后，個人帳戶按上述第二款第4、5項的規定比例劃入。

（五）個人帳戶資金按月劃入。

（六）上年度本市職工平均工資、人均基本養老金由勞動和社會保障行政部門會同有關部門審核確定。

第二十二條個人賬戶資金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的普通門診和住院、規定病種門診中應由個人負擔部分的醫療費。

第二十三條個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金或移作他用。

第五章基本醫療保險待遇

第二十四條新建參保單位的參保人員從繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員參保后必須連續繳費滿6個月后，方可享受基本醫療保險待遇。符合條件還未參保的單位，視作中斷參保。

第二十五條參保人員連續三個月不繳納基本醫療保險費的作中斷參保處理，第四個月起停止享受基本醫療保險待遇。中斷參保的單位和人員，在再次參保時，除補足中斷期間應繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療補助基金外，再連續繳費滿6個月后，方可繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十六條參保人員在未達到法定退休年齡前，應連續參加基本醫療保險，并繳納基本醫療保險費。參保人員到達法定退休年齡退休時，基本醫療保險繳費年限（含視作繳費年限）不足25年的由參保單位或參保個人一次性補繳滿25年后，可繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十七條下列情況視作基本醫療保險繳費年限：

（一）國家機關、事業單位、社會團體的參保人員：基本醫療保險實際繳費年限；2002年2月底前符合國家、省規定的連續工齡；

（二）各類企業單位人員和靈活就業人員：基本醫療保險實際繳費年限；企業職工大病保險實際繳費年限；1995年6月底前符合國家、省規定的連續工齡。

以上基本醫療保險繳費年限不重復計算，有爭議時由勞動和社會保障行政部門認定。

第二十八條參保人員可以在醫保經辦機構確定的定點醫療機構，包括納入定點的社區衛生服務中心（站）自主選擇就醫，也可到定點藥店購藥（購處方藥須憑定點醫療機構開具的處方）。

第二十九條參保人員在定點醫療機構中發生的住院醫療費按下列規定辦理：

（一）統籌基金的起付標準（以下簡稱起付標準）：本市市級醫療機構為1200元，市級以下醫療機構為900元。起付標準以下的醫療費由個人負擔。

年度內每一參保人員發生的醫療費最高支付限額為6萬元，最高支付限額以上的醫療費通過重大疾病醫療補助基金解決。起付標準以上至最高支付限額以下部分的醫療費，由統籌基金按規定的比例支付。

（二）年度內每次住院設起付標準（第三次及以上不設），最高支付限額按年度（以出院日期為準）累計計算。

（三）起付標準以上、最高支付限額以下部分醫療費由統籌基金與個人分別負擔。其中個人負擔的比例分別為：起付標準以上至2萬元，在市級醫療機構發生的醫療費用，在職職工和協繳、靈活就業人員負擔20%，退休退職人員負擔15%，在市級以下醫療機構發生的醫療費用，在職職工和協繳、靈活就業人員負擔15%；退休退職人員負擔10%；2萬元以上至4萬元，在職職工和協繳、靈活就業人員負擔15%，退休退職人員負擔10%；4萬元以上至6萬元，在職職工和協繳、靈活就業人員負擔10%；退休退職人員負擔5%；建國前參加革命工作的老工人其個人負擔部份由市財政解決。

第三十條列入統籌基金支付的規定病種門診醫療費，年度內累計數額在起付標準以上的，按本辦法第二十九條有關規定辦理。年度內最高支付限額包括規定病種門診和住院醫療費。

第三十一條在職職工、退休退職人員普通門診和住院醫療費按規定由個人自負部分，先從個人賬戶中支付，個人賬戶不足支付時，由個人負擔。個人負擔確有困難的，可向單位申請補助。符合救助條件的可申請救助。

第三十二條參保人員因病情需要，經批準轉*定點醫療機構就醫發生的醫療費，屬基本醫療保險范圍內的，先由個人自理5%；轉北京、上海等地先由個人自理10%；異地安置等人員按就診醫院等級自理相應比例，再按第二十九條規定辦理。

第三十三條參保人員因病情需要進行高、精、尖醫療儀器檢查和特殊治療，以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的，先由個人自理規定比例的醫療費后，再按本辦法第二十九條至三十二條的有關規定辦理。

第三十四條參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入基本醫療保險支付范圍：

（一）在規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準范圍以外的醫療費；

（二）未經批準在非定點醫療機構和非定點藥店就醫、購藥的費用；

（三）因打架斗毆、自傷、自殺、吸毒、酗酒、違法犯罪等發生的醫療費；

（四）出國、出境期間發生的醫療費；

（五）交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及其他賠付責任應支付的醫療費；

（六）納入工傷、女工生育保險參保范圍的工傷和工傷舊傷復發以及女職工生育的醫療費。

第三十五條參保人員因患重大傳染病、群體性不明原因疾病以及其他嚴重影響公眾健康的突發性公共衛生事件或受不可抗拒的大規模自然災害引起的非正常性醫療費，由市財政解決。

第六章重大疾病醫療補助

第三十六條為解決參保單位、參保人員統籌基金支付限額以上的醫療費，建立重大疾病醫療補助基金。基金來源：

（一）從政府補助經費中提取一部分；

（二）參保人員（包括退休退職人員、殘廢軍人）適當繳納一部分，暫定年人均36元。

重大疾病醫療補助基金由醫保經辦機構統一管理，專款專用。

第三十七條年度內參保人員發生的統籌基金支付限額6萬元以上至15萬元以下符合規定的醫療費，個人負擔的比例為：本市市級醫療機構發生醫療費的12%，市級以下醫療機構發生醫療費的8%；15萬元以上的醫療費個人負擔的比例為:本市市級醫療機構發生醫療費的20%，市級以下醫療機構發生醫療費的15%。其余部分醫療費從重大疾病醫療補助基金中支付。

第七章單位職工補充醫療保險

第三十八條為了基本保持職工現有的醫療保障水平，允許參保單位在參加基本醫療保險、重大疾病醫療補助的基礎上，建立職工補充醫療保險。

（一）補充醫療保險的原則是補助水平要與本單位的經濟負擔能力相適應，各單位補充醫療保險辦法要經職工代表大會討論通過，并報上級工會組織備案；

（二）補充醫療保險的享受范圍為本單位在職職工和退休、退職人員；

（三）補充醫療保險經費在應付福利費中列支，福利費不足支付時，其低于職工工資總額的4%部分，可列入成本；

（四）補充醫療保險費用于因患重大疾病或長期患病個人自負醫療費負擔過重，造成生活困難的人員補助。并對退休退職人員適當照顧。

第三十九條國家公務員和參照、依照公務員系列管理的參保人員在參加基本醫療保險、重大疾病醫療補助的基礎上，享受國家公務員醫療補助政策（具體辦法另行制定）。

第四十條*市級以上勞動模范和1955年至1965年期間由*市級以上人民政府表彰命名的先進生產(工作)者,符合基本醫療保險開支范圍應由個人負擔部份的醫療費,先從其個人賬戶中支付，個人賬戶不足支付時，由參保單位按原列支渠道解決，參保單位解決確有困難的，從勞模醫療補助資金中解決（具體辦法另行制定）。

第四十一條二等乙級及以上革命傷殘軍人符合基本醫療保險范圍的醫療費，先從其個人賬戶中支付，個人賬戶不足支付時，按原列支渠道解決。原渠道支付困難的，由市財政解決。

第四十二條離休干部、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費按原經費渠道解決，支付確有困難的，由市財政解決（具體辦法另行制定）。

第四十三條本辦法施行前的醫療費按原辦法結算。

第八章基本醫療保險服務與管理

第四十四條經衛生行政部門批準并取得醫療機構執業許可證的醫療機構、經藥品監督管理部門批準并取得藥品經營企業許可證和營業執照的零售藥店，均可向勞動和社會保障行政部門申請定點醫療機構和定點藥店資格，經市勞動和社會保障行政部門會同有關部門審定，確定定點醫療機構和定點藥店，并向社會公布。

第四十五條醫保經辦機構應與取得定點資格的醫療機構和藥店簽訂基本醫療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第四十六條建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；醫療機構和藥店應加強內部管理，嚴格按照國家有關法律法規和行政主管部門規定的醫療診治技術規范及藥品質量管理規范提供服務，保證醫療和藥品質量。

第四十七條定點醫療機構和定點藥店必須嚴格執行物價部門規定的收費標準和藥品價格，超過基本醫療保險規定標準及范圍的，統籌基金不予支付。違反基本醫療保險服務項目收費標準和規定藥品價格的，按《中華人民共和國價格法》等有關規定處理。

第四十八條基本醫療保險證（卡），由醫保經辦機構統一制發。參保人員憑基本醫療保險證（卡）就醫、購藥，定點醫療機構和定點藥店應予以核驗。

第四十九條參保人員住院時，定點醫療機構可按規定適當收取預收款。

第五十條醫療費用的結算按下列規定辦理：

（一）統籌基金支付的住院醫療費和參保人員用個人帳戶在定點醫療機構和定點藥店發生的醫療費由醫保經辦機構與定點醫療機構和定點藥店按月結算。

（二）規定病種門診醫療費和轉外就醫發生的醫藥費由參保人員和參保單位墊付后，定期向醫保經辦機構結算。

第五十一條醫保經辦機構應經常對定點醫療機構、定點藥店進行監督檢查，逐步規范其基本醫療保險服務行為，及時發現和解決問題，并將檢查情況向社會公布。

第五十二條勞動和社會保障行政部門應當組織建立由人大代表、政協委員、政府有關部門代表、參保單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險社會監督組織，配合政府有關部門加強基本醫療保險基金征繳、管理、支付的監督和基本醫療保險政策執行情況的檢查。

第五十三條藥品監督管理部門應根據國家和上級有關規定，組織對定點藥店購藥藥事事故進行處理。

第九章法律責任

第五十四條參保單位未按規定繳納或代扣代繳基本醫療保險費的，由稅務機關責令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，滯納金并入基本醫療保險基金。并由勞動和社會保障行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款，情節嚴重的，可處以5000元以上10000以下的罰款。參保單位逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，由稅務機關申請人民法院依法強制執行。

第五十五條參保單位有虛報、重報醫療費等違反基本醫療保險有關規定的行為的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金，并由勞動和社會保障行政部門責令其限期改正和通報批評；情節嚴重的，對參保單位處以5000元以上20000元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以500元以上2000元以下罰款。

第五十六條參保人員及其他人員有將基本醫療保險證（卡）轉借他人使用、冒名就診、弄虛作假或重復就診等違反基本醫療保險有關規定的行為的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金，并由勞動和社會保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；根據情節輕重，對參保人員可同時暫停其6個月以上2年以下的基本醫療保險待遇。

第五十七條定點醫療機構及其工作人員有不校驗基本醫療保險證（卡）、不記載病歷、違反基本醫療保險診療項目和收費等規定、以醫謀私，損害參保人員權益，增加基本醫療保險基金開支等違反基本醫療保險有關規定的行為的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金，按違規費用占醫保經辦機構當月審核醫療費的比例，在定點醫療機構當月申請撥付的醫療費總額中扣除；由勞動和社會保障行政部門責令其整改，并對直接責任人員處以500元以上2000元以下的罰款，并可暫停其6個月以上2年以下為參保人員服務的資格；情節特別嚴重或拒不整改及整改無效的，由勞動和社會保障行政部門會同有關部門取消其定點醫療機構資格。

第五十八條定點藥店及其工作人員有不校驗基本醫療保險證（卡）、不按處方規定配（購）藥品或超劑量配（購）藥品等違反基本醫療保險有關規定的行為的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的醫療保險基金，按違規費用占醫保經辦機構當月審核醫療費的比例，在定點藥店當月申請撥付的醫療費總額中扣除；由勞動和社會保障行政部門責令其整改，并對直接責任人員處以500元以上2000元以下的罰款，并可暫停其6個月以上2年以下為參保人員服務的資格；情節特別嚴重或拒不整改及整改無效的，由勞動和社會保障行政部門會同有關部門取消其定點藥店資格。

第五十九條醫保經辦機構及其工作人員有利用職務和工作之便謀取私利、受賄索賄、工作嚴重失職或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失等違反基本醫療保險有關規定的行為的，由勞動和社會保障行政部門責令其限期改正，挽回經濟損失，情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以500元以上2000元以下的罰款，同時給予行政處分。

第六十條勞動和社會保障、衛生、藥品監督、財政、稅務、工商、物價、審計、人事、公安等部門工作人員在執行本辦法時濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由所在單位依法給予行政處分。

第六十一條違反本辦法規定，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第六十二條當事人對行政機關依照本辦法作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。