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第一章總則

第一條為提高我區農民健康保障水平，減輕醫療負擔，解決因病致貧問題，根據國家有關政策，結合區實際，建立新型農村合作醫療制度，特制定本暫行規定。

第二條本規定所稱的新型農村合作醫療制度是由政府組織引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

新型農村合作醫療制度實行區辦區統籌。堅持“政府組織引導，尊重群眾意愿；多方籌措資金，保證收支平衡；實行區級統籌，突出大病重病；報銷及時兌現，社會公開監督”的原則組織實施。

第三條凡具有本區農業戶口的農村居民，均可以以本戶家庭全體成員為單位參加農村合作醫療。與子女分居生活的老人參加合作醫療，沒有登記在同一常住戶口簿，其子女應有一戶一起參加，并建立同一本合作醫療證。

第四條參加合作醫療的農民（以下統稱參合農民），享有按規定要求的服務和醫藥費補償以及對合作醫療進行監督的權利，有按期繳納合作醫療資金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。

第五條區政府設立新型農村合作醫療保障救助基金，用于

五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口大額醫藥費的減免，同時用于防范和調節農村合作醫療資金運作風險。新型農村合作醫療保障救助基金接受社會捐助。

第二章管理機構及職責

第六條區政府成立新型農村合作醫療工作協調小組，由政府主管領導和區政府辦、衛生、財政、農業、民政、審計、發展和改革、勞動、編辦、殘聯等部門負責人組成。其職責是：制定和修改農村合作醫療暫行規定；審定農村合作醫療相關配套文件；負責暫行規定和相關配套文件的組織實施及檢查督促；資金的籌集、管理；資金的預算、決算的審定；組織經驗交流、工作研討、考核獎懲等。

第七條區衛生局設立區農村合作醫療辦公室，作為全區農村合作醫療管理和經辦機構，其職責是：負責全區農村合作醫療日常事務工作。

第八條各鎮（街道）相應成立新型農村合作醫療工作協調小組及辦公室，辦公室實行定點掛牌（加掛“新型農村合作醫療辦公室”的牌子）辦公，設置經辦人員2—3人，其中審核1人，統計1人，電腦員1人。其職責是：負責籌集合作醫療資金；負責合作醫療保障金使用和管理；負責參合農民住院醫療費用審核報銷和管理；負責村（居）合作醫療管理小組的指導和監督；資料信息統計上報；完成上級合作醫療主管部門交辦的其他工作。

第九條各村委會成立新型農村合作醫療管理小組，配備報賬員1—2人。其職責是：做好參合農民宣傳發動、登記、收費和統計工作；協助參合農民辦理醫藥費用報銷手續；收集并公開有關信息。

第十條各級合作醫療經辦機構的人員工資、工作經費由同級政府安排，不得在合作醫療專項資金中提取。按照國務院、省、市有關會議文件要求，各地應按不低于參合人數人均1元的標準確定工作經費標準，列入年度財政預算。

第三章基金的籌集

第十一條新型農村合作醫療制度實行政府撥款扶持、個人繳納、集體扶持的籌資機制。

第十二條合作醫療實行一次性籌資，每年第四季度為農民參加下年度合作醫療的宣傳發動、交費期；合作醫療的實施時間從每年1月1日起至12月31日止。沒有按時交納合作醫療保障金的農民，只能在下一年度參加。

第十三條新型農村合作醫療保障金由各級財政扶持資金和參合農民繳納的資金構成。2009年度每人年按110元的標準籌集，各級財政對參合農民的補助標準提高到每人每年90元，其中：中央財政4元，省財政61元，市財政13元，區財政12元。本區參合農民須以本戶家庭全體成員為單位參加合作醫療，每人每年繳納20元。

集體經濟組織可量力扶持農民參加合作醫療。

第四章基金管理

第十四條合作醫療保障基金由區財政局和衛生局進行監督管理，并由區合作醫療辦具體負責基金的日常業務管理和會計核算工作。

第十五條區財政局在社會保障基金財政專戶中設立新型農村合作醫療基金專賬（以下簡稱財政專戶），專戶管理和核算基金。基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用。任何地方、部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算，不得用于經辦機構人員和工作經費。

第十六條基金的收繳劃撥：

（一）參合農民個人繳費部分由鎮（街道）合作醫療辦代收后應在12月10日前全部轉入區合作醫療基金收入戶，然后由區合作醫療辦繳交區財政專戶；

（二）區財政補助資金由區財政局根據參加新型農村合作醫療的實際人數，按標準在本年度7月底前統一劃撥到區財政專戶；

（三）省、市財政補助專項資金，經省、市財政、衛生部門對全區參合的實際人數和區財政補助資金的到位情況進行核定后，劃撥到區財政專戶；

（四）社會團體、企業及個人捐資資助農村合作醫療的款項，

由所在地政府受捐統一上繳區財政專戶。

第十七條經辦機構在收取農民個人繳費，收到集體經濟組織扶持資金后，應向對方開具由省級財政部門統一印制的基金繳款專用收據。

第十八條合作醫療基金由區合作醫療辦按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則進行運作并編制年度預算。區合作醫療辦年終應及時編制合作醫療基金年度決算，報區財政局審核。

第十九條我區從統籌基金中提取風險基金，規模保持在當年統籌基金總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。

第五章基金補償

第二十條合作醫療基金以保大病住院為主，同時兼顧受益面，適當補償門診醫藥費用。基金的使用按照“以收定支、量入為出、逐步調整、保障適度”的原則，規定補償范圍、補償比例、封頂線。當年統籌基金結余原則不超過15%（其中含風險基金10%），累計結余不超過當年度籌資的25%。

第二十一條農民參加農村合作醫療，應進行注冊登記，以戶為單位辦理《區合作醫療證》，辦證費用由鎮（街道）負責。參合農民可以持證在全區范圍內自由選擇質優、價廉、方便、安全的定點醫療機構住院治療，門診治療限于在戶口所在鎮（街

道）衛生院及其所屬衛生站和定點村級衛生站。

第二十二條參合農民在本區各鎮（街道）、區級和區外定點醫院（以廣東省新農合管理網站上公布的為主，未在省新農合管理網站上公布的，須經區新農合工作協調小組確認）住院費用補償比例分別為70%、60%、40%，實際住院總補償水平不低于40%。鄉鎮衛生院、區級醫院、區外定點醫院住院起付線分別為100元、300元、600元。住院補償封頂線為每人每年累計最高限額5萬元。

第二十三條普通門診補償統一實行門診統籌制度，不再實行家庭賬戶制度。實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫療費用不合理增長，保證基金使用安全。按照當年基金統籌資金總額的20%預算門診統籌資金，門診統籌資金與大病統籌資金合為一個會計科目。每次門診補償比例應達到門診費用的30%以上，單次補償限額為5元（村衛生站或衛生院屬下衛生站）至8元（鎮、街道衛生院），個人年補償封頂線達到20元，封頂線可以由家庭統一使用。補償范圍限于新農合用藥目錄和診療范圍之內，村醫按村醫用藥規定執行，并規定最大處方限額。區衛生行政部門必須與村衛生站和鄉鎮衛生院簽訂協議，實行協議管理。

第二十四條部分大額門診費用的慢性病可以報銷部分費用，包括：1、惡性腫瘤；2、糖尿病；3、心臟病（Ⅱ級及以上心功能不全）；4、慢性腎功能衰竭；5、腎臟、肝臟、骨髓移植術后；6、腦血管意外后遺癥；7、系統性紅斑狼瘡；8、精神分

裂癥；9、再生障礙性貧血、球蛋白生成障礙（地中海貧血或者海洋性貧血）；10骨髓增生異常綜合癥；11、肝硬化（失代償期）；12、帕金森病；13、慢性阻塞性肺疾病；14、尿崩癥；15、血友病。

辦理慢性病補償時應提供的資料包括慢性病患者本人身份證、戶口簿和有效的合作醫療證（由監護人代為辦理補償的，須同時提供監護人的身份證或其他有效證件）、門診處方和病歷復印件、疾病診斷證明、合規有效的醫療收費發票。經確認后，費用累計計算，半年結報一次，報銷起付線為800元，起付線以上部分門診費用報銷30%，累計全年最高補償限額為4000元，若慢性病患者既門診又住院，兩項累計年最高補助總額為本規定的封頂線。補償資金從住院統籌基金中支出。

第二十五條符合計劃生育政策的住院分娩實行定額補償。參合農民住院分娩后，將準生證（或村居證明）、住院費用發票、出院小結、合作醫療證、身份證或戶口簿復印件等交鎮（街道）合作醫療辦，屬區內正常住院分娩每例補助400元，屬區外正常住院分娩每例補助200元，非正常住院分娩按住院比例補償。

第二十六條白內障手術定額每例補助800元。

第二十七條參合人員辦理合作醫療住院補償的辦法如下：

（一）在本區內指定的實行即時補償定點醫院住院的，辦理入院手續要提交合作醫療證，身份證或戶口簿等，填寫《區新型農村合作醫療即時補償審批表》。在辦理出院繳費時，直接由定點醫療機構按補償標準辦理補償，患者只需交付自付費用部

分。

（二）在本區內非即時補償定點醫院的、要在入院后48小時內村委會報告，村居委須于24小時內向鎮（街道）合作醫療報告，才可以申請合作醫療補助。當事人在辦理出院手續后2個月內，憑合作醫療證、疾病證明書、住院病歷（或門診病歷中要有出院小結）、合規有效的醫療收費票據、費用清單、戶口簿和身份證，到村委會提出報銷申請，并填寫《*市區農村合作醫療報銷呈批表》交村委會。村合作醫療管理小組提出審核意見后，轉交鎮（街道）合作醫療辦公室。鎮（街道）合作醫療辦公室根據本規定提出意見，經鎮（街道）合作醫療領導小組組長核準后，開具取款憑證，做到一人一票，由當事人或村報賬員代當事人，在取款憑證的有效期限內到所在地農村信用合作聯社支取。經辦機構在15個工作日內按比例審批結付。

（三）在區外定點醫院住院的，按汕合醫組〔2008〕5號）規定執行。

第二十八條患重大疾病、住院費用超過3萬元的貧困農民，在合作醫療補助后仍有較大支付困難的，可以申請救助資金。救助資金由個人提出申請，村民代表會議評議，鎮（街道）人民政府審核，區衛生行政部門根據本區具體規定審批。

第二十九條既參加新農合又參加了商業醫療保險的農民住院可憑住院醫藥費用發票和醫療費用清單等復印件及保險公司結報單據等材料按規定辦理補償。補償待遇與未參加商業醫療保險的參合農民同等對待。但第二次補償時，僅對第一次補償后

的余額進行審核和結算。

第三十條參合農民在日常生活和勞動中發生的意外傷害，若無他方責任，納入相關補償（不含不予支付的項目）。對于能夠提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害住院醫藥費用原則上比照各級住院補償規定執行；對于不能提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害，住院治療的醫藥費用，比照各級住院補償規定測算的擬補償額的70%執行；對于他方有責任無法履行賠償責任的特大意外傷害（本不該由新農合承擔補償責任，但出于人道考慮，酌情給予補償），對其住院費用超過5000元以上的部分，比照各級住院補償規定測算的擬補償額的50%執行。意外傷害補償應在一定范圍內公示1個月，無異議、無舉報或調查確認后，方可兌付補償金。

第三十一條農村合作醫療用藥的藥品目錄參照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2004年版）。農村合作醫療不予報銷和部分可報銷的診療范圍，參照《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》。

第三十二條合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費：

（一）就（轉）診交通差旅費、擔架費；

（二）電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保健箱費、電爐費、煤火費、電冰箱及損壞公物賠償費；

（三）陪護費、護工費、洗費、門診煎藥費；

（四）膳食（含營養餐、藥膳）費。

第三十三條不予報銷的藥品（保健品）：

（一）各類健字號、食字號類滋補保健品；

（二）各種藥酒和各類滋補膏、片、露、糖漿、口服液、丸、膠囊；

（三）各類人參、各種可藥用的動物臟器（雞內金除外）和阿膠、蜂蜜等單味獨方不能報銷（搶救必須用藥除外）；

（四）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救除外）；

（五）各類疫苗類生物制品；

（六）自購藥品。

第三十四條合作醫療基金不予支付費用的診療項目：

（一）服務項目類：院外會診、病歷工本、檢查治療加急、點名手術、（會診、護理）附加、優質優價（家庭醫療保健、特殊病房）、自請護士等服務項目；

（二）非疾病治療項目類：美容、健美以及非功能性整容、矯形手術項目，減肥、增高、增胖、健康體檢項目，旅游體檢、出入境體檢項目，預防性、保健性診療項目，醫療咨詢、醫療鑒定等項目；

（三）診療設備及醫用材料類：假肢、眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具的費用，自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用；

（四）治療項目類：近視眼矯正術項目，氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目；

（五）其他：性功能障礙，各項科研的藥物和儀器的臨床驗

證項目，住院期間加收的其他各類別保險費，戒毒治療的費用。

第三十五條有下列情況之一者，發生的醫藥費用不屬合作醫療基金支付的范圍：

（一）因違法犯罪、酗酒、故意自傷、服毒、自殘、自殺等所致的醫藥費用；

（二）經鑒定屬醫療事故或已經發生醫療糾紛尚未經過鑒定的；

（三）特大自然災害所致的疾病，合作醫療基金無力承擔的；

（四）與疾病無關的檢查費、治療費和處方藥品及診斷不符的藥品費用。

第六章醫療服務管理

第三十六條我區指定區、鎮（街道）兩級醫療機構為全區農村合作醫療定點醫院，實行動態管理和準入制度。

第三十七條定點醫療機構要嚴格按照規定的醫療技術規范診療，因病施治、合理用藥、合理檢查。臨床上首選藥品應為國產藥品，不隨意使用進口藥品、高價藥品，不開大處方、人情方及濫用藥、“搭車”藥。不濫開大型檢查項目和重復檢查項目，不隨意放寬入院標準，正確引導農民合理就醫。同時，規范藥品進貨渠道，實行藥品網上競價招標或集中配送機制。并增強服務功能，提高服務質量，為參合農民提供良好的醫療服務。

第三十八條定點醫療機構必須根據醫院實際自行制定措施，為參合農民就醫提供優惠，尤其要根據本院實際，給予掛號

費、床位費、檢驗費等項目的優惠，以充分體現參加合作醫療的優越性。

第三十九條實行即時補償的定點醫療機構要在參合人員合作醫療證上填寫辦理住院或門診補償報銷情況，單獨建立合作醫療資金收付賬目，有條件的要實行計算機聯網管理。要做到日清月結，一月一上報，一月一結賬。每月的前五個工作日為定點醫療機構報送上個月結算材料時間，經經辦機構審核后，每月向定點醫療機構核撥一次結算費用。

笫七章合作醫療監督

第四十條區成立由政府辦、紀委、監察、財政、審計、民政組成的合作醫療監督小組，對合作醫療資金管理、報銷制度的執行情況進行定期的檢查監督。

第四十一條區合作醫療辦要定期向區農村合作醫療工作協調小組匯報合作醫療基金的收支、運作、管理及服務等情況。

第四十二條實行新型農村合作醫療保障金和救助金審計制度。審計部門定期或不定期對新型農村合作醫療保障金和救助金收支和管理情況進行審計。

第四十三條合作醫療基金營運情況實行公示制。每月各級經辦機構應將合作醫療資金運作情況以簡報或網站等形式向社會公布，確保新型農村合作醫療制度公開、公平、公正。

第四十四條各村（居）委會要把參合農民住院就醫作為村

務公開的重要內容之一，至少每季度張榜公布一次，接受村民的監督。

第四十五條定點醫療機構要對合作醫療基本用藥和基本醫療服務項目價格進行公示。

第四十六條區合作醫療辦公室建立舉報投訴制度。對舉報投訴，做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在半個月內將調查處理情況通知舉報或投訴情況的本人，并向區農村合作醫療工作協調小組報告。

第八章獎懲機制

第四十七條區政府對新型農村合作醫療工作實行目標責任管理，納入年度工作考核內容，對新型農村合作醫療工作成績顯著的鎮（街道）、定點醫療機構和合作醫療管理人員進行表彰和獎勵。

第四十八條合作醫療管理機構的人員有下列行為之一者，由有關部門依法查處，構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

（一）工作嚴重失職或違反財政紀律造成合作醫療基金損失的；

（二）貪污、截留及挪用合作醫療基金或索賄受賄、徇私舞弊的；

（三）擅自批準不屬合作醫療報銷項目的；

（四）擅自更改參加合作醫療人員待遇的；

（五）其它違反合作醫療規定的。

第四十九條定點醫療機構及其人員有下列行為之一者，由區衛生局責令限期整改，拒不整改或整改無明顯效果的，將給予通報批評，直至取消定點醫療機構資格。屬于醫務人員個人行為的，由區衛生局依法查處。

（一）將未參加合作醫療人員的醫療費列為合作醫療基金支付的；

（二）違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的；

（三）利用職權開搭車藥、回扣藥及串換藥品的；

（四）故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；

（五）不執行醫療規范和常規，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；

（六）虛掛住院病人，做假病歷，與患者串通空記賬套取合作醫療基金的；

（七）其它違反合作醫療管理規定的。

第五十條參合農民有下列行為之一者，區合作醫療辦應責令其退回已發生的費用并可暫停其享受合作醫療醫藥費補償6個月。

（一）將本人《合作醫療證》等證件借給他人使用的；

（二）私自涂改醫藥費收據、病歷資料、處方等虛報冒領的；

（三）因本人不遵守合作醫療制度規定等原因，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；

（四）對已辦理報銷補償，在取款憑證有效期內未到所在地農村信用社取款，經再次通知或以其它理由拒不支取的；

（五）其它違反合作醫療管理規定的。