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第一章總則

第一條為建立和完善農村醫療保障體系，保障農民獲得基本醫療保健服務，防止農民因病致貧和因病返貧，促進農村經濟發展，根據《*市*區建立新型農村合作醫療制度的實施意見》（金區政〔2003〕80號）精神，在總結完善前五輪試點工作經驗的基礎上，制定本實施辦法。

第二條新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。堅持“政府組織，群眾參與，多方籌資，以收定支，保障適度”的原則。

第三條在本區范圍內，凡參與新型農村合作醫療以及從事此項工作的部門、單位或個人，都應當遵守本辦法。

第二章組織機構和職責

第四條*區農村合作醫療管理委員會（以下簡稱合作醫療管委會）由區政府主要領導任主任，區分管領導任副主任，成員由區委辦、區府辦、宣傳部、衛生局、財政局、人勞局、農林局、民政局、審計局、殘聯等單位組成。合作醫療管委會在區衛生局設立新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱合作醫療辦），負責日常業務管理。各鎮鄉（街道）設立新型農村合作醫療管理辦公室，指定1—2名專職人員負責，人員從各鎮鄉（街道）現有編制中調劑解決。各行政村設立聯絡員，負責處理日常工作。

第五條區合作醫療管委會主要職責：

（一）編制我區新型農村合作醫療工作的發展規劃和總體方案，制訂本辦法。

（二）負責新型農村合作醫療制度的宣傳發動、組織實施和監督檢查。

（三）確定年度籌資標準、支付標準及收繳管理辦法。

（四）討論決定工作中的重大事項，完成上級部門交辦的其他工作。

（五）受區政府委托，定期向區人大常委會匯報工作。

第六條區合作醫療辦主要職責：

（一）負責處理日常工作和檔案管理，制作具體業務操作流程。

（二）負責合作醫療基金管理與合作醫療證件的制作、發放和年檢等工作。

（三）負責確定農村合作醫療定點醫療機構，協同有關部門對定點醫療機構服務質量、收費等情況進行監督檢查。

（四）負責合作醫療審批、審核、報銷等工作。

（五）負責合作醫療基金預決算草案的編制以及基金的財務會計和內部審計工作；做好統計、財務等報表的上報工作，對合作醫療基金的運行情況進行分析，及時向上級有關部門提供基金預警報告，并基本保證收支平衡。

（六）定期向社會公布合作醫療基金運行情況，主動接受財政、審計部門監督。

（七）定期向區合作醫療管委會及上一級合作醫療辦報告工作，并負責對各鎮鄉（街道）合作醫療辦工作指導與督查。

（八）負責調查處理與新型農村合作醫療制度相關的舉報和投訴事件，確保參保者合法權益不受侵害。

第七條各鎮鄉（街道）合作醫療辦主要職責：

（一）負責處理日常工作和《花名冊》、檔案管理。

（二）負責《合作醫療卡》的發放、年檢工作。

（三）負責醫藥費用審核、報銷、發放工作。

（四）負責定期向社會公布合作醫療基金運行情況，協同有關部門對定點醫療機構服務質量、收費等情況進行監督檢查。

（五）完成上級部門交辦的其他工作。

第三章參加對象及其權利和義務

第八條參加對象：

除已參加城鎮職工醫療保險及城鎮居民醫療保險外，其余戶口在本區的農民均可以戶為單位參加區新型農村合作醫療（父母與子女分立的，父母可與其中任何一個子女設定為一戶）。戶口掛靠、戶口暫寄等在我區農村的且未參加城鎮職工醫療保險及城鎮居民醫療保險者，以其戶口所在戶為單位參加。非本區戶籍的外來務工人員在試點企業（單位）自愿和達到規定參保率的前提下，也可參加。

第九條參保者的義務和權利：

（一）按期足額繳納合作醫療費用。

（二）自覺遵守本辦法及各項規章制度。

（三）在指定醫療單位就診和逐級轉診。

（四）按照本辦法的規定享受醫藥費用補償。

（五）每兩年進行一次（兒童、學生為每年一次）免費健康體檢。

第四章基金籌集與管理

第十條籌集標準與來源：

（一）2009年度基金籌資標準為每人每年150元，其中政府財政補助每人110元，個人繳納40元。非本區戶籍人員參加本區合作醫療不享受政府補助。

（二）農村五保戶、特困戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其合作醫療個人出資部分全免，由鎮鄉（街道）和區財政各負擔50%。

第十一條籌集辦法：

（一）基金籌集以整戶參保為原則，一次性繳清。2009年參保者個人繳納部分由戶口和企業（單位）所在地鎮鄉（街道）與村委會負責籌集。并出具財政監制的統一專用票據。

（二）個人繳納基金，由各鎮鄉（街道）籌集后于20*年12月25日前統一上繳到區農村合作醫療基金專戶，方可享受本辦法的各項補助。在規定收繳入庫日以后不辦理資金退補手續。

（三）有條件的鎮鄉（街道）村集體經濟組織要對本地新型農村合作醫療參保農民給予資金扶持，但農民個人繳費標準不應低于20元。鼓勵社會團體和個人捐贈資金支持新型農村合作醫療基金。

第十二條新型農村合作醫療基金管理實行“區級統籌、統一管理、集中核算”的原則，基金使用遵循“以收定支、統籌使用、收支平衡”的原則。

第十三條合作醫療基金由區合作醫療辦管理，在全區范圍內統籌使用，嚴禁任何單位和個人借支挪用。區合作醫療辦接受區合作醫療管委會和財政、審計部門監督。每年收支帳目定期向社會公布，基金結余轉入下一年度使用。基金結余或虧損數額較大時，由合作醫療管委會報區政府批準，調整基金籌集標準或報銷比例。

第十四條新型農村合作醫療基金籌集工作列入年度考核內容。以鎮鄉（街道）為單位參保率必須達到95%以上（其中農民自愿參保率要在90%以上），不足部分合作醫療基金由各鎮鄉（街道）從自有財力中補足，并及時劃撥至區合作醫療基金專戶。

第五章定點醫療機構的確定與管理

第十五條區屬各醫療機構（包括符合《區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》規定，服務規范、服從衛生業務部門管理的村級醫療機構）及具備住院條件、取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構，均可向區合作醫療辦申請農村合作醫療定點資格。區合作醫療辦按定點醫療機構管理辦法和實際需要，確定定點醫療機構。

第十六條區合作醫療辦與各定點醫療機構簽訂協議，明確責、權、利。

第十七條加強對定點醫療機構的管理。對違反有關管理制度的單位和個人要追究責任，區合作醫療辦有權取消其定點機構資格。

第六章報銷辦法

第十八條新型農村合作醫療參保者在參保期內，因患病而在定點醫療機構門診或住院，其醫藥費可按規定比例報銷。

（一）門診報銷：參保者在*區屬各定點醫療機構就診發生的門診醫藥費用（可報銷費用）按30%比例（其中：源東按35%比例）報銷，不封頂。

（二）在各市屬定點醫院就診的門急診費用（可報銷費用）年度內累計超過2000元以上的，超出部分按30%的比例報銷，年度內封頂額3000元。

（三）實行3類特殊病種（尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神?。╅T急診費用（可報銷費用）按市屬住院標準補償。

（四）參保人在保障期內住院分娩合法生育的，憑參保人（產婦）的合作醫療卡、身份證、準生證、出生證明，領取一次性生育補償金，在區屬定點醫院住院分娩的每例補償300元，其他醫院住院分娩的每例補償200元。

（五）住院實行分段報銷，具體報銷標準如下：

10000元以下，支付40%；

10001元至30000元，支付50%；

30001元以上，支付60%。

總報銷款為各段報銷款的累計數額。

在區屬各定點醫療機構住院治療，報銷比例在現有各段上提高15%。

在非定點醫療機構住院的不需要區合作醫療辦審批同意，但只有在縣級以上（含縣級）或Ⅱ級以上等級并醫保定點醫療機構的住院費用才可報銷，標準按定點醫院標準的80%報銷。

年度內多次住院的，實行分次報銷，除3類特殊病種（尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神?。┳≡横t療費用（可報銷費用）分段累計外，不得累計報銷。

一次性生育補償金、特殊病種、大額門急診費用及住院報銷累計最高限額6萬元（其中中小學生住院報銷年度內最高封頂7萬元），對連續參保人員住院報銷封頂額逐年提高1000元（從20*年起計）。

第十九條報銷手續：

（一）門診報銷：參保者在*區屬各定點醫療機構就診結帳時，其門診醫藥實際報銷費用由區合作醫療辦與各定點醫療機構按月結算，其余由定點醫療機構直接收取，門診報銷基金實行實報實銷定額管理制度，門診報銷基金按全區統籌每人每年最高限額26元。

在市屬定點醫院就診的門急診費用累計每年2000元以上部分，于當年12月25日至次年的1月25日期間，憑合作醫療參?？ê蜕矸葑C明，統一到區行政服務中心報銷窗口辦理。所有門診報銷必須使用發票原件及附方，否則不予報銷?？缒甓炔挥鑸箐N。

（二）住院報銷：參保者在定點醫院出院結帳時，憑合作醫療參保卡和身份證（未滿18周歲者帶戶口簿或戶籍證明，特殊病種須審批后方可分段累計）在定點醫院指定窗口當場報銷；在非定點的縣級以上（含縣級）或Ⅱ級以上等級并醫保定點醫療機構住院的，出院后憑合作醫療參?？?、身份證（未滿18周歲者帶戶口簿，特殊病種須審批后方可分段累計）、病歷（或出院小結）、費用總清單（或醫囑復印件）、住院發票等材料直接到區行政服務中心報銷窗口報銷；所有住院報銷必須使用發票原件（參加過商業醫療保險者允許憑加蓋公章的發票復印件并附商業保險保單復印件），否則不予報銷。市、區各醫院住院報銷從出院之日起3個月內辦理有效，外地非定點醫院的報銷從出院之日起6個月內辦理，逾期不予辦理報銷手續。

生育金補償：憑參保人（產婦）的合作醫療卡、身份證及準生證、出生證、出院小結，到戶口所在地衛生院合作醫療報銷窗口，領取一次性生育補償金。有效時間為出院后6個月內辦理。

在各定點醫療機構住院跨年度的參保人員，按出院日期所在年度的報銷政策辦理補償手續。

第七章獎懲

第二十條新型農村合作醫療工作列入各鎮鄉（街道）和有關部門的目標責任制管理，定期檢查考核，對工作中做出顯著成績的單位和個人，將給予表彰和獎勵；對違反新型農村合作醫療制度規定，造成合作醫療經費管理混亂，或貪污、挪用合作醫療經費者，將視其情節給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

第二十一條參保者的《合作醫療卡》須專人專用。不得轉借他人使用，否則將沒收其《合作醫療卡》，原持卡者在當輪參保期內不再享受合作醫療。