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轄區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書的管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范因醫(yī)療文書管理疏漏導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，現(xiàn)就醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書管理工作提出如下要求，請(qǐng)認(rèn)真執(zhí)行。

一、各醫(yī)療衛(wèi)生單位要高度重視醫(yī)療文書管理工作的重要性和嚴(yán)肅性，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療文書管理工作的指導(dǎo)，定期不定期的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)予以指正，對(duì)情況嚴(yán)重的要在轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

二、各醫(yī)療衛(wèi)生單位要大力加強(qiáng)對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓所有醫(yī)護(hù)人員人人知曉醫(yī)療文書管理的規(guī)范和要求，人人知曉違反醫(yī)療文書管理規(guī)定的危害性。要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療文書的管理，完善相關(guān)工作制度并狠抓落實(shí)。要在院內(nèi)廣泛開展醫(yī)療文書點(diǎn)評(píng)、評(píng)價(jià)工作，大力促進(jìn)醫(yī)療文書的規(guī)范和質(zhì)量提高，從基礎(chǔ)工作中保障醫(yī)療質(zhì)量和防范各種隱患。

三、各醫(yī)護(hù)人員，要按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定，字跡清晰易認(rèn)地認(rèn)真書寫病歷文書，確保書寫的病歷文書符合要求，提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，避免因病歷文書書寫不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療爭(zhēng)議和糾紛。

四、醫(yī)師開具處方，應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》中“處方的開具”的條款執(zhí)行，藥師也要按照《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性，同時(shí)藥師還應(yīng)審核處方并簽署姓名及時(shí)間。

五、醫(yī)務(wù)人員書寫的各種病歷、報(bào)告、處方以及記錄等，凡需簽署姓名和時(shí)間的，必須按照有關(guān)要求及時(shí)填寫，不得使用記號(hào)、縮寫等不規(guī)范手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的電子病歷文書打印件，應(yīng)包含患者的基本信息，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽署姓名和時(shí)間。對(duì)于因書寫或打印病歷文書不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，必須追究當(dāng)事人責(zé)任。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)醫(yī)師必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》的要求，對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷文書進(jìn)行審查修正，同時(shí)簽署姓名和修正時(shí)間。上級(jí)醫(yī)師審查修正下級(jí)醫(yī)師病歷后不簽署姓名和時(shí)間的，可視為篡改病歷。

七、各醫(yī)療單位必須在年3月6日前對(duì)本單位醫(yī)療文書進(jìn)行一次全面自查，并將檢查情況以文件形式報(bào)區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科。區(qū)衛(wèi)生局將在3月15日前對(duì)各單位自查情況進(jìn)行一次全面抽查。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書書寫不規(guī)范或不完全現(xiàn)象，要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重者要扣除當(dāng)月津貼，責(zé)令其寫出書面檢討，并在全系統(tǒng)通報(bào)批評(píng)。