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為進一步深化東城區社區衛生服務改革，合理利用區域衛生資源，提高各項衛生服務水平，更好地滿足社區居民的基本醫療衛生服務需求，使東城區居民享受到方便、快捷、連續、安全的社區衛生服務。同時深入貫徹落實北京市衛生局、北京市中醫藥管理局《關于印發對口支援社區衛生服務工作實施方案的通知》和《公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》精神，按照東城區衛生局的相關規定，規范社區衛生服務雙向轉診工作特制定管理辦法如下。

一、雙向轉診原則

堅持以病人為中心，為緩解看病難、看病貴，滿足人民群眾的健康需求為目的。遵循患者自愿、分級診治、就近轉診、資源共享、連續性服務的原則。除雙向轉診外，還要做好橫向轉診的相關工作，使患者能夠在中醫、傳染病防治以及特色專科等方面得到合理、周到的服務。

二、雙向轉診條件與標準

（一）上轉：

（1）不能確診的疑難復雜病例；

（2）重大傷亡事件中，處置能力受限的病例；

（3）有手術指征的危重病人；

（4）因技術、設備條件限制不能診斷、治療的病例；

（5）由上級支援醫院與受援社區衛生服務站共同商定的其他轉診病人。

（二）下轉：

（1）急性期治療后病情穩定，具有出院指征的病例；

（2）需要繼續康復治療的病例；

（3）診斷明確且需要長期治療的慢性病病例；

（4）老年護理病例；

（5）一般常見病、多發病病例；

（6）由上級支援醫院與受援社區衛生服務中心（站）共同商定的其他轉診病人。

（三）東城區慢性病雙向轉診標準

已制定高血壓、糖尿病的雙向轉診標準，具體標準見附件。

三、社區衛生服務機構和雙向轉診醫院的職責

（一）社區衛生服務站

1．及時將符合條件的患者依據轉診原則轉往上級醫院，并負責為上轉病人提供聯系協調服務。急危重癥患者上轉時，向接診醫生說明病人病情并提供相關的檢查、治療資料;

2．要主動加強與上轉醫院的信息溝通，及時追蹤上轉病人的轉診過程，掌握轉診病人的診斷治療情況，做好轉診病人的跟蹤服務工作；

3．對轉回社區的病人，要及時上門提供主動的連續性健康管理和醫療服務;對有需要的下轉病人，按有關規定建立家庭病床，提供醫療衛生服務。

（二）社區衛生服務管理中心"

1．負責雙向轉診醫院和社區衛生服務站之間的雙向轉診工作的規劃、組織、協調；

2、對雙向轉診工作進行監督，了解存在的問題、聽取雙方意見并及時反饋。

（三）雙向轉診的醫院:

1．設立專職機構或責任部門，由專人負責雙向轉診工作。

2．為雙向轉診患者優先提供掛號、檢查、治療等醫療服務，保證雙向轉診工作在本醫療機構中的落實。

3．指導并配合受援社區衛生服務站做好下轉病人治療的后續管理和指導工作，確保治療的有效性和連續性。

（四）對口支援醫生

1.參與轉診患者的轉診前病歷討論

2.根據病情，為患者聯系本院轉診事宜；

四、轉診方法及程序

（一）社區衛生服務站轉出

1．社區站管理的患者符合上轉診條件的，經過站內病例討論，征求患者同意后，責任醫生填寫電子病歷中的雙向診單轉出單，同時手工填寫雙向轉診的紙制表單中的轉出聯，經站長同意加蓋社區站站章方可轉出。

2．病情危重的轉出患者，責任醫生需注明注意事項，患者或其家屬需在填寫雙向轉診轉出記錄表患者簽字欄簽字，加蓋社區站站章轉出。

3．與雙向轉診醫院建立化驗檢查直通的社區站，患者由責任醫生開具化驗檢查直通后，在雙向轉診的醫院允許的情況下可直接去雙向轉診醫院交費化驗，無需再掛號。

4．社區醫務人員應在患者轉出5天內追訪病人，了解轉診情況，并做好記錄。

（二）社區衛生服務站轉入

病情穩定持轉診轉回單轉回社區衛生服務站的患者，責任醫師填寫電子病歷的雙向轉診的回執單。根據雙向轉診醫院的建議設計患者的治療方案保證患者治療的連續性。

（三）雙向轉診醫院的院內工作：

根據各醫院的雙向轉診工作流程完成以下工作。

1．預約特殊檢查：由雙向轉診的負責科室協調，優先安排。

2.雙向轉診主管部門協調相關科室，安排門診和住院事宜.

3.對于下轉患者及時通知社區衛生服務站。

4．開通急、危、重癥患者綠色通道。

5．填寫雙向轉診單醫院填寫的回執單。

6．對社區衛生服務的責任醫生詢問轉出病人的病情給予回答。