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第一條為了進一步完善基本醫療保險制度，保障慢性病患者的基本醫療需求，規范慢性病患者的門診醫療行為，合理使用醫療保險統籌基金，使醫療保險保障范圍逐步從大病住院費用向門診費用延伸，根據《市城鎮職工和居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》（隴政辦發〔〕204號）、《市市直城鎮職工基本醫療保險住院費用結算管理辦法》（隴政辦發〔〕83號）規定，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮職工基本醫療保險的人員。

第三條補助原則：

（一）根據醫療保險統籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

（二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

（三）側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫療保險統籌基金和歷年結余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，在統籌年度末視統籌基金支付能力給予適當補助，在職人員補助比例上限為65%；退休人員補助比例上限為75%。統籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

身患多種特殊慢性病的參保人員，確定享受特殊慢性病門診醫療費補助的幾種特殊慢性病門診醫療費用單據均可納入報銷范圍，但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

（一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

（二）糖尿病（中度以上）伴并發癥；

（三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥；

（四）冠心??；

（五）腦血栓后遺癥；

（六）尿毒癥門診透析治療；

（七）惡性腫瘤及手術后放化療；

（八）慢性肝炎（活動期）；

（九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）；

（十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的，由本人持相關資料，向所在單位提出書面申請，單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內公示，符合條件的，填報《市城鎮職工醫療保險特殊慢性病門診醫療費補助申報表》，由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

關破企業的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的，由本人持相關資料，于每年三月底前向市社會保險局提出申請。

第八條申報所需資料：

（一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫療費補助時，需提供以下資料：

1、器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；

2、尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3、惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）需提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內放、化療記錄。

（二）患有糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）、慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫療補助費時，需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫院?？浦魅位蚋敝魅沃髦吾t師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫學檢查有關資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫療衛生專家庫，鑒定時隨機抽取專家，組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

（一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）門診醫療費補助的，憑申請人提供的相關資料，在醫療衛生專家庫中抽取專家，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的，通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。

（二）參保人員申報糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫療費補助的，由市社會保險局通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。醫學檢查由市社會保險局統一組織，檢查醫院從醫療保險定點醫院中隨機抽取。檢查結束后，從醫療衛生專家庫中隨機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》進行鑒定，提出鑒定意見。

市社會保險局根據專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫療費補助的對象，并將結果告知申請人所在單位或本人。

鑒定特殊慢性病門診醫療費補助檢查所需費用由個人前期墊付，確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，檢查費用從特殊慢性病門診醫療費補助的限額內報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫療費補助的參保人員，享受慢性病門診醫療費補助的時限為一年，期滿后需繼續享受的，應重新申報確定。慢性病得到有效醫治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，由單位統一到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續；關破企業的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，居住本市的，應在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；異地安置的，應在居住地基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。

特殊慢性病醫療清單、購藥發票所記載的藥品，須與治療所申報的慢性病相對癥，購藥量與藥品所規定使用劑量相符，一次門診治療處方給藥量或購藥量最長不超過30天的劑量。

特殊慢性病所購藥品必須為《省城鎮基本醫療、工傷保險和生育保險（版）》藥品目錄范圍內的藥物，目錄外藥品由患者自負。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫療費補助的參保人員，特殊慢性病慢性病門診醫療費先由個人墊付，每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯系人持單位介紹信、特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章），統一到市社會保險局醫療保險科一次性審核；關破企業的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章），于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫療保險科一次性審核；基金管理科支付醫療待遇。

特殊慢性病門診醫療費補助的結算報銷年度為上年11月1日至當年10月31日。確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，特殊慢性病門診醫療費用當年結算，剩余部分不結轉，未及時申請支付的，跨結算年度不予報銷。

單位或個人年度內未繳納或未足額繳納基本醫療保險費的不享受當年特殊慢性病門診醫療費補助。

第十四條申請特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，必須如實提供相關的病情資料。若有弄虛作假行為，經查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫療費補助的資格。

第十五條定點醫療機構和定點零售藥店應認真執行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫療機構應認真把關，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫療機構年度考核的重要內容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫療機構，由市社會保險局責令限期改正；情節嚴重的，取消該醫療機構基本醫療保險定點資格。對出具虛假購藥發票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫療保險定點資格。