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一、基本原則城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。

實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一管理、分級經(jīng)辦。即在全市行政區(qū)域內(nèi)實行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和政策；統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付水平、支付范圍和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；基金統(tǒng)一調(diào)劑和使用管理；統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；業(yè)務(wù)分級經(jīng)辦。

二、目標(biāo)任務(wù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的目標(biāo)任務(wù)是年底前實現(xiàn)調(diào)劑管理市級統(tǒng)籌。建立起全市統(tǒng)一的覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險信息化服務(wù)管理系統(tǒng)，力爭到年年底前實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支市級統(tǒng)籌。不斷增強參保人員基本醫(yī)療需求的保障力度，穩(wěn)步提高城鎮(zhèn)職工的健康水平。

三、統(tǒng)籌范圍

市級統(tǒng)籌的范圍包括本市行政區(qū)域內(nèi)下列單位和人員:

一）黨政機關(guān)、人大機關(guān)、政協(xié)機關(guān)、檢察院、法院、社會團(tuán)體、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)的職工和退休人員;

二）因企業(yè)破產(chǎn)、撤并、解散以及改制等原因與企業(yè)解除勞動關(guān)系的職工；城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者和進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工。

四、統(tǒng)籌項目

市級統(tǒng)籌項目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶、住院費和特殊疾病門診費用。

五、基金籌集

一）繳費基數(shù)

1職職工。基本醫(yī)療保險按照上年度的工資收入確定繳費基數(shù)。每年繳費基數(shù)上下限的基準(zhǔn)數(shù)。不計入繳費基數(shù)；低于基準(zhǔn)數(shù)60％的按照基準(zhǔn)數(shù)的60％確定繳費基數(shù)；工資收入在基準(zhǔn)數(shù)60％—300％范圍內(nèi)的按照實際工資收入確定繳費基數(shù)。按照省上公布的職工養(yǎng)老保險繳費基準(zhǔn)數(shù)確定。工資收入超過基準(zhǔn)數(shù)300％以上部分。

2靈活就業(yè)人員（包括個體工商戶及其雇工）和農(nóng)民工。以養(yǎng)老保險的繳費基數(shù)為基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險必須首先按規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險。

3退休（職）人員。按照上年10月份本人應(yīng)發(fā)退休費、養(yǎng)老金為劃撥個人帳戶基數(shù)。按照國家相關(guān)文件辦理了退休（職）手續(xù)的人員。

二）繳費比例

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例為在職職工繳費工資的6％。業(yè)主按3％的比例繳納；退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人繳費比例為2％；靈活就業(yè)人員個人繳費比例為4％；個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員個人按1％的比例繳納。財政全額撥款單位。單位繳費部分由同級財政足額列入預(yù)算，由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后。按時撥付。單位繳費部分按照財政撥款比例由單位和財政按比例分擔(dān)。財政差額撥款單位。駐定省直以上國家機關(guān)、事業(yè)單位按屬地管理的原則由所在單位自籌所需經(jīng)費。

2以靈活就業(yè)人員身份參保的人員。醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限滿15年，達(dá)國家法定退休年齡時。方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。退休時未滿足上述條件的人員必須按辦理退休時繳費基數(shù)的4％一次性補足差額繳費年限。一次性繳費計算辦法：一次性繳費金額=辦理退休當(dāng)年本人月繳費工資基數(shù)×4％×1512-本人連續(xù)繳費月數(shù)）。

六、醫(yī)療保險待遇

一）個人帳戶。職職工按當(dāng)年繳費工資的3.6％劃撥。個人繳費2％。退休人員以應(yīng)發(fā)退休費、養(yǎng)老金為基數(shù)的2％劃撥。靈活就業(yè)人員以及以靈活就業(yè)人員身份參保后退休的人員不建立個人帳戶。其中統(tǒng)籌基金1.6％。

二）統(tǒng)籌基金。用于參保人員住院費用和特殊疾病門診補助支出。基本醫(yī)療保險基金劃撥個人帳戶支出后的部分為統(tǒng)籌基金。

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用支付的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、個人自付及報銷比例和住院床位費按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

1基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：

三級醫(yī)院400元。一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）100元；轉(zhuǎn)市外醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。二級醫(yī)院300元。

2基本醫(yī)療保險每個統(tǒng)籌年度最高支付限額為4萬元。

3基本醫(yī)療保險個人自付及報銷比例：

參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院、因公出差期間突發(fā)疾病住院、居住在本市行政區(qū)域外的退休人員。個人自付比例15％，辦理了異地安置手續(xù)并在所選擇定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金按85％報銷。因病情需要，經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)二級以上（含二級）定點醫(yī)院同意，并經(jīng)所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)市外上級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的個人自付比例20％，統(tǒng)籌基金按80％報銷。

4住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院6元。三級醫(yī)院10元。二級醫(yī)院8元。

2特殊疾病門診補助標(biāo)準(zhǔn)。確定以下12類病種為我市特殊疾病病種：各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排斥治療、尿毒癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、糖尿病合并并發(fā)癥、帕金森氏綜合癥、腦血管意外后遺癥（造成肢體功能障礙）強直性脊柱炎。

符合基本醫(yī)療保險藥品和診療項目范圍、符合申報特殊疾病病種的門診醫(yī)療費按70％在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。每年5月和11月由特殊病種患者持相關(guān)票據(jù)在所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。年度統(tǒng)籌基金最高支付限額之內(nèi)。

其余病種的患者每個統(tǒng)籌年度按不超過3000元補助。特殊疾病門診補助實行最高限額。各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排斥治療、尿毒癥的患者每個統(tǒng)籌年度按不超過10000元補助。

七、調(diào)劑金管理

由同級財政向市財政上解調(diào)劑金。實行市級統(tǒng)籌前各級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余是市級統(tǒng)籌基金的組成部分,并在當(dāng)年11月底前按當(dāng)年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)征繳額的5％。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上解和調(diào)劑金制度。縣區(qū)級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)須在次年1月20日前將轄區(qū)內(nèi)所有用人單位基本醫(yī)療保險申報核定方案報市級審核后實施。不得挪作他用。當(dāng)年基金不足支付時在歷年累計結(jié)余中支付。

經(jīng)縣區(qū)勞動保障和財政部門審核后報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核，經(jīng)市財政、勞動保障部門審批同意后，市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險調(diào)劑金專戶中調(diào)劑;對沒有完成基金征繳計劃和調(diào)劑金上解任務(wù)的其待遇支付缺口由縣區(qū)政府自行解決，并視為未完成年度責(zé)任目標(biāo)。對按時足額上解調(diào)劑金、并完成當(dāng)年基金征繳計劃的縣區(qū),其差額部分由縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)實申報。累計結(jié)余支付完畢后。

八、醫(yī)療服務(wù)管理

市、縣區(qū)勞動保障行政部門。切實加強醫(yī)療服務(wù)管理。要遵照藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)目錄的規(guī)定，要督促社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)真貫徹執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三二一”政策體系。不斷改進(jìn)結(jié)算辦法。要搞好醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的定點管理工作，堅持中西并舉，專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，適度擴大定點范圍，把定點服務(wù)管理的重點向基層轉(zhuǎn)移，將符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診部納入定點范圍。要做好規(guī)劃，合理布局，方便職工就醫(yī)購藥。要引入競爭機制，允許職工在本轄區(qū)內(nèi)選定若干醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，也可持定點醫(yī)療機構(gòu)處方在若干藥店購藥，通過競爭降低醫(yī)療服務(wù)價格，提高服務(wù)水平，讓職工享受到高效、快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要同轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，通過協(xié)議管理，建立起優(yōu)勝劣汰機制。要細(xì)化協(xié)議條款，具體協(xié)議內(nèi)容，量化服務(wù)管理指標(biāo)。

九、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療保險制度改革政策性強。關(guān)系到經(jīng)濟發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定。實行市級統(tǒng)籌，涉及廣大職工的切身利益。有利于建立公平、公正的醫(yī)療保障體系，同時也對服務(wù)管理工作提出了更高的要求。市、縣區(qū)人民政府和有關(guān)部門要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做好輿論宣傳和組織實施工作，使廣大群眾和社會各方面積極支持、參與醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌改革工作；要切實加強基金監(jiān)督管理，嚴(yán)禁把不符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用列入基金支付范圍。各有關(guān)部門、單位要按照建立市級統(tǒng)籌制度的原則和目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真履行職責(zé)，精心組織實施。勞動保障部門要加強對建立醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)檢查，及時研究解決工作中出現(xiàn)的新情況、新問題；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，加強對業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序的研究，建立起經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范、工作運行流暢、方便職工群眾的業(yè)務(wù)流程。財政、地稅、衛(wèi)生、藥監(jiān)等有關(guān)部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌順利運行。