梅 毒
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2007世界衛生日主題
一、概述
梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體(又稱梅毒螺旋體)引起的常見性傳播疾病之一。在國內有迅速上升的趨勢，部分地區正在成倍增長。
梅毒在臨床上有如下特點：
⒈梅毒臨床病程呈慢性經過，可反復發作。需經常復診，長期觀察。
⒉梅毒是一種全身性的疾病，臨床表現極為復雜，幾乎可侵犯全身的組織和器官，并產生多種多樣復雜的臨床癥狀和體癥，早期主要侵犯皮膚粘膜，晚期侵犯內臟器官，嚴重者可引起嚴重的心血管系統和神經系統損害，造成殘廢甚至危及生命，危害極大。
⒊梅毒主要通過性行為傳染給他人，也可通過胎盤傳給胎兒，而發生胎傳梅毒；極少數患者可以通過接吻、哺乳、輸血、接觸有傳染性損害病人的日常用品而傳染。
⒋部分患者可以多年無癥狀而呈潛伏狀態，成為傳染源。少數可多年后發作，或直接進入晚期梅毒。
⒌梅毒除一期（硬下疳）和二期扁平濕疣發生于生殖器部位外，全身皮膚都可發生損害。
⒍梅毒皮膚損害局限發生或泛發全身，多對稱分布，形態多種多樣，多數無特異性，與其他多種皮膚病相似，易造成誤診。
⒎梅毒皮膚損害多數不痛不癢，或自覺癥狀不明顯，而且即使不治療，多數皮疹經過一段時間后可自行消退，不留痕跡，易使一些患者不進行診斷治療或治療不徹底、不復診，自己認為已經“治愈”，從而耽誤疾病的徹底治療。
⒏早期梅毒有傳染性，晚期則無傳染性。
⒐早期梅毒治療效果良好，晚期則治療效果差。
⒑梅毒可根據傳染途徑的不同分為后天與先天梅毒（胎傳梅毒）。后天梅毒，包括早期和晚期梅毒。早期梅毒病期在兩年以內，如一期（硬下疳）、二期及早期潛伏梅毒。晚期梅毒病期在2年以上，如良性梅毒（皮膚、粘膜、骨、眼等）、內臟梅毒、神經梅毒及晚期潛伏梅毒。先天梅毒，根據年齡分早期先天梅毒（小于2歲）及晚期先天梅毒（大于2歲）。
二、診斷要點
（一）臨床特點
1、一期梅毒主要癥狀為硬下疳，一般發生于不潔性交后2～4周，硬下疳發生于梅毒螺旋體侵入的部位，損害多數為一個，初起為一紅斑或丘疹，后為硬結，很快形成單個圓形的淺潰瘍或糜爛面，約1厘米直徑大小，周圍稍高出皮膚表面，繞以紅暈，境界清楚，不痛不癢觸之為軟骨樣硬，上有少許分泌物，內含大量梅毒螺旋體，傳染性很強。硬下疳90%發生在外生殖器。男性多發生在冠狀溝、包皮、龜頭、陰莖及系帶上，女性多見于大、小陰唇、子宮系帶、宮頸上。男性同性戀者多發生在肛門周圍。硬下疳少數也可以發生在唇、咽、舌、乳房等處。患者大多伴有局部單側淋巴結腫大，淋巴結較硬，表面不紅，不化膿，無壓痛，也不破潰。硬下疳不經治療3～8周可自然愈合，不留痕跡或僅有輕度萎縮性疤痕。
2、二期梅毒發生在感染后7～10周或硬下疳出現6～8周，發疹前常有低熱、頭痛、乏力、食欲差、肌肉、關節和骨骼酸痛等流感樣綜合征，80%～95%的病人可發生皮膚粘膜損害，皮疹形態多種多樣，可表現為玫瑰疹、斑疹、斑丘疹、丘疹、丘膿皰疹、膿皰疹等，擬似多種皮膚病如玫瑰糠疹、多形紅斑、銀屑病等。皮疹多泛發、對稱，軀干、四肢較多見，皮疹數目多，皮損較小，常以一種皮疹為主或多種類型同時存在。患者無明顯的自覺癥狀或癥狀輕微。在掌跖出現錢幣狀銅紅色脫屑性的斑疹是具有特征性的損害。肛門周圍及外陰部常可見扁平濕疣或濕丘疹。此外，口腔內可見粘膜白斑、紅腫、淺糜爛；頭發可呈蟲蛀樣脫落，表淺淋巴結腫大，少數可有疼痛性骨膜炎和關節炎、眼虹膜睫狀體炎、腦膜炎。
第一批出現的皮疹為二期早發梅毒，此皮疹經2～3個月后可自行消退，在1～2年內又復發者稱為二期復發梅毒，與二期早發梅毒相似，但二期復發梅毒皮疹數目少，皮損較大，形狀奇異，分布不對稱，好發于前額、口角、頸部、外陰、掌跖等處。
3、晚期（三期）梅毒發生在感染2年后，是早期未經治療或治療不徹底，機體對體內殘余梅毒螺旋體的變態反應所致。
典型的皮損表現為結節性皮疹和樹膠腫。樹膠腫為典型的晚期梅毒損害，80%發生于皮膚粘膜，少數發生于骨骼和內臟器官。少數發生眼損害，如虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視神經炎、視網膜炎、角膜炎、眼樹膠腫等；骨骼除發生樹膠腫外，還有骨膜炎、骨髓炎、骨炎、關節炎等。
在晚期，心血管系統易受侵犯，主要有單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全與主動脈瘤。少數患者神經系統也可受侵犯，主要有腦脊液檢查異常、梅毒性腦膜炎、脊髓癆與麻痹性癡呆。
4、潛伏（隱性）梅毒梅毒未經治療或劑量不足，雖無臨床癥狀，但血清反應陽性，并做特異性試驗證實，腦脊液正常。這類病人稱為潛伏梅毒。感染期在2年以內的稱為早期潛伏梅毒，這類病人如不治療，約20%有發生二期復發損害的可能。感染期2年以上者稱為晚期潛伏梅毒，這類病人發生復發者少見，一般不具傳染性。
5、先天（胎傳）梅毒早期先天梅毒的臨床表現常出現于產后第2~6周，有
①營養障礙：發育營養較差，體重輕，皮膚松弛，貌似老人；
②梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸和吸乳困難，可損及鼻骨；
③皮膚粘膜損害：口腔粘膜損害、彌漫性斑丘疹及丘疹鱗屑性損害，扁平濕疣，口角及肛周放射性皸裂或瘢痕，可發生水皰棗大皰型皮損（梅毒性天皰瘡）；
④骨損害：為骨膜炎、骨軟骨炎，梅毒性假癱；
⑤肝脾、淋巴結腫大等病變。
晚期先天梅毒多發生于2歲以后，其臨床表現分為兩組：
（1）永久性標記：為早期病變所遺留，已無活動性,具特征性，如前額圓凸、胡氏齒、桑椹齒、馬鞍鼻、腔口周圍皮膚放射性皸裂。
（2）仍有活動性損害所致的臨床表現：常見的實質性角膜炎、肝脾腫大、神經性耳聾、樹膠腫、骨膜炎等。
（二）組織病理
硬下疳表面常有潰瘍形成，其下真皮內為致密、彌漫以漿細胞為主的浸潤，嗜銀染色在表皮及真皮乳頭血管周圍常可見梅毒螺旋體。二期梅毒疹組織學改變以真皮淺層及深層血管周圍有淋巴組織胞浸潤，并有數量不等的漿細胞及血管擴張、管壁增厚、內皮細胞腫脹為其特點。有的損害如扁平濕疣尚可見棘層肥厚，表皮突下延，在真皮乳頭及表皮內有嗜中性粒細胞浸潤。晚期活動性梅毒的損害有大量的淋巴細胞、漿細胞、上皮樣細胞、巨噬細胞浸潤。先天性梅毒的組織病理與早期或晚期活動性后天梅毒相似。
（三）實驗室檢查
1、暗視野顯微鏡檢查一期梅毒硬下疳的潰瘍滲出物中，二期梅毒肛周及外陰部的扁平濕疣表面分泌物中都有大量的梅毒螺旋體，以玻片壓片后，滴加生理鹽水，在暗視野顯微鏡下可看到呈螺旋狀、活動的螺旋體。
2、梅毒血清試驗分非螺旋體抗原血清試驗及螺旋體抗原血清試驗兩類，前者目前常用的有：性病研究實驗室試驗（VDRL），血清不加熱的反應素玻片試驗（USR）及快速血槳反應素環狀卡片試驗（RPR），它們可作定量（滴度）分析。本試驗敏感性高但特異性低，可出現假陽性，一般作為篩選和定量試驗。根據病程及治療前后滴度的變化，可有助于判斷療效、復發及再感染。后者主要有熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）和梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA），還有梅毒螺旋體熒光抗體雙染色試驗（FTA-ABS-DS），酶聯免疫吸附試驗（ELISA），免疫印跡技術，多聚酶鏈式反應（PCR），螺旋體抗原血清試驗的敏感性及特異性均高，一旦陽性，則不管治療與否或疾病是否活動，通常終身保持陽性（只有在治愈的一期梅毒患者中，約15%～25%在2～3年后螺旋體抗原血清試驗可以轉為陰性。），所以主要作為確診試驗，不能用于觀察療效、復發和再感染。
近期國內開展了檢測梅毒患者體內IgM型抗體的研究，包括19s-IgM-FTA-ABS、IgM-Cap-ELISA、19s-IgM-TPHA等。由于IgM型抗體與IgG型抗體比較，具有出現早、敏感性和特異性高（可達100%）、不能通過胎盤（分子量大）、可隨體內梅毒螺旋體消失而消失，所以可用于確診胎傳梅毒、一期梅毒，以及對梅毒的治愈、復發、和再感染的判斷比IgG型血清反應有更可靠的實用價值。
3、腦脊液檢查對神經梅毒的診斷、治療及預后的判斷均有幫助。檢查項目包括細胞計數、總蛋白測定、VDRL試驗，膠體金試驗等。
三、治療
（一）治療原則
明確診斷后，越早治療效果越好。而且治療要規則、足量，治療后要定期追蹤觀察，力爭達到臨床和血清學都治愈的目的。對傳染源及其性伴侶，應動員接受檢查或治療。治療期間禁止性交。治療開始時要避免赫斯麥反應，赫斯麥反應又叫梅毒療后增劇反應，是梅毒患者在首次使用驅梅藥物時發生的急性不良反應，在早期梅毒中較多見，晚期梅毒（神經梅毒和心血管梅毒）發生率較的較低，但危險性較大，赫斯麥反應發生于首次用藥后，4小時內發作，8小時達到高峰，24小時內結束，出現流感樣癥狀，發熱，寒戰、頭痛、肌痛、全身不適，梅毒性損害可暫時加重，特別是內臟神經系統梅毒癥狀可顯著惡化。世界衛生組織主張對神經梅毒或心血管梅毒治療前給予一個短程（3天）強的松治療，其劑量為5mg，每日4次，并逐漸減量可避免赫斯麥反應。
（二）治療方案1989年衛生部防疫司提出的梅毒治療方案，其要點如下：
1、早期梅毒（包括一期、二期、病期在2年以內的潛伏梅毒）
（1）普魯卡因青霉素G：80萬U/日，肌注，連續10天，總量800萬U
（2）芐星青霉素G（長效西林）：240萬U/次，分兩側臀部肌注，每周1次，共2次。
青霉素過敏者選用以下代用藥品：
（1）四環素：500mg，4次/日，口服，連服15天，總量30g（孕婦、兒童、肝功能不全者禁用）。
（2）紅霉素：500mg，4次/日，口服，連服15天。
（3）強力霉素：100mg，2次/日，口服，連用15天。
2、晚期梅毒（三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒，病期超過兩年的潛伏梅毒及二期復發梅毒）。
（1）普魯卡因青霉素G：80萬U/d，肌注，連續15天為一療程，也可考慮給第二個療程，療程間休藥2周。
（2）芐星青霉素G：240萬U，1次/周，肌注，共3次。
青霉素過敏者，選用代用藥品：
（1）四環素：500mg，4次/日，口服，連續30天為一療程。
（2）紅霉素：用法用量同四環素。
（3）強力霉素：100mg，2次/日，口服，連用30天。
3、心血管梅毒只選用普魯卡因青霉素G，80萬U/日，肌注，連續15天為一療程，共2個療程（或更多），療程間休藥2周。不允許用芐星青霉素。
青霉素過敏者，選用代用藥品，療效很差。
（1）四環素：500mg，4次/日，口服，連服30天為一療程。
（2）紅霉素：用法用量同四環素。
4、神經梅毒
（1）水劑青霉素G：300～400萬U/次，靜脈點滴，4小時/次，10～14天為一療程，間隔2周，重復1個療程或接著再用芐星青霉素G，240萬U，肌注，1次/周，共3周。
（2）普魯卡因青霉素G：240萬U／日，肌注，同時口服丙磺舒，每次0.5g，4次/日，共10天，接著再用芐星青霉素G，240萬U，肌注，1次/周，共3周。
青霉素過敏者，選用代用藥品：
強力霉素：100mg，2次/日，口服，連用30天。
四環素：500mg，4次/日，口服，連服30天為一療程。
5．妊娠期梅霉
（1）普魯卡因青霉素G：80萬U/日，肌注，連續10天。妊娠期初3個月內，注射1個療程，妊娠未3個月注射1個療程。
（2）青霉素過敏者只選用紅霉素（禁用四環素），服法及劑量同非妊娠期病人，但其所生嬰兒應該用青霉素補治。
6、先天梅毒
（1）普魯卡因青霉素G：5萬U/公斤／日，肌注，連續10天為一療程，晚期先天梅毒可以考慮給第二療程。
（2）芐星青霉素：5萬U/kg，一次肌注，有神經梅毒損害者不用（效差）。
較大兒童青霉素的用量，不應超過成人同期治療量，青霉素過敏者改用紅霉素，8歲以下兒童禁用四環素。
（三）中醫藥療法本病中醫稱廣瘡、楊梅瘡或霉瘡。中藥治則為解毒驅梅，一般用土茯苓合劑（土茯苓60g、銀花30g、生草10g）及汞劑（如三仙丹等）。對于三期神經系統梅毒，如脊髓癆或麻痹性癡呆則應補肝腎、填精髓。方用河間地黃飲水加減治療。
四、隨訪與復治
（一）早期梅毒在充分治療后第一年內每3個月復查一次，以后每半年復查一次，共2～3年。每次復查包括臨床和血清復查（非螺旋體抗原血清試驗），嚴密觀察臨床變化和血清反應滴度變化。一般認為二期梅毒比一期梅毒和潛伏期梅毒非螺旋體抗原血清試驗抗體滴度高，而且陰轉時間長。一期梅毒療后1年內和二期梅毒療后2年內，非螺旋體抗原血清試驗應轉為陰性，不轉陰的發生率約2%～10％。在硬下疳初期血清反應陰性時接受了足量抗梅治療，血清反應可以不出現陽性反應。如發現血清復發（血清反應由陰性轉為陽性，或滴度升高4倍，如VDRL試驗陰性后滴度又超過1：8）或癥狀復發，應加倍量復治（按晚期梅毒治療）。早期梅毒患者治療3個月后，非螺旋體抗原血清試驗不出現4倍以上下降，應視為治療失敗。開始血清反應為高滴度（≥1：8），一年持續不變，則應考慮復治，無論復治與否，都應作神經系統及腦脊液檢查，以便早期發現神經梅毒。
（二）早期梅毒治療后血清反應固定（不陰轉）而無臨床癥狀者，應根據情況考慮①檢查腦脊液，以除外無癥狀神經梅毒；②再感染；③合并HIV感染。
（三）晚期梅毒與晚期潛伏梅毒，治療后血清固定，需隨訪3年以判斷是否終止觀察。
（四）心血管梅毒及神經梅毒，應由有關專科隨訪終生。
（五）妊娠期梅毒治療后，在分娩前應每月檢查一次梅毒血清反應。分娩后按一般梅毒病例進行隨訪。
五、其他注意事項
1。梅毒臨床表現復雜，有時與其他皮膚病以及某些內臟疾病不易鑒別，需要綜合分析病史、體格檢查和實驗室檢查，所以患者應到正規醫院專科門診診斷和治療。
2．應綜合分析梅毒血清試驗，許多疾病可出現梅毒血清反應假陽性；另外硬下疳早期可出現血清反應陰性，少數（約1%）二期梅毒患者未稀釋的血清呈陰性反應（前滯現象），稀釋后反應陽性，治愈后，部分患者梅毒血清試驗陽性不世界秘書網版權所有會馬上轉陰，甚至長期固定，所以梅毒血清試驗不是梅毒診斷和追蹤觀察的唯一指標。應對患者的病史、體查、梅毒血清試驗、治療反應、治療后隨訪進行綜合分析。
3．梅毒是一種慢性疾病，可反復發作，并有發生潛伏梅毒的可能，堅持規則、足量治療，及治療后定期追蹤觀察，是防止復發的關鍵，不要因為皮損消退，無癥狀而放棄隨診。
4．早期梅毒治療效果良好，所以應盡早治療，不要因為臨床癥狀不明顯而拖延就診治療時間。
5．青霉素是治療各期梅毒的首選藥物，它應用歷史悠久、廉價、副作用小、比其他藥物有更高、更可靠的療效，目前還沒有耐青霉素的梅毒螺旋體的報告，所以除極少數對青霉素過敏的患者外，應盡量選用。青霉素的主要副作用是過敏反應，發生率約0.4‰，如有條件可用青霉素脫敏方法治療。對青霉素過敏者以往替代藥物主要是紅霉素和四環素（或強力霉素），但四環素禁用于8歲以下兒童和孕婦，紅霉素療效較差。近年來有人使用其他藥物治療早期梅毒，如頭孢三嗪、阿奇霉素、美滿霉素等，都取得良好的近期效果，對其他性病也有治療作用，李大倫等報道，使用頭孢三嗪治療早期梅毒48例，劑量為每日1.0g，1次肌肉注射，15天為1療程。全部患者均一個療程治愈，隨訪6～12個月，未見復發；但一般認為它們價格昂貴，部分副作用大，還需要對其進行遠期療效的進一步觀察，目前對非青霉素藥物治療各期梅毒尚無全面和確切的評價。過去使用的砷劑和鉍劑，現代已放棄使用，不要相信由它們制成的祖傳秘方。
6、治療梅毒必須使用長效青霉素制劑（神經梅毒除外，水劑青霉素易通過血腦屏障，進入腦內），即普魯卡因青霉素或芐星青霉素。水劑青霉素半衰期短（約半小時），不能維持足夠時間的血液中有效治療濃度，如使用水劑青霉素治療及治療劑量不足、療程不規則增加了發生三期梅毒的危險，對此應有充分的認識，盡量使用長效青霉素制劑。1996年有學者報道我國治療梅毒使用規范的藥物及制劑僅占38.77%（普魯卡因青霉素或芐星青霉素），值得注意。
7、已證實青霉素血清濃度在0.03u/ml以上、療程不小于2周治療梅毒有效，增加濃度可提高療效，但超過1.0u/ml，不能再提高療效，所以不必過分提高青霉素濃度，保證足夠的治療時間，才是提高治愈率的有效方法。晚期梅毒需要更長的治療時間。為了增加青霉素的血清濃度、延長足夠時間的有效濃度，可加用阻斷其由腎臟排除速度的藥物，如丙磺舒500mg/次，每日4次。
8、青霉素治療后，可發生赫斯麥反應，見于50%的一期梅毒，90%的二期梅毒，25%的早期潛伏梅毒，是一種常見的治療反應，不要因此而懷疑診斷和治療，不要因此而放棄青霉素治療。
9、梅毒血清試驗診斷梅毒的主要依據，根據病程及治療前后滴度的變化，可有助于判斷療效、復發及再感染。但是徹底治療后血清試驗陽性可能持續一段時間，甚至終身陽性（血清固定），但并不一定表示梅毒未治愈或復發，不要因此反復重復治療，應聽從醫師的安排。
10、梅毒的潛伏期較長，一般認為在10～90天之間，平均為3周，如果健康人與處在該期的患者發生性接觸，感染梅毒的機率是10%～60％，如果反復接觸，可達90%。所以應動員與早期梅毒患者在確診前90天內與之發生性接觸的所有性伴，接受檢查、隨訪和治療，這樣可控制感染、提高治愈率、減少傳染源。如果隨訪困難，可給予預防治療（流行病學治療）。
11、梅毒孕婦傳染給胎兒的機率是70％～100％，其中早期梅毒（一期或二期梅毒）螺旋體在血液中最多，傳染性最高，如不治療幾乎100%可引起不良妊娠后果（50%流產、死胎或新生兒死亡，以及50%的胎傳梅毒）。感染梅毒一年后的胎盤傳播的危險性逐漸降為50%以下，早期隱性梅毒也有40%的早產和新生兒死亡率，最嚴重的胎傳梅毒為死胎，大約2/3的新生兒胎傳梅毒出生時無癥狀，數周后逐漸發生癥狀。如果新生兒通過產道或與生殖器損害接觸而感染梅毒，可出現硬下疳（一期梅毒），此時應診斷為后天梅毒。胎傳梅毒是完全可以防治的，產前梅毒的診治對消除胎兒的梅毒感染十分有效，妊娠4個月以后（16～18周）梅毒螺旋體經胎盤傳染給胎兒，因此在此期間以前給予治療，則胎兒不會發生感染，所以診斷和治療孕婦梅毒有重要的意義。有學者建議所有孕婦都應做梅毒血清檢查，尤其是高危孕婦（夫妻一方或雙方有不潔性行為者，未婚者，有性病史者，多性伴的孕婦）、梅毒高發地區，應在妊娠3個月和6～9個月時做梅毒血清學檢查，發現異常立即治療。梅毒孕婦在治療中，如果突然發生赫斯麥反應，有發生死胎的可能。孕婦梅毒即使治療以后，其孩子出生后，仍需要進行梅毒檢查和治療。注意兒童感染梅毒也可能是由于性接觸包括性虐待所致。
12、有報道13%未經治療的一期梅毒和25％～40％未經治療的二期梅毒的腦脊液中可發現異常，神經梅毒的潛伏期很長，從感染上梅毒到出現有臨床表現的神經梅毒需要3～20年，也就是說未經治療的各期梅毒都有可能出現神經梅毒；因為神經梅毒的危害性極大，所以需要高度重視。防止神經梅毒的發生，除對早期梅毒進行正規治療外，必要時對有下列情況時要進行腦脊液檢查，
①臨床有神經受累的表現；
②早期梅毒治療3個月后，非梅毒螺旋體血清試驗滴度不下降；
③病程大于1年，正規治療后效果不佳者；
④合并HIV感染者。神經梅毒一經確診，應立即治療，如果能夠使用并完成正規治療，90%的患者可獲滿意的臨床效果。
13、心血管梅毒可以引起患者死亡，從感染上梅毒到發展成心血管梅毒約10～25年。治療上要注意：
①不允許用芐星青霉素；
②有心功能衰竭者，治療前必需給予控制；
③先用小劑量青霉素世界秘書網版權所有治療，同時給予強的松5mg，每天4次，連用4天；以減輕赫斯麥反應，然后再正規治療；
④心血管梅毒治療后，臨床癥狀可以好轉，但梅毒血清試驗轉陰困難，約20％～30％可以轉陰，破壞的組織不能恢復或形成瘢痕。
