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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，市直各部門和單位：

為進一步完善我市的基本醫(yī)療保險制度，提高基本醫(yī)療保障水平，減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[*]44號）和《浙江省人民政府關(guān)于印發(fā)浙江省推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革意見的通知》（浙政[*]5號）、《浙江省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點工作的意見》（浙政發(fā)[2006]42號）精神。結(jié)合*實際，現(xiàn)就進一步完善我市基本醫(yī)療保險有關(guān)政策提出如下意見：

一、調(diào)整基本醫(yī)療保險住院和特殊病種門診起付標準

（一）適用范圍：公費統(tǒng)籌對象、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象。

（二）調(diào)整內(nèi)容：

1、醫(yī)保年度內(nèi)第一次住院起付標準從三級醫(yī)院1200元、二級醫(yī)院1000元、一級及以下醫(yī)院800元調(diào)整為三級醫(yī)院900元、二級醫(yī)院700元、一級及以下醫(yī)院500元；

2、醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院起付標準減半，第三次及以上住院不設(shè)起付線；

3、特殊病種門診起付標準從800元調(diào)整為500元。

二、提高基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例

（一）適用范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象。

（二）調(diào)整內(nèi)容：

一個醫(yī)保年度內(nèi)住院及特殊病種門診醫(yī)療費，累計在起付線以上至18000元部分、18000元至36000元部分，36000元至54000元部分，統(tǒng)籌基金支付比例分別從在職70%、76%、82%，退休72%、78%、84%，調(diào)整為在職75%、80%、85%，退休80%、85%、90%；54000元至7*元部分，統(tǒng)籌基金對退休人員的支付比例從92%調(diào)整到95%；7*元以上部分按重大疾病商業(yè)補充醫(yī)療保險辦法賠付（詳見附表1）。

三、提高基本醫(yī)療保險自負過多人員補助待遇

（一）適用范圍：公費統(tǒng)籌對象、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象。

（二）調(diào)整內(nèi)容：

1、降低補助起付線：公費統(tǒng)籌對象補助起付線統(tǒng)一調(diào)整到6000元、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象補助起付線統(tǒng)一調(diào)整到4000元。

2、提高補助比例：將補助起付線以上部分的補助標準從30%-50%統(tǒng)一調(diào)整到50%（詳見附表2）。

3、設(shè)定最高補助限額：一個年度補助金額不超過40000元。

4、適當擴大醫(yī)療費支付范圍：在原辦法基礎(chǔ)上，按省基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目，將下列醫(yī)療費列入補助資金支付范圍：

（1）治療性西藥、中成藥中的丙類藥品費用

（2）乙類限用藥品費用

（3）醫(yī)用材料超過限額以上部分費用

（4）單項金額在200元以上的丙類醫(yī)用材料

5、申請程序：申請人提出書面申請并隨帶醫(yī)療費原始發(fā)票（已結(jié)算隨帶發(fā)票復(fù)印件、報銷結(jié)算清單）、費用匯總清單、相關(guān)病歷資料和身份證復(fù)印件，于次年1月底前上報市社保中心，填寫補助申請表。經(jīng)市勞動和社會保障局、市財政局審核后發(fā)放補助。

6、列支渠道：補助資金從重大疾病醫(yī)療救助基金中列支。

四、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保險種變更的待遇享受

參保人員在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇享受年度內(nèi)，變更醫(yī)保關(guān)系參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇處理：

1、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障繳費年限不折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限的，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇享受未生效時，仍享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇生效后，按就高原則享受。

2、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障繳費年限折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限的，自參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之日起不再享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇按規(guī)定從參保繳費4個月后的次月起享受。

五、商業(yè)保險參保人員雙重賠付辦法

基本醫(yī)療保險對象（包括公費統(tǒng)籌對象、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險參保對象）同時參加商業(yè)醫(yī)療保險的，在商業(yè)保險公司賠付后，可憑其蓋章的票據(jù)復(fù)印件和理賠單，按基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，商保和基本醫(yī)療保險待遇累計金額超過醫(yī)療費總額的，按醫(yī)療費總額補差支付，待遇累計金額低于醫(yī)療費總額的，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

六、其他

1、基本醫(yī)療保險基金支付普通床位費限額標準從每日每床不超過32元調(diào)整為不超過35元。

2、參保人員就醫(yī)在本市定點醫(yī)院和定點零售藥店用醫(yī)保IC卡刷卡結(jié)算后，因特殊原因在定點單位采用手工方式退醫(yī)療費的，只退個人自付部分金額，個人帳戶支付部分和醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額不直接退還給參保人員。定點單位每月5日前將手工退費人員信息以報表形式上報社保中心（注明醫(yī)療單號、退費總額及個賬支付金額和統(tǒng)籌基金支付金額），退還費用中的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分，在月度結(jié)算時扣除，個人帳戶支付部分由社保中心劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。退費時定點單位應(yīng)按嚴格把關(guān)，杜絕任何套用醫(yī)保基金的行為發(fā)生。

3、參保人員因病按政策免費用血（血制品）需退還有關(guān)費用的，須憑發(fā)票和費用清單經(jīng)社保中心審核后退費，根據(jù)社保中心核定的金額，個人自付部分和醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)院（中心血站）分別退還給個人和社保中心，退還給社保中心的費用每月結(jié)算一次。

4、參保人員因病需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，除按原辦法辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)外，特殊情況也可由本人或親屬提交書面申請并隨帶醫(yī)保IC卡和醫(yī)保專用病歷（本市市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師記載病情記錄）到社保中心備案后轉(zhuǎn)院。

5、以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障對象發(fā)生符合計劃生育政策的分娩醫(yī)療費、宮外孕醫(yī)療費可按醫(yī)保待遇結(jié)算。

企業(yè)女職工既參加生育保險又參加基本醫(yī)療保險的，發(fā)生宮外孕手術(shù)，允許其在生育保險待遇、醫(yī)療保險待遇中選擇，但不得重復(fù)享受。企業(yè)女職工參加基本醫(yī)療保險而未參加生育保險的，發(fā)生符合計劃生育政策的分娩醫(yī)療費、宮外孕醫(yī)療費可按醫(yī)保待遇結(jié)算。

6、至20*年12月連續(xù)三年按時足額繳納醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象（不含退休人員），2009年度增加100元預(yù)防體檢費，劃入個帳使用。

7、至20*年度末，公費統(tǒng)籌對象醫(yī)保個人帳戶余額在5000元以上（含5000元）的，2009年度可自行到相關(guān)醫(yī)院進行健康體檢，憑醫(yī)院原始發(fā)票，體檢費可從其結(jié)余的個人帳戶金（指到社保中心窗口結(jié)算時的個賬余額）中報銷50%，最高報銷限額3000元。

七、本意見從2009年1月1日起實施，其中提高基本醫(yī)療保險自負過多人員補助待遇從20*年度起執(zhí)行。以前規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準。本意見由市勞動和社會保障局負責解釋。