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根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》(中發〔*〕13號)、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔*〕3號）文件精神和《云南省制定新型農村合作醫療實施方案指導原則（試行）》（云衛辦發〔*〕87號）要求，結合實際，為保證*年新型農村合作醫療制度在我市順利實施，特制定本實施方案（試行）。

一、背景

（一）概況

*市地處云南省東南部，紅河哈尼族彝族自治州中部。境內海拔在950--2775.6米之間，年平均氣溫19.8℃，屬亞熱帶干燥季風型氣候地區。全市國土面積1950平方公里，轄5個鄉、3個辦事處，52個村民委員會，442個自然村。*年全市總人口262958人，其中農業人口154242人，占58.66%，少數民族人口占53.7%。人口性別比約為1.05：1，人口出生率為9.55‰，人口自然增長率為5.09‰。地區生產總值339093萬元，財政一般預算收入22108萬元，一般預算支出38004萬元，農民人均純收入2668元。

（二）衛生資源現狀

*年全市有醫療衛生機構60個，其中綜合醫院6個,中醫醫院1個、疾病預防控制機構2個、其他預防保健機構1個、鄉（處）衛生院7個、村衛生所51個，共有病床1450張,衛生技術人員1478人,鄉村醫生205人。每千人口有醫院床位5張，每千人口有醫生2.48人。

全市現有鄉（處）衛生院7個（中心衛生院2個、一般衛生院5個）。共擁有床位162張，每千農業人口有衛生院床位數1.05張。有衛生技術人員157人，每千農業人口有衛生技術人員0.88人。全市有鄉村醫生205人，平均每個村4.6人，每千農業人口擁有鄉村醫生1.3人。

*年全市衛生事業費2083萬元，占全市*年地區生產總值的0.61%、財政事業支出的5.48%。*年全市出院31558人次,平均病床使用率58.11%，業務收入5797.2萬元。全市孕產婦死亡率為0，嬰兒死亡率22.24‰,法定傳染病發病率298.1/10萬。

二、目的與目標

（一）目的

建立完善由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主、農民互助共濟的新型農村合作醫療制度,提高我市農民群眾共同抵御疾病風險，減輕農民醫療負擔，保障農民群眾身體健康，緩解農民因病致貧、因病返貧等問題。

（二）目標

通過實施新型農村合作醫療制度，滿足農民群眾基本醫療需求，參合率逐年提高。實現用較低的費用為農民提供較優質的基本醫療衛生服務，主要健康指標接近城區水平的目標，使我市廣大農民群眾的基本醫療需求得到滿足。

三、原則

（一）基本原則

1.自愿參加、多方籌資原則

農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療；各級政府每年安排一定資金予以支持；有條件的鄉（處）、村集體經濟組織要給予資金扶持；鼓勵社會團體和個人資助支持新型農村合作醫療。

2.以大病統籌為主、兼顧一般門診治療原則

新型農村合作醫療籌資水平低，資金有限，主要用于補償農民大病住院費用，以緩解農民因病致貧、因病返貧等問題。

3.以收定支、收支平衡、略有節余、保障適度原則

新型農村合作醫療制度堅持以收定支、收支平衡、略有節余、保障適度的原則，既保證制度持續有效運行，又使農民能夠享有最基本的醫療服務。

4.按比例補償原則

綜合我市經濟發展水平及新型農村合作醫療基金籌集、使用等情況，設計符合實際的、合理的補償比例。

5.保障弱勢群體原則

對特困戶、五保戶等弱勢群體，通過農村醫療救助制度等政策給予適當補助。

四、管理組織

（一）市級

1.成立*市新型農村合作醫療管理委員會

成立由市長任主任，市委副書記、副市長任副主任，民政、監察、人事、宣傳、衛生、發改、財政、農業、勞動、審計、扶貧、統計、殘聯、藥監等部門及各鄉政府（辦事處）領導和參加新型農村合作醫療的農民（以下簡稱參合農民）代表為成員的*市新型農村合作醫療管理委員會，負責組織、領導、協調、調度、管理、監督、考核、獎懲等工作。職責是：組織宣傳發動引導農民積極參加新型農村合作醫療；制定新型農村合作醫療發展規劃和計劃；制定新型農村合作醫療實施方案和各項管理規章制度；確定農民參加新型農村合作醫療的個人繳費標準、新型農村合作醫療基金支付范圍和補償辦法，組織農民個人參加新型農村合作醫療資金的收繳；由財政部門在銀行設立基金專用帳戶，保證新型農村合作醫療基金專戶儲存、專款專用；定期檢查、監督新型農村合作醫療基金的籌集、使用和管理情況，保證財政補助資金按時足額撥付到位，保證基金公平合理使用、封閉運行，保持基金收支平衡；及時研究協調解決新型農村合作醫療運行中的問題；建立新型農村合作醫療信息網絡和統計報告制度，及時收集匯總、整理、分析、傳遞、反饋、上報新型農村合作醫療信息；進行年度工作考核、總結，表彰先進、懲處違規行為；定期向市委、人大、政府和監督委員會匯報工作，主動接受監督。市新型農村合作醫療管理委員會每年召開1-2次會議，討論決定新型農村合作醫療有關重大事項。

2.成立*市新型農村合作醫療管理委員會辦公室

市新型農村合作醫療管理委員會下設辦公室（以下簡稱市合管辦），設管理、醫療、計算機、會計等專業的專職人員5人。職責是：執行新型農村合作醫療管理委員會的決議、決定，負責新型農村合作醫療具體業務管理工作，定期向市新型農村合作醫療管理委員會匯報工作情況；按照規定條件和程序審定新型農村合作醫療定點醫療預防保健機構；嚴格執行新型農村合作醫療基金管理辦法和基金財務核算制度；審批醫療轉診，審核補償報銷醫療費用；監督檢查醫療預防保健機構的服務行為和執行新型農村合作醫療管理規章制度的情況；及時向社會公布新型農村合作醫療基金的收支和使用情況，主動接受人大、政協、紀檢、監察、審計等相關部門和群眾監督；按照規定按時準確填寫各種統計報表并及時上報；完成上級交給的各項工作。

（二）鄉、村級

1.成立鄉（處）新型農村合作醫療管理委員會

各鄉（處）成立新型農村合作醫療管理委員會，由鄉長（主任）任主任，有關部門負責人、村民委員會主任和參合農民代表為成員。職責是：負責宣傳新型農村合作醫療的意義、政策規定和實施方案，組織發動農民積極參加新型農村合作醫療；在農民自愿參加的前提下，組織收繳農民個人籌集資金，并組織核發《*市新型農村合作醫療證》（以下簡稱《合作醫療證》）；完成上級交給的各項工作。

2.成立鄉（處）新型農村合作醫療管理委員會辦公室

各鄉（處）新型農村合作醫療管理委員會下設辦公室（以下簡稱鄉（處）合管辦），設2名專職工作人員。職責是：負責醫藥費用的審核；監督醫療衛生服務質量；執行市新型農村合作醫療管理委員會各項管理規章制度；及時將收繳的農民個人籌集資金存入新型農村合作醫療基金專用賬戶；保證信息管理系統發揮作用；處理日常工作，完成上級部門交給的其他工作。

3.成立村民委員會新型農村合作醫療管理小組

由村民委員會主任為組長，相關負責人為成員。職責是：負責宣傳動員組織農民參加新型農村合作醫療，組織收繳參合農民個人籌資款；收集并公開有關信息，每月將醫療費用補償報銷情況在村民委員會張榜公布一次；監督參合農民的就醫行為；完成上級部門交給的其他工作。

（三）監督管理

成立*市新型農村合作醫療監督管理委員會，由市人大常委會分管領導任主任，市政協分管領導任副主任，人大和政協相關委員會、紀檢、監察、審計等相關部門領導及人大代表、政協委員、參合農民代表為成員。職責是：檢查監督貫徹執行新型農村合作醫療制度相關政策和規定的情況；檢查監督新型農村合作醫療實施方案和工作計劃的落實情況；檢查監督新型農村合作醫療基金的落實情況；檢查監督五保戶和貧困人口參加新型農村合作醫療補助資金的落實情況；檢查監督新型農村合作醫療補償報銷及時到位情況及有無超范圍、超標準補償報銷等問題；檢查監督新型農村合作醫療基金封閉運行、專款專用、收支平衡情況以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；檢查監督定期公示新型農村合作醫療基金收支、使用情況；檢查監督新型農村合作醫療定點醫療預防保健機構提供服務的規范情況；檢查監督對新型農村合作醫療基金進行審計的情況；對新型農村合作醫療運行、管理情況進行分析評估，并將檢查監督結果向政府、新型農村合作醫療管理委員會、衛生部門、財政部門、民政部門、經辦機構及醫療預防保健機構等進行反饋，提出意見和建議，責成相關部門糾正和解決新型農村合作醫療籌資、運行和管理中存在的問題；受理群眾的舉報和投訴；根據有關規定，嚴肅查處違規違紀和貪污、擠占、挪用、截留新型農村合作醫療基金的單位和人員。

（四）相關管理

市、鄉（處）兩級新型農村合作醫療管理機構工作人員的工資及所需工作經費列入市級財政預算，不得從新型農村合作醫療基金中提取。

新型農村合作醫療制度的建立和完善將納入我市農村全面建設小康社會和現代化建設的指標體系，作為政府的一項長期性工作，列入政府目標責任制考核內容。各級新型農村合作醫療管理組織應加強對新型農村合作醫療工作管理，定期召開協調會、工作會，及時研究解決推行新型農村合作醫療制度中存在的問題。領導成員如有變動應及時進行調整，確保新型農村合作醫療工作的順利開展。

五、參加新型農村合作醫療對象及其權利與義務

（一）參加新型農村合作醫療對象（以下簡稱參合者）

凡愿意遵守新型農村合作醫療有關規章制度，按時足額繳納新型農村合作醫療經費的農民，以戶為單位，都可以自愿參加新型農村合作醫療。

1.我市轄區內的農村戶籍人口（含農村戶籍學生）。

2.戶口在*的外出打工、經商、上學的農民（外出時間超過半年以上的可自愿選擇參加或不參加）。

（二）參合者權利

1.享受醫療、預防、保健等服務；

2.按規定補償報銷一定比例的醫藥費用；

3.監督新型農村合作醫療基金的使用；

4.對新型農村合作醫療工作提出建議、意見和批評；

5.對違反新型農村合作醫療規定的行為進行舉報或投訴。

（三）參合者義務

1.按規定繳納新型農村合作醫療經費；

2.遵守和維護新型農村合作醫療規定和要求；

3.配合新型農村合作醫療服務機構做好醫療預防保健工作。

六、基金籌集

（一）政府投入：中央財政對參加新型農村合作醫療的農民按每年每人20元安排新型農村合作醫療補助資金；州級財政按每年每人10元、市級財政每年每人10元安排新型農村合作醫療補助資金。

（二）個人繳納：凡參加新型農村合作醫療的農民，以戶為單位，每年每人不低于10元。需一次性按時足額繳清。

（三）弱勢群體的籌資：

1.持有《農村特困戶救助證》的特困戶、五保戶、殘疾人，由市民政局負責從農村醫療救助基金中繳納個人應負擔的全部資金。

2.持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人，由市殘聯負責繳納個人應負擔的全部資金。

七、基金的管理

（一）農民個人籌資方式

我市農民個人繳納的新型農村合作醫療資金（以戶為單位每年每人不低于10元）由各鄉（處）負責統一籌集，以村民委員會為單位，逐戶登記收取，開具統一票據。

（二）管理機制

1.新型農村合作醫療基金實行收支分離，管用分開、封閉運行。銀行管錢不管帳，經辦機構管帳不管錢。

2.按照新型農村合作醫療基金全封閉運行的要求，所有新型農村合作醫療資金全部進入銀行基金專用帳戶儲存、管理。

3.市合管辦在市財政部門和衛生部門共同認定的商業銀行設立基金收入戶（以下簡稱“收入戶”）和基金支出戶（以下簡稱“支出戶”）。

收入戶的主要用途是：暫存由市合管辦收取的各項待轉收入；暫存該帳戶的利息收入和其他收入；劃撥各項待轉收入、利息收入到市財政專戶。收入戶除市財政專戶劃轉資金外，只收不支。

支出戶的主要用途是：接收市財政專戶撥入的基金；暫存基金支付費用及該帳戶的利息收入；支付基金支出款項；劃撥該帳戶資金利息收入到市財政專戶。支出戶除接收市財政專戶撥付的資金及該帳戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。

4.市合管辦對各定點醫療預防保健機構補償報銷費用核實審核后，通過市財政復核，提交銀行辦理資金結算業務。市、鄉（處）合管辦每月公布新型農村合作醫療資金的收支情況，主動接受人大、政協、紀檢、監察、審計等相關部門和群眾監督。

5.村衛生所每月25日前上報《*市新型農村合作醫療門診補償報銷登記表》及門診處方到各鄉（處）衛生院進行初審，交鄉（處）合管辦進行審批后由鄉（處）衛生院先墊付村衛生所補償報銷費用。市轄區范圍內州、市、鄉三級定點醫療預防保健機構補償報銷費用由各醫院先墊付，每月25日進行統計后，報市、鄉合管辦審核匯總，報市財政局復核，于下月25日前進行資金結算。經審核不符合規定的補償報銷費用由各定點醫療預防保健機構承擔。

（三）嚴格按照《云南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》管理我市新型農村合作醫療基金。

八、基金分配與使用

（一）基金的分配

1.風險基金：從每年籌集的新型農村合作醫療基金中按5%提取，達到10%后不再提取。提取的風險基金統一上繳州財政社會保障風險基金專戶管理。用于新型農村合作醫療基金的財務透支和傳染性疾病大流行等意外情況的應急。

2.家庭帳戶：從新型農村合作醫療基金總額中提取風險基金后，按參合人數每人8元提取，年底家庭帳戶節余可滾存使用，但不能提取現金，也不抵交下一年度個人應繳納的參加新型農村合作醫療費（以下簡稱參合費）。

3.住院統籌基金：從新型農村合作醫療基金總額中，提取風險基金和家庭帳戶基金后，剩余資金轉為住院統籌基金（不低于70%）。

（二）基金的使用范圍

鑒于我市新型農村合作醫療處于初級階段，籌資水平較低，資金有限，新型農村合作醫療基金只能用于保障參加新型農村合作醫療農民的基本醫療及孕產婦住院分娩補助。新型農村合作醫療基金不予補償報銷范圍如下：

1.不在《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄（試行）》范圍內的藥品費用;

2.不在定點醫療預防保健機構就醫或未經批準轉院等不符合新型農村合作醫療規定的就醫行為的醫療費用；

3.打架斗毆、自殺、自殘、酗酒、吸毒、違法犯罪行為等人為因素所致疾病的醫療費用；因第三方責任引起的意外傷害的醫療費用；

4.交通肇事、醫療事故等所造成傷害由相關責任人承擔的醫療費用；

5.各種整容、整形、鑲牙、假肢、配眼鏡等特殊服務費用；

6.人工流產、放環、不育（孕）癥、性功能障礙治療等醫療費用；

7.就診車旅費、急救車費、院外會診費、醫務人員出診費和差旅費、點名手術附加費等費用；

8.住院期間的陪床費、護工費、優質優價服務費、手術病人的安全保險費等費用；

9.性傳播疾病、艾滋病、精神病等所產生的醫療費用；

10.不接受計劃免疫接種及各種預防發生相應疾病的費用；

11.掛名住院或冒名頂替住院等欺詐行為的醫療費用；

12.按有關規定不該補助的醫療費用。

（三）補償報銷

1.補償模式：家庭帳戶＋住院費用按比例補償報銷模式。

2.門診補償基本原則：門診不設起付線，封頂線為家庭帳戶資金總額。家庭帳戶資金用于村、鄉級定點醫療機構門診時使用。

靈泉辦事處轄區內農民可在市中醫醫院進行門診費用補償報銷，住院時享受鄉級補償報銷比例（因市中醫醫院承擔靈泉辦事處農村衛生工作）。

3.設立家庭帳戶：在個人繳納的每年每人10元參合費中提取20%（2元）進入住院統籌，剩余80%（8元）為家庭帳戶資金，家庭帳戶資金由家庭成員在當年門診時共同使用。

年底家庭帳戶資金若有節余，可滾轉到下一年度使用，不返還現金，也不抵交下一年度個人應繳納的參合費。若年底家庭帳戶資金還有節余又不愿意參加下一年度新型農村合作醫療的，則家庭帳戶節余資金全部轉入到住院統籌資金中統籌使用，不返還現金。

4.住院費補償報銷起付線

（1）鄉（處）衛生院住院起付線為80元；

（2）市級醫療預防保健機構住院起付線為200元；

（3）市級以上醫療機構住院起付線為400元。

在新型農村合作醫療補償報銷范圍內的住院費，除去起付線費用全部由個人自付外，其余費用按比例補償報銷。

參加新型農村合作醫療的特困戶、貧困戶、殘疾人等，因患大病經新型農村合作醫療補償報銷后個人負擔醫療費用仍過高，影響家庭基本生活的經申請可以從農村醫療救助基金中再給予適當補助。

5.住院費用補償報銷比例

（1）鄉（處）衛生院住院為50%；

（2）市級醫療預防保健機構住院為40%；

（3）市級以上醫療機構住院為30%。

6.每人每年住院費用補償報銷封頂線為6000元。

（四）對孕產婦住院分娩補償報銷

對參加新型農村合作醫療的孕產婦，住院分娩的補償報銷為：

1.在鄉（處）衛生院單胎順產分娩的每例200元；

2.在市級醫療保健機構（包括州四院）單胎順產分娩的每例250元；

3.剖腹產手術按照住院費用補償報銷比例處理；

4.不住院分娩的不予補償報銷。

各定點醫療機構對參加新型農村合作醫療的孕產婦單胎順產分娩嚴格按照省衛生廳限價要求執行：鄉級衛生院不超過350元/例，市級以上醫療機構不超過500元/例。（市中醫院對靈泉辦事處轄區范圍參合孕產婦單胎順產分娩執行鄉級補償報銷及限價政策）。

九、參合者就診程序和補償報銷程序

（一）就診程序

1.門診就診時，持《合作醫療證》直接到各鄉、村級醫療機構就診；

2.到市轄區范圍內各定點醫療預防保健機構住院時，需持《合作醫療證》、身份證等相關證明辦理住院手續；

3.到市轄區范圍外各定點醫療機構住院時，必須辦理轉院手續，并經市合管辦審批，否則不予補償報銷；

4.自己選擇非定點醫療機構治療的，不予補償報銷。

（二）補償報銷程序

1.在鄉、村級定點醫療機構門診就診的，持《合作醫療證》，在《*市新型農村合作醫療門診補償報銷登記表》進行登記，填寫《合作醫療證》相應項目后進行補償報銷。

2.在鄉級定點醫療機構住院的，出院時持《合作醫療證》、身份證、出院證明、住院發票、村民委員會證明到鄉（處）合管辦（設在衛生院）填寫《*市新型農村合作醫療住院補償報銷登記表》進行審核后，由鄉（處）合管辦審批同意后，按比例補償報銷。

3.在市區內各定點醫療預防保健機構住院的，出院時持《合作醫療證》、身份證、出院證明、住院發票、村民委員會證明經醫院的新型農村合作醫療管理科室填寫《*市新型農村合作醫療住院補償報銷登記表》進行審核后，按比例補償報銷。

4.在市轄區范圍外定點醫療機構住院的，出院時先自行墊付全部費用后，持《合作醫療證》、身份證、出院證明、住院發票、轉診轉院證明、村民委員會證明等到鄉（處）合管辦填寫《*市新型農村合作醫療住院補償報銷登記表》進行審核后，按比例補償報銷。

5.在省外醫療機構住院的，暫不補償報銷。

6.我市參加新型農村合作醫療的農民在市轄區范圍內看病，不受行政區劃和時間限制，可根據情況自由選擇定點醫療預防保健機構就診。

十、對定點醫療預防保健機構的管理

（一）凡屬政府舉辦的取得醫療機構執業許可證的非營利性醫療預防保健機構，均可向市合管辦提出申請，經市合管辦審核、驗收、批準后，簽訂服務協議，確定為“*市新型農村合作醫療定點醫療機構”，并懸掛統一標識，實行年檢制度。

（二）定點醫療預防保健機構的管理

1.參合農民患病，按就近診療的原則到各定點醫療預防保健機構診療。

2.為滿足參合農民的就診需要，村衛生所應加強硬件設施建設，必須集體辦醫、規范管理，提高醫療技術水平，保證有值班醫生，為參合農民提供常見病、多發病等醫療服務。

3.各定點醫療預防保健機構應加強管理，保證服務質量，控制醫療費用，滿足農民群眾防病治病需要，完善并落實各種診療規范和管理制度，對新型農村合作醫療基本用藥目錄、價格和基本醫療服務價格進行公示，嚴格執行物價政策。遵守新型農村合作醫療管理的有關規定，做好醫療服務工作。

4.市新型農村合作醫療管理委員會加強對定點醫療預防保健機構的監管，實行動態管理，每年進行年度考評。落實各種診療規范和管理制度，杜絕不合理用藥、檢查，控制醫療費用。

5.按照《云南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》及《*市新型農村合作醫療定點醫療機構管理實施細則（試行）》，對各定點醫療預防保健機構進行管理。

十一、監督、審計

（一）市新型農村合作醫療監督管理委員會

負責對新型農村合作醫療制度落實情況、新型農村合作醫療基金使用和管理情況、醫療服務質量情況等進行檢查監督。

（二）市新型農村合作醫療管理委員會辦公室

1.市合管辦每季度向市新型農村合作醫療監督管理委員會匯報新型農村合作醫療基金的收支、使用情況，主動接受監督。

2.市合管辦加強對定點醫療預防保健機構監督，定期或不定期對各定點醫療預防保健機構進行檢查、監督，對冒名開藥、掛名住院、人情方、大處方等嚴重違反新型農村合作醫療管理規定的，取消“*市新型農村合作醫療定點醫療機構”資格。

3.對參合農民違反新型農村合作醫療管理規定的行為（如：開虛假醫藥費收據、處方，冒領新型農村合作醫療補償報銷資金；將本戶醫療證轉借給他人就診；私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假；將定點醫療預防保健機構開出的藥品進行非法倒賣等），一經查實，除向其追回已補償報銷的醫藥費用外，視其情節輕重，給予通報批評教育。構成犯罪的，移交司法機關處理。

（三）定點醫療機構公示

醫療服務費用補償報銷情況實行公示制，各定點醫療預防保健機構每月公布本機構醫療服務費用補償報銷情況，接受群眾監督，確保新型農村合作醫療基金補償報銷的公開、公平、公正。新型農村合作醫療各定點醫療預防保健機構要按市合管辦要求對新型農村合作醫療相關政策、信息進行公示，接受群眾監督。

（四）實行審計部門不定期審計制度。審計部門根據實際情況不定期的對基金進行審計，確保基金的使用安全。

（五）市、鄉（處）合管辦人員，必須嚴格執行財經紀律。若發現有違反新型農村合作醫療規定的行為（如：工作失職或違反財經紀律，造成新型農村合作醫療基金損失；貪污、挪用新型農村合作醫療基金或索賄受賄、徇私舞弊；擅自批準不屬新型農村合作醫療補償報銷項目部分；擅自更改參合農民待遇；截留、挪用新型農村合作醫療基金等）的，由紀檢、監察等相關部門，追究責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。

十二、信息管理與評價

（一）市、鄉合管辦要逐步完善全市新型農村合作醫療信息管理系統，對有關信息進行收集、整理、分析、上報，按規定及時向有關部門反饋。

（二）評價

每年由市新型農村合作醫療管理委員會組織對新型農村合作醫療開展一次評價，對參合率、公平性、效率、質量、可持續性等指標進行評價。評價主要成績和存在的問題，以便對現有的新型農村合作醫療實施方案進行完善。

十三、本實施方案由*市新型農村合作醫療管理委員會負責解釋