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第一章總則

第一條根據《**省人民政府辦公廳轉發〈省衛生廳、省財政廳、省農業委員會關于建立新型農村合作醫療制度意見〉的通知》和國務院辦公廳國辦發[**]3號文件精神，結合我縣三年來的運行實踐，為進一步做好我縣新型農村合作醫療試點工作，特制定本實施方案。

第二條建立新型農村合作醫療制度的指導思想是：以**精神和**重要思想為指導，全面貫徹科學發展觀和《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，促進全面建設小康社會目標的實現，幫助農民抵御重大疾病風險，緩解農民因病致貧、因病返貧問題，努力提高廣大農民的健康水平。

第三條**年度我縣實施新型農村合作醫療制度的目標是：覆蓋全縣24個鄉鎮所有行政村，各鄉鎮農業人口參合率原則上不低于95%。

第四條實施新型農村合作醫療的原則是：

1、納入社會經濟發展規劃，列入政府任期目標和年度財政預算，作為農村社會保障體系和全面建設小康社會的重要組成部分。

2、政府領導，衛生主管，財政、農業、民政等有關部門配合，全社會支持，廣泛動員農民以戶為單位自愿參加。

3、實行以大病住院統籌為主，同時兼顧慢性病和一般門診治療，實現互助共濟、風險分擔、人人受益。

4、資金實行全縣統籌，以統籌帳戶與家庭帳戶相結合，以收定支、收支平衡，確保可持續運行。

5、建立定期公示制度，實行公平、公正、公開，提高運行的透明度。

第二章組織機構及職責

第五條縣政府成立新型農村合作醫療管理委員會。縣長為主任，分管縣長為副主任，其成員由縣政府辦、衛生、財政、農業、民政、廣電、扶貧辦等部門的主要負責同志和農民代表組成。其主要職責是：

主持制定合作醫療實施方案；協調政府有關職能部門履行各自的職責；指導新型農村合作醫療工作；負責落實配套資金；負責合作醫療基金的安全。

設立新型農村合作醫療經辦機構，即縣農村合作醫療管理辦公室設在縣衛生局，辦公室主任由衛生局長兼任,承擔全縣新型農村合作醫療日常管理工作。其主要職責是：負責全縣新型農村合作醫療的日常工作；對定點醫療機構實施監管；負責定期向管理委員會匯報資金的收支使用情況；負責全縣基金專用帳戶的管理；辦理醫療費用的審核與結算；負責有關統計報表的上報；做好信息及信息管理等工作。協助民政部門對農村醫療救助進行管理。

第六條縣成立新型農村合作醫療監督委員會。縣人大常委會常務副主任為主任，縣人大分管主任、縣政協分管主席為副主任，其成員由監察、財政、審計等部門負責同志和農民代表等有關方面人員組成。下設辦公室，設在縣監察局，辦公室主任由監察局長兼任。其主要職責是：在縣監督委員會領導下，審查新型農村合作醫療基金專款專用情況；督查和處理農村合作醫療工作中的不正之風和違規違紀行為。

第七條鄉鎮成立新型農村合作醫療管理委員會，主任由鄉鎮長擔任，其成員由衛生、財政、農經、民政等單位負責同志和農民代表組成。其主要職責是：負責組織協調鄉鎮機關、村兩委會共同籌集農民參合金；對本轄區定點醫療機構實施監管。下設辦公室、掛靠財政所，主任由財政所負責人擔任。主要職責是：充分利用戶籍管理檔案資料，對參合者分村、組、戶造冊建檔；做好基礎資料收集、統計報表填寫和信息管理工作，并按要求及時上報；做好基金使用情況的分村公示等日常工作。

第八條鄉鎮成立新型農村合作醫療監督委員會，主任由人大負責同志擔任，成員由政協、紀檢等有關負責同志和農民代表組成。其主要職責是：監督檢查管委會及其經辦機構的工作；收集與反饋農民對新型農村合作醫療工作的意見和要求。

第九條行政村成立新型農村合作醫療工作小組，組長由村委會主任擔任，成員由支委、村委、村民組長和農民代表等組成。其主要職責是：引導、動員、組織農戶自覺參加新型農村合作醫療；負責籌集本村農民交納的參合金，并按時如數上繳鄉鎮合醫辦；負責將本村農戶享受合作醫療補償情況，納入村務公開內容及時予以公示；收集農民對實施新型農村合作醫療的意見與建議，并負責向鄉鎮管委會、監委會反饋。

第三章資金籌集與管理

第十條合作醫療資金實行農民個人繳費、集體適當扶持、政府予以資助的籌資機制。同時，大力鼓勵企業和個人捐資，多渠道籌措資金。

農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務，不能視為增加農民負擔。

第十一條籌資水平

（一）農民個人以戶為單位，每人年籌資10元。

（二）鄉村集體經濟在財力許可的情況下，應對合作醫療給予適當扶持。

（三）中央財政按參合人數每人年補助20元，省、市、縣三級財政按各自比例數，每人年合計20元配套。

第十二條籌資方式

（一）凡參加農村合作醫療的農民，按每人年10元，以戶為單位向村民委員會交納合作醫療入保金；**年的建檔在冊貧困人口,每人年10元參合金由縣財政安排財政發展資金繳納；重點優撫和社會定救對象，每人年10元參合金由縣民政部門按醫療救助原則予以安排。

（二）鄉鎮管委會負責向參合農戶開具由縣合作醫療管理委員會監制的收款憑證。對上年已參加的農戶，在其原有的合作醫療就診證上標明交款金額并加蓋鄉鎮合醫辦公章；對**年新參加的農戶，發給合作醫療就診證，同時，在其就診證上注明交款金額并蓋章。

入保后參軍、上學的入保金調整為家庭其他人員使用。對未繼續參合的農戶，其參合待遇自行終止。

（三）鄉鎮管委會負責將參合農民繳納的合作醫療資金集中繳存至縣合作醫療專用銀行帳戶，并分村、組造冊列表，制成光盤，交縣合醫辦存查備用。

第十三條合作醫療基金實行專戶管理，封閉運行，專款專用，任何單位任何人不得以任何理由擠占挪用。縣合醫辦要建立健全基金預決算制度、財務會計制度和內審制度。

第十四條合作醫療基金實行全縣統籌、總量控制。按照“以收定支、收支平衡”的原則，縣合醫辦要認真做好合作醫療年度補償的測算工作，規避透支風險，確保運行安全。

第十五條農民參加合作醫療，應進行注冊登記，以戶為單位辦理《**縣新型農村合作醫療就診證》，持證選擇合作醫療定點醫療機構就診。

第十六條參加合作醫療的農民患病需要到縣外的省、市級醫院住院的，持縣級醫院的轉診轉院申請表到縣合醫辦履行轉診手續。

第十七條五保戶、絕對貧困戶、重點優撫和社會定救對象補償比例以外的住院費用由民政部門按醫療救助原則另行安排。

第四章基金分配和使用

第十八條基金分配

（一）建立大病統籌基金。人均42元，用于支付參合農民因病住院的醫療費用補償、慢性病的門診藥品費用補償和定點分娩的定額補助。

（二）設立家庭帳戶。人均5元，僅限于參合農民支付門診醫藥費用。可以滾存和繼承，但不得提取現金或沖抵下年入保金。

（三）建立風險基金。人均3元，根據省財政廳、省衛生廳《關于建立新型農村合作醫療風險基金的通知》（財社[**]1235號），由省統一提取風險基金。

第十九條補償范圍及標準

（一）大病住院補償起止線：在進入合作醫療補償范圍內，鄉鎮衛生院起止線為101-3000元，縣級醫院為301元-10000元，縣級以上醫院為601-30000元。起付線以下自付，超限額部分不予補償，對新農合住院對象中的五保戶、特困戶計算補償時，起付線（門檻費）減半。人年累計住院費用封頂線為30000元。

（二）大病住院補償標準：按照上述規定的范圍，預補償標準為：鄉鎮衛生院為55%；縣級醫院為45%；縣級以上醫院實行分段按比例補償的原則：住院費用在10000元以下的（含10000元），按35%的比例補償；住院費用超過10000元以上的部分，按40%的比例補償。

（三）對參加合作醫療，常年在外打工的非創傷性病例并在公立醫療機構住院的患者，納入合作醫療補償范圍。進入新農合補償范圍的醫藥費在個人承擔30%以后，再按縣外醫院的比例給予補償。

（四）住院統一實行預付補償結算制。年度末根據資金積存情況，由管委會、監委會聯席會議視情決定二次補償及補償比例。

（五）慢性病門診醫療費用補償：本方案所稱慢性病是指：1、高血壓三期；2、心臟病伴心衰；3、肝硬化失代償；4、飲食控制無效的糖尿病；5、精神病；6、結核病；7、各種惡性腫瘤；8、腎衰透析；9、甲亢；10、類風濕病；11、紅斑狼瘡；12、癲癇。上述慢性病經縣新型農村合作醫療專家核查組依據評審認定后，縣合醫辦列入補償對象。慢性病門診醫藥費用補償，僅限于門診的藥品費用，用藥必須在新農合基本藥物目錄的范圍內，無關費用，不予補償。年累計補償起止線為501—10000元，補償比例為30%。

（六）住院分娩：按縣扶貧辦建檔造冊名單及出具的證明、與鄉鎮衛生院簽訂的“兩定合同”，實行分檔定額補償：絕對貧困戶為300元；低收入戶為200元；非貧困戶為100元。

（七）住院床位費：鄉鎮衛生院每床日10元，縣級及其以上醫院每床日15元，計入補償范圍基數。

（八）既參加了政策性的職工醫保（不含商業保險），又參加了新農合的農民，原則上只享受一方補償。

第二十條下列情況不屬于補償范圍：

1、因公傷、職業病、交通事故、醫療事故、計劃生育、打架斗毆、自殺、自殘、犯罪行為、酗酒、酒后鬧事、吸毒、性病、人為因素以及特大自然災害造成的傷害、出國或赴港澳臺地區所致疾病的醫藥費用。

2、未經批準轉診轉院在外地住院的住院醫藥費用。

3、因不接受預防接種所致疾病醫療費用。

4、器官移植、血透（腎衰透析除外）、特殊輔助檢查、營養品、保健品等費用。

5、按摩、醫學美容、假肢、義齒、配鏡等特殊醫療費用。

6、就醫交通費、陪伴費、伙食費用；請上級專家會診的交通費、食宿費。

7、新型農村合作醫療規定的自費藥品及其它診療項目。

第五章結算辦法

第二十一條住院實行“統籌帳戶，醫院直報，統一結算，便民利民”的原則，縣鄉合醫辦與各定點醫療機構要實行微機聯網，加強網上審核和網絡化管理，各定點醫療機構要落實專人辦理結算報帳業務。

1、在縣內定點醫療機構住院的新農合對象，出院時，由所在醫院按規定予以初審,直接予以預補償，再由所在醫院與縣合醫辦統一結算。

2、縣內定點醫療機構每月10日前將病人或病人家屬簽字的費用清單和住院發票、出院小結以及住院病人結算單、匯總表等，上報到縣合醫辦結算補償。

3、按程序轉往省、市級醫院住院者和常年在外打工的住院者，出院后由病人或家屬向縣合醫辦報送經治醫院提供的：（1）住院醫藥費結算表；（2）醫藥費分類清單及出院結算發票；（3）診斷證明；（4）出院小結等資料，在外打工住院者還須提供打工單位證明。縣合醫辦對個人報送來的材料，逐一進行醫療費用審查、費用金額審核后，按一月一次、一戶一存折的社會化發放方式結算補償。

4、二次補償仍采取一戶一存折的社會化發放方式結算。

第二十二條慢性病門診藥費補償結算辦法是：由參合者先用現金墊付藥品費用，然后向縣合醫辦提供門診病歷、檢查報告單、用藥處方和門診費用發票等資料，并由村委會出示證明，鄉鎮合醫辦審查并加蓋公章。縣合醫辦通過用藥情況審查后，按規定核算補償。對可疑病例縣合醫辦指定專家予以初審，最后由專家核查組鑒定，給出定性診斷。縣合醫辦年末集中核銷補償一次，按一戶一存折的社會化發放方式結算補償。

第二十三條家庭帳戶使用。由所在鄉鎮衛生院為參合農民先行墊付結算，使用時必須要求病人或家屬在登記表上簽字，并在《就診證》中核銷其家庭帳戶金。鄉鎮衛生院要分村、組、戶造冊登記，上報縣合醫辦，縣合醫辦每季度與鄉鎮衛生院辦理一次結算。

第六章醫療服務

第二十四條實行定點醫療制度。縣內定點醫療機構暫定為：縣醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院、中心衛生院、鄉鎮衛生院。入保農民住院須持合作醫療就診證，自主選擇縣內定點醫院辦理住院手續。

入保對象住院就診時須向村委會報告。定點醫療機構對入保住院者要查驗證件，詳細項目登記，實行首診負責制，加強會診制。出院后要及時將病歷整理歸檔，寫出病歷小結備查。

對參合住院和慢性病門診病人的用藥，一律使用由縣合醫辦統一監制印發的合作醫療專用雙聯處方。處方第一聯由醫療機構留存，第二聯由患者保管備查。

第二十五條結核病門診治療，必須按衛生部《結核病歸口管理辦法》在縣防疫站就診，方可予以補償。

第二十六條實行逐級轉診制度，首選定點醫療機構住院者，確須轉往省市級醫院診治的，需經縣級醫院出示轉診轉院申請，報縣合醫辦批準。

第二十七條縣合醫辦要與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確雙方責任、義務、權益和違約罰則。

各定點醫療機構必須建立健全和嚴格執行醫療質量管理的各項規章制度。認真執行省衛生廳制發的新農合基本藥物目錄，科學控制醫療費用，合理檢查、合理用藥、合理治療，自覺接受縣衛生局、合醫辦的指導和監管，主動配合縣衛生局、合醫辦的督查和調研活動。要改善服務態度、完善服務功能，提高醫療質量，努力做到小病不出鄉鎮，大病不出縣，為參保農民提供價廉、便捷、優質的醫療服務。

第七章監督、評價與指導

第二十八條縣農村合作醫療管理委員會每年召開一次有農民代表參加合作醫療管理專題會議；鄉鎮管委會每年一次分村公示合作醫療收支情況，以便接受農民監督和查詢。

縣合作醫療管理委員會和監督委員會要定期或不定期對鄉鎮管委會、定點醫療機構進行督查，了解合作醫療的實施與運行情況。縣合作醫療管理委員會每年應向縣人大、縣政協專題報告工作一次。

縣農村合作醫療管理委員會設立專家核查組，負責有關投訴、舉報和存疑病案的核查。設立投訴舉報電話提供咨詢服務，及時處理投訴與舉報，定期或不定期向全縣公布合作醫療有關信息。

第二十九條縣農村合作醫療監督委員會要充分發揮社會力量，參與監督，建立合作醫療基金定期審計制度，年末對合作醫療基金收支與管理情況進行一次審計。縣合醫辦年末對合作醫療資金使用情況向社會公布一次。

第三十條縣合醫辦對鄉鎮合醫辦和定點醫療機構實行動態管理和年審制度。定期對運行情況進行綜合評價，評價指標主要內容為：入保率及弱勢群體的覆蓋情況；資金到位與使用情況；補償及群眾受益情況；緩解因病致貧、因病返貧情況；各項規章制度執行情況；參合農民對經辦機構、定點醫療機構的反映。適時舉辦農村合作醫療培訓班，不定期地對鄉鎮合作醫療工作進行技術指導與跟蹤研究，并對定點醫療機構的住院病人用藥、治療情況不定期進行檢查，發現問題，根據規定予以處理。

第八章工作經費

第三十一條縣財政要將新型農村合作醫療工作經費、系統網絡通訊費用，列入年度財政預算，以保證新型農村合作醫療工作的開展和正常運行。

第九章考核與獎懲

第三十二條縣政府將合作醫療納入政府目標管理，進行年度考核，鄉鎮政府也要將此項工作列入目標管理，對所屬單位進行年度考核，對合作醫療工作成效好的前三名單位，予以通報表彰或物質獎勵；對達不到縣規定覆蓋率目標的單位，將給予通報批評。

第三十三條合作醫療補償必須嚴格按規定執行，堅決杜絕補償中的不正之風。任何個人醫藥費都不得超范圍比例補償。對定點醫療機構在醫療服務中存在超范圍超標準用藥、虛開發票等違規違紀行為，對單位負責人予以撤職。對定點醫療機構超范圍比例補償的，縣合醫辦不予結算。對參保對象弄虛作假、涂改、轉借、買賣《新型農村合作醫療就診證》等不軌行為，永久取消其參保資格。對上述違規違紀的人和事，同時予以曝光、通報全縣。情況嚴重構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

第三十四條任何人都有監督、舉報的權利和義務。對檢舉新型農村合作醫療中的違規違紀行為經查屬實，給予舉報人一定的物質獎勵。