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為促進農村經濟發展和維護社會穩定，減輕農民大病醫療負擔，逐步解決“因病返貧、因病致貧”問題，根據《*省人民政府辦公廳關于完善和發展新型農村合作醫療試點工作的意見》（*政辦〔2005〕56號）、《*省新型農村合作醫療指導方案》（*衛婦〔20*〕36號）、《*省新型農村合作醫療補償方案設計與調整的指導意見》（*農合組〔20*〕3號）和《關于提高我省新型農村合作醫療籌資標準的通知》（*衛農〔20*〕24號）等文件精神，結合我縣實際，特制定黟縣2009年新型農村合作醫療補償實施方案。

一、指導思想

高舉中國特色社會主義偉大旗幟，以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，促進社會和諧，通過建立大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度，不斷增強農民抵御重大疾病風險的能力，全面提高我縣農民醫療保健水平，努力構建“和諧黟縣”。

二、基本原則

（一）以住院統籌為主，兼顧受益面；

（二）以收定支、收支平衡、保障適度、略有節余、逐步調整；

（三）相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行；

（四）正確引導病人流向，合理利用基層衛生資源。

三、補償模式

我縣實行住院補償+慢性病門診補償+門診統籌補償模式。

四、基金籌集與用途

（一）由各鄉鎮人民政府組織征收我縣在冊農民（含外地嫁到我縣的農民）以戶為單位參加新農合款；2009年農民參加新農合每人每年交20元，所有全縣農民參加新農合的資金款按規定時間繳入縣新農合專戶。

（二）農村五保戶、低保戶、重點優撫對象參加新農合款，由各鄉鎮合管站與縣民政局核準無誤后，由縣民政局代繳。

（三）新農合基金只能用于參合農民醫療費用補償。新農合基金扣除年風險基金后，原則上，住院統籌基金占80%，門診統籌、慢性病門診基金占20%。

五、具體補償方式與標準

（一）住院補償

1.起付線。按醫療機構級別，設立不同的起付線。鄉鎮級定點醫療機構（或一級醫院）設起付線100元；縣級定點醫療機構（或二級醫院）設起付線300元；縣外協議醫療機構設起付線500元（三級醫院或二級專科醫院），縣外非協議定點醫療機構起付線增加100元，并按分段補償比例相應降低10%。對五保戶、低保戶、重點優撫對象不設起付線。一年內因患不同疾病，在縣級及以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫院連續轉診住院，只計算最高級別醫院的一次起付線。在鄉鎮衛生院（或一級醫院）多次住院，分次計算起付線。起付線以下費用個人自付。

2.封頂線。住院補償封頂線為5萬元，按每位參合農民年內實際獲得住院補償金額累計計算。

在計算參合患者的實際補償金額時，首先計算可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），再減去起付線金額后，按規定的補償比例補償。

4.保底補償。在縣（市、區）外醫療機構住院治療且醫藥費用超過起付線的病例，實行保底補償。補償比例不低于30%（實際補償比）。即在按補償方案測算后，如果農民實際補償所得金額與醫療總費用之比低于保底補償比例，則按照保底補償比例給予補償。

5.住院分娩補償。正常住院分娩每次補償200元，手術產每次補償300元。產后并發癥、合并癥住院治療執行住院補償規定。

6.外地務工人員住院補償。參合人員外地務工住院或外出期間（縣外）急診住院，應在鄉鎮以上非營利性醫療機構治療，并于3個工作日內與縣合管中心聯系，通報病情，登記備案。外地務工人員治療終結后需持務工單位證明及相關住院材料，到縣合管中心辦理補償手續。

（二）非住院補償

1.門診統籌。門診統籌為縣內定點醫療機構的門診就診患者，以村衛生室（鄉村一體化管理）和鄉鎮衛生院（或一級醫院）為主。門診補償實行“總額控制、定額補償”。其補償每人每年補償15元，以戶為單位一次性結算，到所在就診醫院直接墊付，鄉村衛生室就診的到所轄區鄉鎮衛生院核報。

2.慢性病補償。包括以下病種：惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕性關節炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、銀屑病十六種疾病。慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定。參合農民慢病門診不設起付線，一年結報一次。按照總醫藥費用的30%進行補償，最高補償數額2000元。資金從門診統籌基金中支出。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫院住院補償執行，半年結報一次。資金從住院統籌基金中支出。

（三）其他

1.各級定點醫療機構要嚴格執行《*省新型農村合作醫療基本藥品目錄（20*年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》），定點醫療機構《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉鎮級定點醫療機構（或一級醫院）不得超過5%，縣級定點醫療機構（或二級醫院）不得超過10%，省市級協議醫療機構（或三級醫院）不得超過25%。《基本藥品目錄》內的藥物，納入補償范圍。

2.各級定點醫療機構要嚴格執行《*省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（試行）》。對于支付部分費用的診療項目，單次（項）檢查和治療費用在1000元以內按80%、1000元以上按70%計入可補償費用；單次（項）特殊材料費用，在1000元以內按70%、1000元以上按60%計入可補償費用。

3.參合農民在日常生活和勞動中發生的意外傷害，若無他方責任，則應納入相關補償范圍，比照疾病住院補償規定測算的擬補償額的70%執行；對于他方有責任但無法履行賠償責任的特大意外傷害，其住院醫藥費用超過5000元以上的部分，比照疾病住院補償規定測算的擬補償額的50%執行。

4.中醫定點醫療機構使用中藥（含有批準文號的中藥制劑）和中醫診療項目，中醫藥治療費用超過全部醫藥費用的80%，其補償比例在同級醫療機構補償額提高10%。

5.既參加新農合又參加了商業醫療保險的農民住院可以憑住院醫藥費用發票和醫院費用清單等復印件及保險公司結報單據等材料到新農合管理機構按規定辦理補償。補償待遇與未參加商業醫療保險的參合農民同等對待。對目前同時參加兩種由政府舉辦的醫療保險的農民工和在校學生，可享受兩次補償。但第二次補償在新農合部門辦理時，僅對第一次補償后的余額進行審核和結算。

6.參合農民在門診檢查后隨即住院（一般為1-2天），與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院醫藥費用一并計算。在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用計入當次住院醫藥費用（定點醫療機構2天內需與縣合管中心聯系），但檢查費用按檢查醫院級別對應的補償比例給予補償。

7.籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產后7日（含7日）內因疾病住院而發生的醫藥費用納入報銷范圍。鼓勵孕婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。

8.積極探索縣內定點醫療機構直接墊付或現場報銷方式，縣新農合管理經辦機構加強對縣內定點醫療機構監管，同時組織臨床專家對各級定點醫療機構發生的高額醫療費用病例進行審查和鑒定，對不符合病情診療需要的項目費用，由所在醫療機構承擔。