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按照中共中央、國務院在農村開展新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的工作部署，我縣被省政府確定為*年度新農合試點縣，于*年4月起在全縣農村推行以大病統籌為主的新農合制度。為切實增強農民醫療保障能力，提高農民健康水平，按照中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》、國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度試點工作原則指導意見》和省政府辦公廳轉發省衛生廳等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見的通知》精神，結合我縣實際，制定本方案。

一、背景

（一）社會經濟與人口概況

我縣位于山東省西南部，全縣轄14處鄉鎮，559個行政村（居），居民總戶數186013戶，其中農業戶164332戶，全縣總人口73.47萬人，其中農業人口65.34萬人，占總人口89%。

*年國內生產總值53.82億元。農民人均純收入3373元，醫藥費用支出129.30元，占農民人均純收入的4%。全縣財政收入12586萬元，財政支出27616萬元，全年衛生事業費535萬元。

（二）衛生狀況

1、農民健康水平與主要問題

前十位疾病構成：多發性急性外傷、病原體未特指的肺炎、胃腸炎和結腸炎、顱內損傷、腦梗死、慢性缺血性心臟病、急性闌尾炎、支氣管肺炎、腦內出血、農藥中毒。

2、衛生資源及分布與利用情況

全縣醫療衛生機構布局趨于合理，城區有縣醫院、中醫院、衛生防疫站、婦幼保健院各一所，衛生院14所（其中中心衛生院5所）。共有衛生技術人員1479人，平均千口人2.01人，醫療機構共有病床586張。605個村級衛生室覆蓋全縣農村，共有鄉村醫生1649人。縣、鄉兩級醫療機構*年業務收入6072.01萬元，縣級醫療機構急診52134人次，出院7512人次；鄉級醫療機構門診210523人次，出院10927人次。一體化衛生所業務收入2110萬元。

二、目的與目標

（一）目的

通過實行新農合制度，使參加新農合的農民得到方便、快捷、優質的醫療服務，增強農民互助互濟意識，減輕農民因病所承受的經濟負擔，緩解因病致貧、因病返貧的問題，提高廣大農民的健康水平，構建農村醫療保障體系，促進農村社會經濟的發展，調解醫療服務供需矛盾，提高醫療單位服務水平，遏制醫療服務費用的不合理增長，提高衛生資源利用率。

（二）目標

1、通過廣泛深入的宣傳動員和各級政府的組織引導，使全縣新農合覆蓋率以鄉（鎮）、村為單位均達100%，覆蓋人口以縣為單位達75%以上。

2、保障程度

總報銷比：1960/5795=34%

鄉鎮衛生院和一體化衛生所門診有效報銷比：392.08/2557.68=15%

住院有效報銷比：1509.12/3238=47%

3、加強醫療服務體系建設，方便農民就醫

理順鄉鎮衛生院管理體制，充分發揮衛生院整體功能，積極探索適應鄉鎮衛生院生存與發展的出路，深化用人機制改革，實行全員聘用制，提高工作效率。

根據醫療機構的管理水平、基礎設施、服務能力，確定新農合定點醫療機構，做到醫療網點合理分布，衛生資源有效利用，合理調節病人流向，爭取達到小病不出村、一般常見病不出鄉（鎮）、大病不出縣。

堅持“就近方便，憑證就診，依據補償，有序競爭，規范管理”的原則，加強對醫療單位的科學管理，強化監督，促進鄉級衛生院硬件建設和人才知識結構的調整，全面提高服務質量和管理水平，嚴格執行有關規章制度，合理用藥，因病施治，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。

三、指導原則

（一）籌資原則：實行個人籌資、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制和農民自愿參加的原則。

（二）基金分配與補償原則：本著既提高抗風險能力又兼顧農民受益的原則，住院醫藥費用補償和門診醫藥費用補償相結合，以住院補償為主，量入為出，收支平衡，略有節余。

（三）基金管理與監督原則：堅持公平、公正、公開、便民、惠民的原則，建立專門經辦機構，新農合基金實行專戶儲存，專帳管理，專款專用，民主監督，政務公開，取信于民。建立健全各項規章制度和管理辦法，定期公開帳目。

四、組織與管理

新農合制度在縣政府組織領導下實施，要健全組織，加強領導，成立新農合管理和監督機構，明確職責，規范管理，強化監督。

（一）組織領導機構。縣成立新農合管理委員會，由縣長任主任，分管書記、分管縣長任副主任，衛生、財政、民政、農業、宣傳、藥監、審計、紅十字會、殘聯等部門主要負責人為成員。各鄉鎮成立以黨委書記任組長的新農合領導小組。

縣鄉新農合組織領導機構職責：

1、制定縣、鄉（鎮）新農合總體規劃，年度實施計劃和新農合制度實施方案。

2、組織實施新農合宣傳、發動、基金籌集、使用及管理。

3、年度對新農合工作考核、總結、獎懲。

4、協調解決新農合工作中的有關問題。

5、定期向同級黨委、人大和政府報告新農合工作。

（二）業務經辦機構。縣設立新農合管理委員會辦公室（以下簡稱縣新農合辦公室），鄉鎮設新農合領導小組辦公室（以下簡稱鄉鎮新農合辦公室），配備專職人員，經辦具體業務。縣新農合辦公室編制6人，各鄉鎮新農合辦公室3人。工作經費列入同級財政預算。

縣、鄉（鎮）新農合辦公室職責：

1、執行和實施新農合管理委員會及領導小組的決議事項。

2、根據縣、鄉新農合總體規劃，年度計劃及有關規定，制定具體實施方案。

3、具體負責新農合基金的使用、管理，并定期公布使用情況。

4、轉診審批，審查報銷醫藥費。

5、負責本轄區新農合工作總結、評估、信息收集、整理、分析和反饋，并隨時向管理委員會和領導小組報告工作。

6、《新型農村合作醫療證》的審核、發放、人員建檔和資料管理。

7、完成新農合管理委員會和領導小組以及上級主管部門交辦的其他有關事項。

（三）監督機構。成立縣新農合監督委員會，由縣委副書記、紀委書記任主任，縣人大副主任、政協副主席任副主任，監察、人大、政協有關委室負責人，縣直有關部門分管負責人和部分農民代表為成員。

監督機構主要職責：

1、監督新農合基金的籌集。

2、監督新農合制度的落實。

3、監督新農合基金的管理、使用和新農合費補償情況。

4、監督定點醫療機構服務工作質量和收費情況。

5、查處群眾的舉報和投訴。

（四）醫療衛生服務機構。嚴格按照《新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》確定定點醫療機構，鄉級以上定點醫療機構要實行微機聯網，專人負責，為患者提供方便、快捷、優質的醫療服務。

五、參加對象及其權利義務

（一）參加對象：本縣農業人口，愿意履行自身義務，均可以戶為單位自愿參加。

（二）權利：

1、享受規定的醫藥費用補償；

2、享受規定的醫療衛生保健服務；

3、監督新農合資金的管理和使用；

4、對新農合制度提出建議和意見；

5、了解本縣新農合的相關政策規定

（三）義務：

1、以戶為單位，按時足額繳納合作醫療個人承擔的費用；

2、遵守新農合的有關規章制度；

3、積極配合醫療衛生單位做好醫療預防保健工作；

4、妥善保管《新型農村合作醫療證》和相關文書及就醫與報銷憑證，不得私自涂改《新型農村合作醫療證》、醫藥費收據、病歷、處方、或自行開方取藥，不得將本戶《新型農村合作醫療證》轉借他人；

5、檢舉揭發和抵制各種破壞干擾新農合制度實施的人和事。

六、舉辦形式

（一）新農合制度實行個人繳費，集體扶持，政府資助，以縣為單位統籌，政府管理，社會監督的運行機制。

（二）門診費用實行從個人帳戶中報銷；住院實行按定點醫院級別確定起付點，按比例報銷，封頂補償的管理辦法。

七、基金籌集

（一）籌資渠道

農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合，中央、省、市、縣財政每人每年補助30元，農民個人籌資10元，其中8元進入個人家庭帳戶，歸個人使用。

（二）籌資方式

1、個人繳費部分，由鄉鎮政府、村委會負責按戶籌集，交到縣新農合基金帳戶。

2、各級政府投入的補助資金由財政部門一次性撥付到新農合基金帳戶。

（三）籌資水平及籌資總額

我縣有65萬農業人口，以新農合人口覆蓋率達到75%為標準，中央、省、市、縣補助30元，個人繳納10元，共計40元，合作醫療基金總額為1960萬元。

八、基金分配與費用補償

（一）基金分配

為體現大病統籌，互助共濟精神，緩解因病致貧、返貧問題，依照“重點補償大病，兼顧門診費用”的原則，合理分配合作醫療基金。合作醫療基金總額為1960萬元，其中家庭帳戶資金392.08萬元，占基金總額的20%，風險金58.8萬元，占基金總額的3%，大病統籌基金1509.12萬元，占基金總額的77%。

（二）報銷方案

1、新農合基金分為個人帳戶和統籌基金兩部分，個人帳戶每人每年8元，以家庭為單位計入《新型農村合作醫療證》，用于支付門診費用，用完為止。本年度個人帳戶剩余資金轉到下年度繼續使用。

2、各級財政補助的新農合基金實行專戶管理，統籌使用，主要用于大病住院的醫藥費補償。

3、在鄉鎮定點醫院住院起付點為100元，在縣級醫療機構住院起付點為300元，在縣外二級及以上醫院住院起付點為500元。支付封頂線為每年累計15000元。年內多次住院的，每次住院按醫療機構級別重新計算起付點。

在鄉鎮衛生院住院費用在2000元以下的，報銷35%；費用在2001—5000元的，報銷40%；費用在5001—7000元的，報銷45%；費用在7001—10000元的，報銷50；費用在10001元以上的報銷60%。

在縣直醫院住院的，按鄉鎮衛生院住院報銷比例降低十個百分點；經批準轉診到市級及以上醫院住院的，按鄉鎮衛生院住院報銷比例降低二十個百分點。

（三）補償辦法

1、補償范圍

（1）參加新農合對象因發生自然疾病，在指定醫療機構門診、住院所支出的藥費、住院費、手術費、檢查費、處置費、搶救費等，按新農合補償的范圍、標準報銷。

（2）藥品報銷范圍。定點醫療機構按照《山東省新型農村合作醫療基本藥物目錄（試行）》執行。

2、不予補償范圍

（1）因工傷、交通事故、醫療事故、計劃外生育、計劃生育手術、打架斗毆、自殺、自殘、服毒、犯罪行為、酗酒、受雇傭致傷、性病及戒毒治療而發生的醫藥費用；

（2）未經批準轉診及使用超出《新型農村合作醫療基本用藥目錄》范圍的費用；

（3）器官移植的各種器官源或組織源、血液透析、輸血、近視眼矯正手術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目；

（4）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等費用。假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用。各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用；

（5）就醫產生的交通費、空調費、掛號費、伙食費、損害公物賠償費、押瓶費、電爐費、電話費、電冰箱費、取暖費、新生兒各項費用、急救車費、會診費、點名和預約（檢查、治療）費、超標準床位費等；

（6）出國或赴港、澳、臺期間所發生的醫藥費用；

（7）預防、保健性診療項目（如：各種疫苗、預防接種、跟蹤隨訪等），各種咨詢費、家庭病床的醫藥費用。

（四）就醫及轉診

1、門診。參加新農合的農民持《新型農村合作醫療證》可在全縣鄉（鎮）、村定點醫療機構中自由選擇。

2、住院。患者因病需住院，可在全縣定點醫療機構中自由選擇，住院時，持《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口本辦理住院手續，定點醫院當天把住院患者基本情況報縣新農合管理辦公室備案。

3、轉診。需轉縣外醫療機構治療的患者，經就診定點醫院同意，并辦理轉診手續，同時網上直報縣新農合辦公室。否則不予報銷醫藥費用。

（五）報銷程序

1、門診醫藥費用：參加新農合的農民門診就醫時由定點醫療機構從個人家庭帳戶中直接報銷，用完為止。村衛生室每5天將報銷情況匯總報鄉鎮衛生院審核支付。

2、住院醫藥費用：患者痊愈出院時，持《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口本、出院證明和住院治療、檢查、用藥金額明細清單在定點醫院即時報銷。

縣外住院（經批準轉診的）出院后，15日內持合作醫療證、身份證或戶口本、轉院審批表、就診醫院診斷證明、治療費用清單及病歷復印件到所屬鄉鎮新農合辦公室審核報銷。

九、管理與監督

（一）基金管理。新農合基金在指定的國有商業銀行專戶儲存，專款專用，封閉運行。定點醫療機構、鄉鎮新農合辦公室，每10天將報銷情況匯總，報送縣新農合辦公室審核，審核無誤后，開具支付憑證，提交銀行辦理資金結算業務，直接將資金分別撥付定點醫療機構和鄉鎮新農合辦公室的銀行帳戶。因審核不嚴造成的費用，由負有責任的定點醫療機構、鄉鎮新農合辦公室負擔。

（二）監督制度

1、新農合基金監督工作，由縣新農合監督委員會負責。建立健全監管機制，實行民主監督，確保新農合基金取之于民，用之于民。

2、縣、鄉（鎮）新農合辦公室必須嚴格執行財會制度，依據《山東省新型農村合作醫療基金會計核算辦法》設置科目，日清月結、每月報表，每季度開展一次自查，年底編制預決算表，分別報縣新農合管理委員會、監督委員會審核、備案。

3、建立公示制度，將基金的收繳使用及患者住院報銷情況定期公布，縣新農合辦公室通過新聞媒體、政務公開欄每季度公布一次；鄉鎮新農合辦公室通過政務公開欄每月公布一次；村委會將此項工作納入村務公開，每月公布一次，接受村民監督；鄉鎮以上定點機構把患者住院報銷情況在院務公開欄中每季度公布一次，以保證農民知情、參與和監督的權利。

4、縣審計部門要將基金收支和管理情況納入年度審計計劃，每年進行一次專項審計并公示審計結果。

5、縣新農合監督委員會，要對全縣新農合運行情況、基金管理和使用情況進行經常性的監督，不定期抽樣審查，半年進行一次全面檢查和分析評估，從處方、病歷、收費單據、報銷手續等全面審核。

（三）衛生服務機構的管理與監督

1、縣新農合辦公室制定《新型農村合作醫療定點機構管理暫行辦法》，依據該辦法確定、管理定點醫療機構。

2、轄區內各級新農合定點醫療機構，要改善服務態度，提高醫療質量和綜合服務能力，為參加新農合的群眾提供及時有效的醫療衛生服務，確保參合者的利益。

3、遵守新農合制度，嚴格掌握醫療原則，認真執行“基本用藥目錄”，做到合理用藥，嚴禁開大方和不必要的貴重藥品以及做不必要的輔助檢查。

4、嚴格執行國家價格政策，公開藥品價格和各種醫療收費標準，嚴禁多收費、亂收費現象發生。

5、新農合使用統一復式專用處方、專用票據、表冊，認真做好登記、統計匯總報表工作，及時整理、妥善保存相關資料，及時做好信息反饋工作。

6、縣、鄉（鎮）新農合辦公室要定期召開有患者、家屬和群眾代表參加的座談會，經常深入基層，走訪群眾，聽取各方面對新農合工作、醫療衛生服務的意見和建議，發現問題及時采取措施，保證新農合工作順利開展。

7、嚴明獎懲。對在新農合工作中做出顯著成績的人員，要給予表彰和獎勵；對違規違紀的要根據有關規定嚴肅處理。

（四）信息管理。縣鄉（鎮）新農合辦公室及鄉鎮以上定點醫療機構建立信息網絡系統，鄉鎮新農合辦公室負責參合人員信息錄入，并將錄入信息傳輸給縣新農合辦公室，縣新農合辦公室對鄉鎮新農合辦公室及鄉鎮以上定點醫療機構實行24小時動態管理。

十、保障措施

（一）切實加強領導。各級黨委政府要切實加強對新農合工作的領導，把組織、引導、支持新農合作為政府行為，把實行新農合制度當作“民心工程”、“一把手工程”來抓，認真履行職責，發揮應有職能，推動新農合工作的全面開展。

（二）廣泛深入宣傳。進一步做好深入細致的宣傳發動工作，開展多層次，全方位的宣傳活動，在全縣營造濃厚的輿論氛圍，使推行新農合制度的意義家喻戶曉，人人明白，自愿、積極地參加新農合。

（三）部門協調聯動。推行新農合制度，各部門要協調聯動、通力協作，社會各界要大力支持、積極參與。鄉鎮黨委政府要發動鄉、村兩級干部深入農戶，帶著感情做工作，真心實意辦好事，引導動員群眾積極參加新農合，并完成好轄區農戶統籌基金的收繳工作；衛生部門要當好參謀，探索更加適宜的模式，健全機制，完善制度，規范管理；政府有關部門要加強配合，協調聯動，從政策上、經濟上給予必要的扶持和支持，確保新農合工作的順利開展。

（四）強化監督管理。新農合管委會要切實加強管理，要定期分析、研究、指導新農合的運行情況，同時向同級人民政府和人民代表大會匯報工作；縣新農合辦公室要認真落實《*縣新型農村合作醫療制度實施方案》的標準、口徑及規定，對管理制度、報銷程序、醫療收費標準、藥品價格、補償比例等向社會公開，定期向縣新農合管理委員會匯報。自覺接受人大、監督委員會、社會各界和人民群眾的監督。通過全縣上下努力，確保基金籌集到位、管理規范到位、監督有效、運行規范正常，促進新農合工作順利健康發展。