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為進一步推進我縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度建設，充分發揮新農合制度互助共濟的作用及鄉村兩級衛生機構提供基本醫療服務的功能，擴大受益面，引導參合農民有病早治，減輕參合農民的醫藥費用負擔，特制訂我縣新農合門診統籌實施方案。

一、基本原則

1、保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求。

2、以鄉、村兩級醫療機構的門診服務為主體，引導病人就近就醫。

3、門診統籌與門診大病（慢性病）同步推進，擴大門診受益面。

4、對定點醫療機構實行“總額預算，分期支付，績效考核”的方式，對病人實行“按比例補償封頂的方式，控制醫療費用不合理增長，保證新農合基金安全、有效。

5、門診統籌以鄉、鎮（場）為單位實行“基金包干、超支不補，結余轉下年使用”。鄉、村兩級定點醫療機構共同承擔基金風險，參合農民不承擔基金風險。

6、縣農醫局負責全縣門診統籌的監督和指導，鄉、鎮（場）農醫所負責日常的監管工作。

二、資金來源，用途及管理

1、新農合基金提取風險金后的16%以內用于門診統籌基金。

2、門診統籌基金只限用于參合農民在戶籍所在地的鄉、村兩級定點醫療機構發生的門診費用的補償。

3、鄉、鎮（場）農醫所建立門診統籌補償臺帳，定點醫療機構建立門診統籌專帳，由縣農醫局統一管理。

三、門診統籌的補償程序

1、參合農民須持《新農合證》、身份證（戶口本）等有效證件在戶籍所在地鄉、村定點醫療機構就診，定點醫療機構負責參合農民的身份核定。

2、鄉、村定點醫療機構為就診病人直接墊付規定補償資金，獲得補償的參合農民在就診定點醫療機構《門診統籌補償明細表》和收費發票上簽名（或手印），并記錄住址和聯系電話號碼。

四、門診統籌補償款的回付程序

1、鄉、村定點醫療機構于當月15日前將上月補償資料向鄉、鎮（場）農醫所申請回付墊付的門診統籌補償款時，須同時提供“門診統籌補償明細表”、“門診補償結算單（報帳聯）”和“復式處方（報帳聯）”等材料。

2、鄉、鎮（場）農醫所負責轄區由門診統籌補償資料的審核、歸檔和保管，縣農醫局按月抽查鄉、鎮（場）農醫所門診統籌補償材料，并審核撥付補償資金。

3、實行了鄉村衛生組織一體化管理的鄉、鎮（場），由鄉、鎮（場）衛生院統一向鄉、鎮（場）農醫所申請回付墊付的門診統籌補償款。

五、門診統籌補償比例與封頂線

1、門診統籌補償不設起付線；參合農民在鄉、鎮（場）衛生院的單次門診費用補償比例為25%；在村衛生所的單次門診費用補償比例為30%，參合農民普通門診補償封頂線為每人每年100元。

鄉、鎮（場）衛生院參合農民單次門診費用最高限額40元，村衛生所參合農民單次門診費用最高限額30元。單次門診費用低于最高限額的按實際金額計算補償，單次門診費用高于最高限額時，超出限額部分由就診醫療機構承擔。

2、門診大病（慢性病）的補償按《余干縣新型農村合用醫療實施方案（暫行）》的規定執行。

六、門診統籌補償范圍

1、用藥范圍按《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》（*衛農衛字[20*]21號）執行。

2、除掛號費外的門診醫療費用，參合農民在非戶籍所在地醫療機構所發生的門診醫療費用和零售藥品費用不得在門診統籌補償。

七、門診統籌定點醫療機構的管理

1、大力推進村衛生所規范化管理，醫務人員必須持有相應的執業資格，積極籌備門診電腦收費管理系統。

2、縣新農醫局門診統籌定點醫療機構公告，明確相關要求。鄉、鎮（場）農醫所要及時組織傳達，由醫療機構自愿遞交書面申請，縣農醫局考核評估并確定頒發“余干縣新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構”證牌。

3、定點醫療機構（鄉村）醫生資格的管理。鄉、鎮（場）衛生院對本院執業醫生、所轄村衛生所鄉村醫生進行年度資格考核，縣衛生局審批，并予以微機“電子注冊”。

4、縣農醫局與定點鄉、鎮（場）衛生院簽訂門診服務協議，鄉、鎮（場）農醫所與定點村衛生所（鄉村醫生）簽訂門診服務協議。進行流動管理，一年一審一定。原則上一村定點一所，實行鄉村一體化和村衛生所建設達標者優先。

八、門診統籌的監督管理

1、統一藥品價格。縣衛生行政主管部門及藥品監督管理部門要積極創造條件，實行鄉、鎮（場）衛生院與村衛生所藥品統一招標采購，統一配送，統一藥品價格。

2、公開服務信息。定點醫療機構應將收費標準、補償范圍、常用藥品價格和農民獲得門診統籌補償情況進行公示。

3、嚴格監督檢查。縣農醫局、縣衛生局、鄉鎮（場）農醫所對定點醫療機構的用藥、收費、服務和醫療質量等進行檢查。

4、大力推廣信息化管理。鄉、鎮（場）衛生院要盡快建立醫院管理信息系統，并與新農合管理信息系統聯網，將參合農民的基本信息置入該系統。

5、鄉、鎮（場）衛生院使用目錄外藥品不得超過門診藥品總費用的5%，村衛生所不得使用目錄外藥品。

6、積極推行村衛生所一體化管理。

九、獎懲

1、縣新農合管委會對在門診統籌工作中，認真履行職責，積極工作并取得顯著成績的單位和個人給予表彰。

2、新農合經辦機構工作人員有下列行為之一者，按規定給予處罰。

⑴在補償工作中，因失職造成新農合基金損失的；

⑵弄虛作假、徇私舞弊，套取門診統籌基金的；

⑶在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成新農合基金損失的；

⑷其他違反新農合管理規定的。

3、新農合定點醫療機構及其工作人員有下列情形之一者，所發生的補償資金自行負擔，并按相關規定給予處罰。

⑴未核對參合農民身份、不驗證、不登記或為冒名就診者提供方便，將未參合農民的醫療費列入參合農民進行補償的；

⑵不遵循診療規范和常規、不遵循技術操作規程：如重復用藥、不科學配伍用藥、用藥不對癥、用藥過度、重復檢查和濫檢查的；

⑶串換藥品、串換診療項目和分解大處方，進行分次補償的；

⑷門診費用超過標準的；

⑸采取分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發票等辦法套取門診統籌資金的嚴重違規違紀行為的；

⑹將藥品進行倒賣的；

⑺不執行國家物價政策和新農合有關規定，進行重復收費、分解收費、升級收費、自定項目收費等情形的；

⑻為非定點醫療機構提供方便，代報騙取新農合基金的；

⑼仿造補償資料套取門診統籌基金的；

⑽門診統籌可使用基金使用完后，拒絕對參合患者進行門診統籌補償的；

⑾其它違反新農合有關管理規定的。