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新型農村合作醫療是新形勢下黨中央、國務院解決農民因病致貧、因病返貧，保護農民身體健康、促進農村經濟社會發展的重大舉措。我縣于*年第四季度開始全面實施該項制度，經過一年多時間的運行，取得了一定成效，但同時也存在一些不足，為了我縣今后持續實施新型農村合作醫療制度，我們通過我縣實施新型農村合作醫療制度過程中存在問題的調查，分析存在的問題原因，結合我縣實際，提出今后工作對策。

新型農村合作醫療是新形勢下黨中央、國務院解決農民因病致貧、因病返貧，保護農民身體健康、促進農村經濟社會發展的重大舉措。由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。根據中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[*]13號）和國務院《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國發辦[*]3號）精神，我縣于*年第四季度全面開始實施新型農村合作醫療制度，經過一年來的實施，合作醫療工作取得了初步成效，但也存在一些不足，為了我縣今后持續實施新型農村合作醫療制度，我們通過我縣實施新型農村合作醫療制度過程中存在問題的調查分析，對在組織領導、宣傳發動、合作醫療基金籌集、報銷流程、《*縣新型農村合作醫療管理辦法（試行）》的有關條款、新農醫經辦人員，參保農民進行了調查，針對合作醫療制度實施中存在的問題，探索符合我縣實際的的發展道路，切實加強農民醫療保障制度建設。

一、*縣新型農村合作醫療工作概況

1、前期準備、組織建設和籌資工作情況

*年以來，我縣就進行了一系列的前期準備工作：合作醫療基線調查、農民參加合作醫療意愿問卷調查，農民患病住院醫療費用情況調查等等，掌握了制定合作醫療實施辦法的一手資料，草擬多個實施方案，反復測算，對實施新型農村合作醫療制度進行了可行性論證。在此基礎上，縣委、縣政府于*年8月1日制訂并下發泰委發[*]139號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見》。意見明確提出，我縣新型農村合作醫療制度按照“個人出資、政府補助、統一管理、專款專用、以收定支、收支平衡”的原則建立。同時，縣政府制定下發了泰政發[*]84號《*縣新型農村農村合作醫療管理辦法（試行）》，*年第四季度開始，我縣正式全面實施新型農村合作醫療制度，成立了“*縣新型農村合作醫療管理委員會”、“*縣新型農村合作醫療監督委員會”，管理委員會主任由縣長親自擔任、副主任由分管縣長擔任，各相關職能部門為成員單位，監督委員會主任由縣紀委書記擔任，成員由人大代表、政協委員、審計人員和農民代表組成。管理委員會下設“管理辦公室”和“農醫結報中心”兩個經辦機構，管理辦公室掛靠縣衛生局、農醫結報中心掛靠縣人事社會保障局的社保中心，兩個經辦機構均落實了人員編制并到位（農醫辦3人、農醫結報中心4人）。各鄉鎮也全部設立了鄉鎮農醫辦。*年10月14日縣委、縣政府組織召開了有各鄉鎮一把手、分管領導、縣合作醫療管委會、監委會成員參加的“全縣開展新型農村合作醫療工作動員大會”，縣政府與各鄉鎮負責人簽訂了合作醫療工作目標管理責任書，而后各鄉鎮也相繼召開了動員會。10-11月全縣進入了宣傳發動階段，12月份開始個人合作醫療統籌金收繳，于*年3月中旬統籌期限結束后，全縣有197390人參加合作醫療。參保率占農業人口的62.43%。

2、合作醫療運行基本情況

2.1在資金籌集與管理方面。建立了由農民、集體、政府財政共同承擔籌資格局，每年每人40元（其中政府和個人各承擔20元），按今年參保人數應籌集資金789.56萬元。根據《浙江省新型農村合作醫療財務管理制度》的規定，政府財政承擔部分每年分上、下半年兩期撥款。目前已經到位基金609.64萬元，其中：參保個人繳費294.3萬元，鄉鎮政府和村集體扶持76.34萬元，縣財政配套經費到位140.00萬元，省財政補助經費到位99.00萬元，基本達到縣政府預定的參保人數及籌資目標。

2.2結報補償工作。*年1月9日開始報銷補償工作，第一季度已報銷317人次，報銷金額37.66萬元，第二季度報銷826人次，報銷金額137.36萬元，第三季度報銷1189人次，報銷金額171.51萬元累計報銷2332人次，累計報銷金額346.54元萬，人均報銷1486.02元，累計送報金額1683.38萬，報銷比例為20.59%。其中報銷2萬元封頂線的11人。

3、一些具體規定

3.1參加對象。除了已經參加城鎮職工基本醫療保險的人員外，其余戶籍在本縣的所有農業人口和非農業人口都可以以戶為單位參加合作醫療。限制條件一是未參加城鎮職工基本醫療保險，二是戶籍在*，必須以戶為單位參加。

3.2資金來源。由個人繳費與政府補貼兩部分組成。所有參加合作醫療人員以戶為基本單位，并按每人每年20元標準繳納合作醫療經費，財政按實際參保人數分別給予每人每年20元的補貼（其中包括省財政補助的20元；其中納入最低生活保障線范圍內的低保對象、特困殘疾人、農村百歲以上老人、已領取獨生子女證并落實長效避孕措施的獨生女兒的母親、縣級以上勞模、政法機關授予見義勇為稱號的農民等特殊人員、其個人繳納部分統籌金由縣財政局負責解決。對于生大病費用高，報銷后生活仍確實貧困的，根據大病統籌資金結余情況，再次給予適當補助；鼓勵有條件的村集體經濟可對參保農民給予適當扶持。

3.3經費收繳。各鄉鎮參加合作醫療人員個人應繳的合作醫療經費由各鄉鎮人民政府負責收繳。于規定的時間內繳入縣合作醫療財政專戶。

3.4醫療待遇。我縣參保人員全年在定點醫療機構產生的住院醫藥費用和特殊病種的門診醫藥費用（目前我縣規定三種特殊病種指惡性腫瘤的放療化療、慢性腎功能衰竭的血液透析治療、腎移植術后抗免疫排斥藥物治療費用）年累計總額在500元以上開始報銷，其中：500元以上-5000元部分，按20％報銷；5000元以上-*0元部分，按30％報銷；*0元以上部分，按40％報銷。每人全年累計報銷額最高不超過2萬元。

3.5報銷手續

（1）參保對象持當年在定點醫療機構的醫療費用有效票據、費用匯總清單或附方、出院記錄、身份證復印件（或有效的身份證明）及合作醫療證，到鄉鎮農醫辦申報，經初審后，上報縣農醫結報中心審核報銷，縣農醫結報中心再將報銷金額直接匯入受益對象在信用社的個人賬戶，書面通知當地農醫辦與受益對象。受益對象持通知單直接到信用證領款。

（2）參保對象也可直接到縣農醫結報中心報銷，其報銷金額直接匯入參保對象賬戶，不支付現金和支票。

3.6報銷辦理時間：

由鄉鎮報銷手續的，每月辦理一次。鄉鎮接到參保人員申請報銷材料后，當面初審，材料齊全的給予受理，縣農醫結報中心要在接到報銷手續后10個工作日內辦結。

參保對象自己到縣結報中心報銷的，除法定休息日外，隨到隨報。

4、一些具體做法

4.1抓宣傳。我們全縣統一印制了《*縣新型農村合作醫療宣傳手冊》10萬冊（包括至全縣農民朋友的公開信、縣新型農村合作醫療管理辦法、合作醫療有關知識問答等）、《至學生家長的一封公開信》等宣傳資料，要求各鄉鎮宣傳工作做到“鄉不漏村、村不漏戶”，目前全縣36個鄉鎮都已開展這項工作。要求各級各部門主要負責人要在思想上高度重視，充分認識建立新型合作醫療制度的重要性和緊迫性，提高對合作醫療工作目的和意義的認識，熟悉、掌握具體的內容。要針對合作醫療實施過程中干部怕難、群眾怕虧的思想，有重點的做好宣傳工作，深入動員千家萬戶的農民積極參加新型農村合作醫療。要深入農戶家中進行講解、溝通，盡可能動員更多的農戶參加合作醫療。要向農民發放宣傳資料，讓農民理解實行新型合作醫療制度的目的，了解詳細的政策，從思想意識上接受合作醫療，從而主動參加合作醫療。引導農民不斷增強自我保健和互助共濟意識,轉變農民的健康觀念,在全縣范圍內形成一個人人知曉、積極參與的良好氛圍。要求有關部門做好合作醫療相關工作，尤其是*電視臺、*網站等新聞單位全力配合在合作醫療政策解釋等方面的宣傳工作，發揮了主流媒體形成良好社會輿論的積極作用。

4.2抓落實。要求各部門要加強領導，落實責任，共同成就這項“民心工程”。保證覆蓋面是新型農村合作醫療制度能否達到資金收支平衡，能否逐漸提高醫療待遇，能否吸引更多人群參加，能否獲得可持續發展能力的關鍵。各鄉鎮人民政府要確保合作醫療參加率，第一年必須達到65%，三年內逐漸提高到85%，為明確責任，縣政府將與各鄉鎮人民政府簽訂責任書，納入年終考核內容。要求各鄉鎮要做好新型農村合作醫療制度的宣傳發動與貫徹落實工作，重點要做好合作醫療經費的收繳，確保資金及時足額到位。

4.3抓進度。推行新型農村合作醫療是一項涉及千家萬戶利益的工作，要求高，任務重，尤其是實施前的準備工作，環環相扣，要求各鄉鎮傳達與部署好各項工作，要召開好各級動員會，成立鄉鎮合作醫療領導小組，并下設專門辦事機構（即鄉鎮農醫辦），明確一把手為第一責任人。全縣實施開展合作醫療工作進度旬報制度，從12月份起每旬通報一次各鄉鎮的進展情況。對連續兩次參保率排末五位的，縣委督查室、縣政府督查室給予通報批評。

二、在實施過程中存在的問題

1、籌資工作：今年我縣是實施合作醫療工作的第一年，缺乏工作經驗，鄉鎮干部和農民認識也不可能一步到位，農民對這項制度還有這樣那樣的疑慮，籌資工作不是很順利，截止*年底參保率才達到25%，為了完成預定參保工作目標，縣委、縣政府采取了一系列加強合作醫療工作的措施，召開各部門協調會、有關鄉鎮領導座談會、擬文下發了《進一步加強新型農村合作醫療工作的通知》、于1月18號又召開了全縣合作醫療“再宣傳、再發動、再部署”大會，要求各鄉鎮加強宣傳籌資力度，每3天一次上報籌資進度，并由縣委監督室對連續2次后5名的進行通報批評，因此，有些鄉鎮為了完成參保率，在宣傳過程中有意夸大了報銷比例、沒有講清普通病種門診醫藥費不能累計等等（如：住院醫藥費累計超過500元就可以報銷，實際是500元以上部分才可報銷），參保農民報銷到的金額比他預計中少得多，就出現對我們合作醫療制度的懷疑，有受騙上當的感覺。另外:籌資方式單一，駐村干部和村干部挨家挨戶上門收取統籌金，工作量大，行政運行成本高，基層干部工作壓力大。

2、報銷工作：根據《*縣新型農村合作醫療管理辦法（試行）》（泰政發[*]84號）第十五條規定，參保對象要提供：發票、費用清單、出院記錄、合作醫療證、身份證復印件，由鄉鎮農醫辦全程送到縣農醫結報中心報銷，或參保農民直接自己送到縣農醫結報中心報銷。部分參保農民在辦理報銷過程中材料不全（主要是缺醫療費用清單、出院記錄等），這主要是宣傳過程中，一方面沒有向參保農民講解到位，另一方面定點醫療機構的一些醫務人員對《合作醫療管理辦法》中所規定需出據的材料不明，而出據的材料不全，需要補辦材料，因些農民覺得報銷手續繁鎖、麻煩，意見很大。縣農醫辦、農醫結報中心、各鄉鎮農醫辦經過幾個月來的宣傳解釋，接受咨詢和衛生局加強對縣內醫療機構的管理，這一狀況明顯好轉。另外《管理辦法》第十七條規定：“參加其它商業保險同時又參加合作醫療的人員，可同時享受商業保險賠償和合作醫療補償，參保對象持合作醫療證、商業保險單及相關票據的原件和復印件到縣農醫結報中心審核后，復印件作為報銷憑證，原件退還給商業保險公司理賠”，但在實際操作過程中，結報中心審核后，要求參保農戶或鄉鎮農醫辦報銷工作人員到商業保險公司在復印件上蓋章后，才可以報銷，由于商業保險公司有時拒絕蓋章，使參保農戶或鄉鎮農醫辦報銷工作人員來回跑來跑去，他們意見較大。

3、報銷金的發放領取工作：《管理辦法》規定，報銷金額要匯入受益對象信用社的個人賬戶，不得支付現金和現金支票，由縣農醫結報中心書面通知當地農醫辦與受益對象，受益對象持通知單直接到信用社領取。截止6月底還沒有按這一規定運作，目前有下面幾種領取方式：一是農民自己直接送到縣農醫結報中心報銷的，結算出來后，縣結報中心打電話通知受益對象，受益對象直接到社保中心財務科領取現金；二是由鄉鎮農醫辦的，其中有信用社賬號的，縣農醫結報中心將報銷金額匯入其帳戶，沒有信用社賬號的由各鄉鎮農醫辦工作人員代其開設帳戶存折，縣農醫結報中心開出現金支票，由鄉鎮農醫辦人員領出現金又分別轉存入剛辦好的各受益對象的帳戶，再把存折送到受益對象手中。這種發放模式很混亂：一不符合規定，二報銷金發放不安全，三鄉鎮農醫辦人員工作量大、壓力重、怨聲多。

4、合作醫療經辦機構：鄉鎮農醫辦都是兼職人員，合作醫療個人統籌金收繳期又是年終，年終各種工作又相當繁忙，合作醫療信息統計、收費票據、《合作醫療證》核對、參保人員信息錄入電腦等，另外合作醫療報銷全程制全部由鄉鎮農醫辦人員承擔，為此鄉鎮農醫辦人員覺得工作任務重壓力大。縣農醫結報中心從事結算工作目前還是運用手工操作，每月報銷人次增多，無法兌現《管理辦法》規定的“縣農醫結報中心要在接到報銷手續后10個工作日內辦結”的承諾。有些送報農戶一個月還沒有領到報銷金，送報農民怨聲較大。

5、我縣是經濟欠發達縣，財政困難，對參保農民的配套投入和特殊人員參保費用的承擔，財政壓力就很大了，而農村合作醫療發動籌資運作成本又高，按國務院辦公廳轉發的通知規定：“經辦機構的人員和工作經費列入同級財政預算，不得從農村合作醫療基金中提取”。事實上，我縣鄉鎮一級政府，根本無法解決工作經費，縣、鄉兩級經辦機構辦公經費不到位，縣財政沒有穩定的撥款機制，撥多少只是取決于政府的重視程度。為了如期開展工作，縣衛生局只有墊支，拉開工作帷幕后的各鄉鎮，都要開支合作醫療工作經費，發動群眾參加農村合作醫療人數越多，意味著投入的人力與費用就越大，縣衛生局愁眉苦臉，鄉鎮政府怨聲頗多。尤其是合作醫療信息化管理系統建設投入資金就要五、六十萬，目前不能一步到位。結報工作還完全用手工操作，工作量非常大，難免出現結算差錯。

6、配套優惠政策沒有馬上跟上，參保農民二年一次的免費健康體檢工作全縣雖已鋪開，但各鄉鎮進展不平衡，鄉鎮政府重視并組織宣傳到位的鄉鎮，體檢質量和體檢率均完成的較好，鄉鎮政府不重視的，體檢工作難以開展。大病醫療救助政策好多參保農戶還不知道有這樣的政策，就知道有這救助政策，也不知道怎樣申請辦理等等，鄉鎮民政助理員和鄉鎮農醫辦人員之間缺少溝通。

7、有部分貧困參保家庭，生病住不起院，只在基層衛生院門診用藥，而享受不到合作醫療基金補償。同時，在送報過程中，碰到一些實際問題，如縣外民營醫療機構是不是合作醫療定點服務機構，這沒有明確規定，我們只參照城鎮職工基本醫療保險規定的定點醫療機構，參保農民在住院時不明確，另外，特殊病種門診報銷規定也出現了不平等的個例等等。

三、造成問題的原因分析與對策

1、農民現實的得到實惠意識和弘揚中華民族互助美德的矛盾

參保農民在沒有受益的情況下，難免產生“吃虧”的想法，如何加強宣傳力度，提高農民醫療互助共濟意識，是今后宣傳工作的重點，要充分利用各種新聞媒體，調動社會各界力量，采取出動宣傳車、制作宣傳欄、集市宣傳等多種方式全方位進行宣傳發動，營造更加濃郁的參與氛圍，達到宣傳發動無縫隙覆蓋的目標。各級黨委、政府要做好建設社會主義新農村工作，新型農村合作醫療要真正達到“五個明白”，即參合方式明白、配套政策明白、報銷辦法明白、補助比例明白、報銷程序明白。另外，還要宣傳本縣已得到報銷實惠的典型事例，真正讓農村居民樹立互助共濟意識和花錢保平安的理念，積極引導廣大農村居民自覺參加新型農村合作醫療。

2、低水平籌資和高期望回報的矛盾

根據我縣前段時間的實施情況和已經開展農村合作醫療試點縣的實施情況來看，普遍存在著這樣的矛盾，籌資標準各縣普遍認為政府資助每人每年20元，農民個人籌資每人每年20元，政府和個人都能承受，但補償比例還不是很高，一般住院病人住院醫療費用的20%至25%左右的補償，這與農民的高期望回報存在著一定的差距。要提高農村合作醫療保障水平，就要堅持以收定支、量入為出、科學調整、保障適度的原則。在充分聽取基層干部群眾的基礎上，根據實際適度調整補助比例、特殊病種門診等有關規定。為了減輕患病農民不必要的經濟負擔，充分利用縣內衛生資源，鼓勵普通病種在縣內社區衛生服務中心診治，在縣內基層社區衛生服務機構住院的參保人員的報銷比例適當上浮，到縣外治療的降低報銷比例，因為今年1-8月份報銷的1946人中，就有961例在縣外醫療機構治療,占49.4%，縣內985例，占50.6%。醫療費用上升，醫療附帶費用也是一個不小的數目（如車費、住宿費等）,1-8月份住院醫療費用送報金額1417.95萬元，縣外就占1064.88萬元，占75.1%，縣內只有353.07萬元，占24.9%。要提高報銷比例或擴大報銷范圍又不透支的話，只有兩個辦法：提高參保率或提高籌資標準來籌集到更多的合作醫療基金。

3、高覆蓋參保和低覆蓋受益的矛盾

根據前段時間的運行情況來看，全年可以享受報銷補償的只有5000人左右，那么參保人群只有2.5%的人受益，受益面非常窄，使群眾參加合作醫療的積極性受到影響，另外，據普遍反映，參保的貧困戶和特殊人員生病住不起院的，長年患有慢性病的人群得不到住院治療的，針對這些在實施過程中遇到的實際問題，要深入調查研究，廣泛聽取各方面的意見，從維護最廣大農民群眾的根本利益出發，籌資總額提升到一定水平的話，在體現“大病統籌”原則，確保基金既不沉淀，也不會透支的前提下，適當調整報銷比例，考慮一些慢性病種門診費用納入報銷補償范圍，擴大受益面，努力解決高覆蓋參保和低覆蓋受益的矛盾，不斷完善政策規定，來提高農民群眾參加合作醫療的積極性。

4、高運作成本與低運作效率的矛盾

合作醫療個人統籌金的收繳要鄉鎮干部挨家挨戶上門收繳，同時還要面對面地宣傳發動，發放各種宣傳資料，投入人力非常大，有部分農民對基層政府信任度不高，說服成本就增大。農民有很多顧慮，擔心生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都會降低參保率。為了加大宣傳力度，縣鄉兩級政府都動用了電視媒體、宣傳標語、宣傳手冊、宣傳單，村務公開等多種形式大張旗鼓地宣傳新型農村合作醫療，為此投入了不少宣傳經費。合作醫療證、收費收據，鄉鎮農醫療辦為參合農民全程報銷制度等等，動作成本很高，縣、鄉鎮兩級經辦機構的農村合作醫療管理任務越來越繁重，目前經辦機構的能力不足的問題，主要是人員少及工作經費成為當務之急。運作成本問題實際就是財政資金問題，縣財政要將各級經辦機構工作經費列入財政預算及每年的宣傳資料、各種票據、登記表等經費要提早安排。進一步完善農村合作醫療運行管理機制，健全資金籌集和管理制度、財務制度、監督制度、通過銀行統一等辦法，繼續堅持定期公布新型農村合作醫療資金使用情況、定期檢查和定期審計制度。在實施新型農村合作醫療過程中，實際操作中涉及到多個部門具體工作的，要執行相關運行與管理制度，定點醫療機構對參保住院者提供出院齊全的手續，結報中心要按承諾工作日內完成結算報銷，并及時提供向信用聯社提供個人報銷金額依據，信用聯社直接把個人報銷金額匯入個人帳戶，財政、民政等相關部門，要嚴格按照各項規章制度執行，密切互相溝通，履行好各自的職責。同時要加強合作醫療管理信息化建設，確保各項工作順利運行，提高運行效率。