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企業(yè)補充醫(yī)療保險范文第1篇

企業(yè)補充醫(yī)療保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補充。文章結(jié)合目前企業(yè)補充醫(yī)療保險管理工作實際需求，開展優(yōu)化提升企業(yè)補充醫(yī)療保險管理研究，通過創(chuàng)建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫(yī)療保險政策體系基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險管理流程及業(yè)務流程的一體化管控平臺。提升企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理水平和服務水平，維護企業(yè)職工醫(yī)療保障權(quán)益，促進社會和諧穩(wěn)定。

［關(guān)鍵詞］

補充醫(yī)療保險；一體化；層級式管理；信息管控

社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。

1企業(yè)補充醫(yī)療保險管理存在問題

1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業(yè)職工補充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫(yī)療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應用功能嚴重影響業(yè)務處理工作效率。

2內(nèi)涵及主要做法

企業(yè)補充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負責”為原則，以核心業(yè)務管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補充醫(yī)療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)

2.1.1確立“兩級”管理目標企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學統(tǒng)一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業(yè)務緊密銜接。

2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補充醫(yī)療保險管理流程中的職責分工。建設(shè)企業(yè)補充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>

2.1.3優(yōu)化“兩級”業(yè)務流程不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務關(guān)注點的不同，形成不同的業(yè)務流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務流程，建立報銷業(yè)務的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。

2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式

企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業(yè)制定補充醫(yī)療保險政策時，應融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2.1建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式

2.2.1.1公司級統(tǒng)籌的必要性建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。

2.2.1.2科學制定政策，實現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫(yī)療費用及基本醫(yī)療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。

2.2.2創(chuàng)新補充醫(yī)療保險報銷服務方式為適應管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務專業(yè)機構(gòu)，通過專業(yè)機構(gòu)的管理和服務，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務操作風險。第三方服務機構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務的專業(yè)團隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態(tài)化、實用化，全面提升補充醫(yī)療保險管理人員隊伍素質(zhì)。一是培訓常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設(shè)這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業(yè)務培訓與思想教育、規(guī)范管理有機結(jié)合，改進工作作風，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊伍素質(zhì)；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側(cè)重點的進行培訓。

2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實現(xiàn)企業(yè)對基層單位補充醫(yī)療保險管理實時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補充醫(yī)療保險業(yè)務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務流程的閉環(huán)管理。

3實施效果

企業(yè)補充醫(yī)療保險范文第2篇

關(guān)鍵詞：必要性；條件；形式；方案

一、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險制度順利推進的基礎(chǔ)。

3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。

4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。

二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式

1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：

首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經(jīng)濟承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。

2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：

其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實力大集團、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應建立相應的經(jīng)辦和管理機構(gòu)，并使補充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業(yè)保險機構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機構(gòu)合作，也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實際情況設(shè)計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費用。

其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔的原則。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計

1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設(shè)計原則：

（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設(shè)計過程中應體現(xiàn)合理負擔的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負擔過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計補充醫(yī)療保險方案時，應與當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫(yī)療保險的設(shè)想

（一）“超大病”補充醫(yī)療保險

職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)可以發(fā)揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實施和管理。

另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區(qū)別。

四、結(jié)論 

補充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調(diào)查和分析，有針對性地建立相應的補充醫(yī)療保險方案。

補充醫(yī)療保險的實施方案，需要根據(jù)保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規(guī)劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫(yī)療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經(jīng)濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險項目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點有所側(cè)重。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫(yī)療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經(jīng)大學出版社，1998．

企業(yè)補充醫(yī)療保險范文第3篇

在我國醫(yī)療保險建立的過程中，對人們生活保障和社會穩(wěn)定發(fā)展起到了重要的作用，有效提高了人們的生活水平，大大減小了由病患帶給人們的壓力。同時，在企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的應用下，我國的醫(yī)療保險水平有了很大的進步，但是在發(fā)展的過程中，當前依舊存在著一些問題，這些困境對企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展產(chǎn)生了一定影響。在企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度中，還需要不斷的改進和完善，從而能夠促進企業(yè)的良好發(fā)展。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險制度建立的必要性及條件

在企業(yè)的發(fā)展中，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險能夠減少患病職工過于重大的困境，減少員工在醫(yī)療費用上的心理負擔，免除困難職工在看病后的后顧之憂[1]。能夠保障員工的生活水平，對員工的工作態(tài)度有著積極的影響，加強了員工和企業(yè)之間的聯(lián)系，使其凝聚成一個整體。

建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，在企業(yè)的決策管理上和加強員工自身能力上更容易進行。要使企業(yè)的補充醫(yī)療保險基金和企業(yè)的資金兩者分離，按照國家的規(guī)定參加基本的醫(yī)療保險，并且能夠接受基本的保險待遇，在企業(yè)員工工資的發(fā)放上能夠按時、足額的進行，保障企業(yè)安全、穩(wěn)定、高效的運轉(zhuǎn)。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理面臨的困境

1.企業(yè)補充醫(yī)療保險體系不健全

在我國企業(yè)補充醫(yī)療保險上并沒有一個系統(tǒng)性、專門性的法律制度，企業(yè)只能保障員工基本的醫(yī)療需求，這對于一些家庭困難、因病無法參加工作和患病職工來講，醫(yī)療費用的負擔仍然十分巨大。同時，在企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療保險措施并不完善，企業(yè)和職工之間依舊存在矛盾。在醫(yī)療保險的定位上，“覆蓋廣、低保障”的方案是將全體員工共同納入基本的醫(yī)療保險范圍，在保障人群的差別上難以保證全面，降低了醫(yī)療保險的水平，對醫(yī)療保險的實施產(chǎn)生了影響。同時，在實際的醫(yī)療保險制度中，其保障的水平和員工實際的醫(yī)療費用存在著差距，而且對于較高的費用，并沒有建立具體的醫(yī)療保障體系。

2.企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢

隨著我國基本醫(yī)療保險制度的建立，社會生活中醫(yī)療保險政策開始受到人們的普遍關(guān)注。在企業(yè)的發(fā)展過程中，企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展更為緩慢，一方面是由于政府并沒有采取相關(guān)的政策進行約束，使得醫(yī)療保險在企業(yè)的管理中不受重視[2]。另一方面為了提高企業(yè)的經(jīng)濟效益，企業(yè)在自身的發(fā)展中，并沒有建立一套有效的醫(yī)療保險管理方案。

3.容易引發(fā)道德風險

在這里道德風險是指為了能夠獲得自身的利益，采取不利于讓人的行為對社會的發(fā)展造成影響。在建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的過程中，醫(yī)療機構(gòu)或員工患者易于產(chǎn)生道德風險。在企業(yè)員工患者進行就醫(yī)時，因不需要自己支付醫(yī)藥費用，往往會發(fā)生小病大醫(yī)、一人看病多人吃藥、門診改住院等道德風險。同時，醫(yī)療機構(gòu)在對患者進行治療時，會讓患者進行全面的治療，增加藥物的費用，獲取更多的利益，產(chǎn)生道德風險。

三、完善的企業(yè)補充醫(yī)療保險的有效措施

1.加強企業(yè)補充醫(yī)療保險體系

做好企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的管理工作，企業(yè)的內(nèi)部員工和退休人員都能夠享有企業(yè)補充醫(yī)療保險。管理好保險基金的規(guī)劃，制定詳細的步驟，可以從員工的福利費用中列支。在企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的管理模式中，采取專戶管理及專款專用的形式。企業(yè)補充醫(yī)療保險要在財務部門建立相應的統(tǒng)計表，做好費用的記錄工作，實施決算制度。

在企業(yè)補充醫(yī)療保險基金上可以建立多種保障措施，用以面對各種形式下的基金補助，其中包括住院補助、健康保障計劃補助、門診費用補助和一次性補助等，為員工提供多種形式保障制度。

2.做好企業(yè)補充醫(yī)療保險管理

企業(yè)補充醫(yī)療保險的管理基金，要符合基本的醫(yī)療保險制度，包括診療的病例項目、醫(yī)療的服務設(shè)施、定點的醫(yī)療機構(gòu)和藥品支付標準等相關(guān)規(guī)定。在員工醫(yī)療保險期間，病患者的費用如果超過基本醫(yī)療保險的費用，可以選擇從企業(yè)補充醫(yī)療保險中按照規(guī)定進行予以補助[3]。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險是作為基本醫(yī)療保險的補充，適當?shù)倪M行基金的補助，用以減輕患病職工的費用負擔。要考慮到企業(yè)的承受能力不能夠重復享用，也不能劃入個人的保險基金賬戶，員工在進行醫(yī)療報銷時，其最高的費用不能高于當次治療的所有醫(yī)療費用。企業(yè)的財務管理要做好詳細的記錄，患病員工在報銷時，需要帶好本人的病例條、開藥的處方、結(jié)算費用的清單和相關(guān)的醫(yī)科證明等文件，并嚴格遵守審批的程序。對于故弄玄虛未能出示有效證明的員工不予報銷。

3.政府部門要做好監(jiān)督工作

企業(yè)在進行補充醫(yī)療保險制度時，應該向醫(yī)療保險機構(gòu)做好匯報工作，政府部門要加強監(jiān)督管理工作[4]。建立健全、有效、實用的企業(yè)補充醫(yī)療保險管理體制，在官方的網(wǎng)站上實施信息公開，保障企業(yè)補充醫(yī)療保險基金待遇的真實性和可靠性，為企業(yè)員工的生命安全提供保障，促進企業(yè)的發(fā)展和社會的穩(wěn)定。

企業(yè)補充醫(yī)療保險范文第4篇

[關(guān)鍵詞]企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險 現(xiàn)狀 完善

一、企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險背景

企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險是一種用人單位在參加了基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,國家給予政策鼓勵,由用人單位自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險。其實質(zhì)是一種員工福利,資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤。其優(yōu)點為:1.對于用人單位來說,補充醫(yī)療保險能激勵員工、提高效率;2.對于勞動者來說,補充醫(yī)療保險能降低患病后收入下降的風險,是一種福利性保障措施。但是企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險有著不可忽視的缺點:1.不符合大數(shù)法則,經(jīng)營風險較大;2.對于效益不好的企業(yè),建立補充醫(yī)療保險制度會增加不少運營成本。

二、目前我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展不平衡

1.基本醫(yī)療保險制度的不健全,直接導致企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展窘境。基本醫(yī)療保險是企業(yè)補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ),基本醫(yī)療保險不健全使得困難人群急需醫(yī)療保障卻沒有參保資金,醫(yī)療保險基金運行承受著巨大的支付風險,企業(yè)補充醫(yī)療保險自然也難以逃脫發(fā)展窘境。

2.現(xiàn)行醫(yī)療保險管理機制未能有效地規(guī)范醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用增長。由于勞動和社保部門與各種醫(yī)院機構(gòu)沒有直接利益關(guān)系,醫(yī)院缺少外在的監(jiān)督管理機制和內(nèi)在的成本制約機制;再加上醫(yī)患之間的信息不對,稱以及道德風險等原因,我國居民不合理的醫(yī)療費用支出總額巨大,給醫(yī)療保險基金帶來額外的的壓力使保險公司補充醫(yī)療保險業(yè)務的開展面臨諸多問題。

3.技術(shù)和經(jīng)驗的限制。使得企業(yè)補充醫(yī)療保險的險種難全面滿足企業(yè)需求。目前的企業(yè)補充醫(yī)療保險確實在很大程度上彌補了基本醫(yī)療保險保障范圍窄、保障水平低的現(xiàn)狀,但是,在現(xiàn)實中,企業(yè)往往希望可以根據(jù)自身職工實際情況訂做適合的補充醫(yī)療保險方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前國內(nèi)醫(yī)療保險行業(yè)無論在險種設(shè)計、經(jīng)驗積累還是服務平臺上都遠不能滿足不同企業(yè)的需要。供需之間的矛盾嚴重制約了企業(yè)補醫(yī)療保險的發(fā)展。

4.經(jīng)辦方式的兩難選擇。我國企業(yè)補充醫(yī)療保險主要有兩種途徑可供選擇:由單位內(nèi)部承辦或者由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。如果由單位內(nèi)部承辦,會增加內(nèi)部管理成本;若委托商業(yè)保險公司承辦,雖可減少單位內(nèi)部管理成本,操作簡便,但商業(yè)保險公司會從中賺取大額利潤。因此,經(jīng)辦方式的選擇將直接影響補充醫(yī)療保險資金的利用率。

5.商業(yè)保險公司承辦的企業(yè)補充性醫(yī)療保險問題:

(1)商業(yè)性企業(yè)補充保險缺乏合理有效的風險控制手段。作為一項新興的險種,企業(yè)補充醫(yī)療保險面臨極大的經(jīng)營風險,導致補充保險表現(xiàn)出賠付率極高的非正常現(xiàn)狀。造成這種結(jié)果的直接原因是壽險公司缺乏足夠的風險控制手段,主要體現(xiàn)在內(nèi)部和外部兩個方面:一方面,壽險公司未完全掌握企業(yè)資料,很難厘定出科學合理的費率;另一方面,壽險公司、醫(yī)院和被保險人三者間缺乏相互制約機制,壽險公司無力控制被保險人不合理的醫(yī)療費用支出。

(2)商業(yè)保險型企業(yè)補充醫(yī)療保險市場惡性競爭。為搶占客戶,贏得相當?shù)氖袌龇蓊~,商業(yè)保險公司不惜壓低保費,這極大地加大了保險公司的負擔,使其開展此項業(yè)務時長期虧損。

另外,由于企業(yè)補充醫(yī)療保險是壽險公司與企業(yè)其他壽險產(chǎn)品開發(fā)和競爭的最佳途徑,為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源,壽險公司不惜一再降低保費,導致惡性競爭。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險的對策及建議

1.國家相關(guān)監(jiān)督部門應加大監(jiān)督力度和廣度。國家的相關(guān)職能部門應充分發(fā)揮其在各自領(lǐng)域內(nèi)的作用。(1)勞動和社會保障部門應進一步加大基本醫(yī)療保險的推進力度,加快基本醫(yī)療保險制度的改革,并制訂相應的法律法規(guī),為企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展創(chuàng)造良好的政策環(huán)境;(2)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門應加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)查力度,嚴厲杜絕昂貴用藥、做大檢查等弄虛作假的行為,為企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。

2.商業(yè)型企業(yè)補充保險應加快行業(yè)自律、杜絕惡性競爭。惡性競爭導致了整個商業(yè)型企業(yè)補充醫(yī)療保險市場的混亂,使得保險公司面臨嚴重虧損和極大的風險。保險公司應眼光長遠,畢竟業(yè)績的好壞還是決于公司的服務、信譽,以及價格地綜合評判。

3.參保單位應選擇有發(fā)展前景的保險公司合作。企業(yè)補充醫(yī)療保險的參保單位也應避免短視行為,選擇有實力、有信譽的壽險公司;各參保企業(yè)還應加強對職工的宣傳教育,轉(zhuǎn)變職工的觀念,提高職工的合法保險意識。

4.應加快企業(yè)補充保險制度研究進程。應加快對企業(yè)補充醫(yī)療保險賠付規(guī)律的研究和統(tǒng)計,并在此基礎(chǔ)上厘定更加科學合理的保險費率、有針對性地設(shè)計險種。

5.嚴把審核關(guān),降低風險。保險開辦方應完善內(nèi)部管理和考核制度,加大核保、核賠力度,嚴格進行風險識別、選擇和控制。對于所承保的業(yè)務,不單純地以規(guī)模來考核,避免造成承保范圍擴大、承保質(zhì)量下降、經(jīng)濟效益削弱等現(xiàn)象。

6.加強與醫(yī)療機構(gòu)地聯(lián)系與合作。一方面,企業(yè)補充保險開辦方應加強與醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系與溝通,制定比較完備的醫(yī)療費用表,使醫(yī)療費用的支付更加客觀、標準、透明,減少人為因素的干擾。另一方面,公司可以適當?shù)仄刚堘t(yī)療方面的專家作為顧問,對于醫(yī)療費用支付較高的疾病作出費用評估,以加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督。

參考文獻:

[1]王 紅:完善企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法. 加大醫(yī)療保險的保障力度. 王 紅. 《中國高新技術(shù)企業(yè)》. 2009年第10期

[2]崔慶瑜 高艷麗:關(guān)于醫(yī)療保險改革的思考. 《經(jīng)濟師論壇》. 2009年第9期

企業(yè)補充醫(yī)療保險范文第5篇

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療 補充醫(yī)療 意外傷害保險

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2015）10-0073-01

醫(yī)療保險是最基礎(chǔ)的保險，僅提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用。針對因身體自然生病產(chǎn)生的可報銷的費用，也就是因疾病在醫(yī)院產(chǎn)生的費用。基本醫(yī)療保險里包括大額保險及企業(yè)補充醫(yī)療保險，這兩項保險也是基于基本醫(yī)療保險制度實施的。補充醫(yī)療保險不屬于強制性的，它是基于醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的補充保險。基本醫(yī)療保險屬于社保，是強制性的，包括面廣，小到門診的頭疼腦熱，大到住院所產(chǎn)生的費用都是可以按比例報銷的。但醫(yī)療保險的報銷比例有限，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。因此，需要企業(yè)整體進行規(guī)劃和設(shè)計。

2011年1月11日，國家安監(jiān)總局印發(fā)了《高危行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)費用提取和使用管理辦法（征求意見稿）》，擬將電力、冶金、機械行業(yè)納入企業(yè)安全生產(chǎn)費用提取和使用辦法使用的范圍。雖然最終電力行業(yè)并未被列入高危行業(yè)范疇，但也說明了電力行業(yè)的特殊性，隨著職工年齡的不斷增長及工作中出現(xiàn)不確定的不安全因素，有必要通過多個保險品種組合的方式，對企業(yè)員工醫(yī)療保險報銷進行有力補充。

一、建立多險種組合醫(yī)療保障制度

某發(fā)電企業(yè)職工2009年醫(yī)療費用發(fā)生情況如下，企業(yè)員工共有1032人，全年共發(fā)生職工住院15人，費用165352.7元，基本醫(yī)療保險報銷金額為82463.4元，職工自費金額較大，負擔較重。

通過對幾年來員工醫(yī)療費用發(fā)生情況的分析，該企業(yè)構(gòu)建了多險種組合醫(yī)療保障制度，在原有基本醫(yī)療保險、工傷保險的基礎(chǔ)上，增加了企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)意外險，為員工醫(yī)療報銷提供了保障。

1.企業(yè)補充醫(yī)療保險

補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，是基本醫(yī)療保險的有力補充。主要適用于減輕職工住院及門診發(fā)生的醫(yī)療費用風險，于減輕職工在基本醫(yī)療報銷后承擔的醫(yī)療費用的風險。

在職工的醫(yī)療費用中，除基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費用互助資金解決了大部分外，職工個人還要承擔一部分醫(yī)療費用。某發(fā)電企業(yè)在繳納了基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療互助資金之外，又建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險，根據(jù)該公司制度：職工在進行門診就醫(yī)時統(tǒng)籌醫(yī)療費用達到2000元以上的部分進行90%報銷，最高報銷限額3000元，職工在住院就醫(yī)時，統(tǒng)籌醫(yī)療費用在基本醫(yī)療最高限額12萬以內(nèi)的，企業(yè)按70%進行報銷，個人負擔30%；基本醫(yī)療最高限額12萬以上的企業(yè)按92%進行報銷，個人負擔8%；符合特殊診療費用的（例如安裝在體內(nèi)的人工器官的費用）企業(yè)按50%報銷，個人負擔50%；特殊人群（比如：患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥三種特殊病及精神病長期住院治療患者）企業(yè)按70%報銷，個人負擔30%。

通過企業(yè)補充醫(yī)療保險的建立，解決了基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費用互助資金支付之余的醫(yī)療費用，重點解決退休人員和患病人員醫(yī)藥費負擔過重的困難，提高職工的醫(yī)療保險待遇。

2.意外險

意外險是指的是團體或個人因為不小心，不在意，或是因為交通等其他外在因素而對人身產(chǎn)生的傷害。如，磕磕碰碰，扭傷，或是交通工具等造成的傷害。意外傷害通常所說的是致傷、致死或致殘，常用到的是意外傷害醫(yī)療，此項險種具有獨立性。

醫(yī)療保險與意外險兩樣險種是一種補充，一個是因疾病，一個是因意外，首先，醫(yī)療保險與意外險是不同性質(zhì)的保險，意外傷害是商業(yè)保險，是自愿的。意外傷害只報銷因意外帶來的醫(yī)療包括工傷引起的，被車撞的，操作失誤引起的等等。醫(yī)療保險不報身故的，也就是說人死了不賠的，而意外傷害險里，因意外引起傷害死亡的都要按保額賠付。所以一些從事危險性工作的企業(yè)應為職工購買意外險，因為工作風險比較高。基本醫(yī)療保險是降低自然生病帶來的風險，而意外險是把意外帶來的風險轉(zhuǎn)移。從而降低企業(yè)和員工的經(jīng)濟負擔，醫(yī)療保險與意外險是兩個互不相同但又有所關(guān)聯(lián)的險種，互為補充，因而在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上購買意外險是不錯的選擇。

該企業(yè)委托中介經(jīng)濟公司為員工設(shè)計了一款團體意外險，就拿這項保險說明一下意外險對醫(yī)療保險的補充作用：

某發(fā)電企業(yè)員工意外險方案

方案備注：工傷保障責任：工傷意外是以特約的形式加入到保單中，當發(fā)生工傷意外身故時意外傷害賠償30萬，特約的工傷意外賠償30萬，共計60萬。方案中含猝死責任，即被保險人猝死，視為意外死亡。賠付30萬元。

二、多險種組合醫(yī)療保障制度的應用

該企業(yè)職工2013年醫(yī)療費用發(fā)生情況如下，企業(yè)員工共有1099人，全年共發(fā)生職工住院19人，費用145430.4元，基本醫(yī)療保險報銷金額為73736.65元，補充醫(yī)療報銷66222元；工傷1人，全額報銷103112元；發(fā)生意外險3人，全額報銷51505.59元。

該企業(yè)職工2014年醫(yī)療費用發(fā)生情況如下，企業(yè)員工共有1193人，全年共發(fā)生職工住院25人，費用276987.3元，基本醫(yī)療保險報銷金額為143597.7元，補充醫(yī)療報銷56860元；工傷1人，全額報銷103112元；發(fā)生意外急診3人，報銷79462.7元。

由上述數(shù)據(jù)可知，自2013年該企業(yè)使用多險種組合醫(yī)療保險制度以來，員工承擔醫(yī)療費用比率明顯減少，且出現(xiàn)的個別特殊事件也都得到了保險公司的賠付。

如2014年1月該企業(yè)員工甲駕駛小型轎車行至一道路交叉路口時，車輛駛?cè)肼坊屡c行道樹發(fā)生碰撞，造成死亡。此員工死亡費用醫(yī)保保險是不給予報銷的，但這家企業(yè)為員工購買了意外傷害保險，按照此項保險方案意外險公司賠付該員工55萬元。

2014年5月的上午7時30分，該企業(yè)員工乙在吃早餐的路上，行至職工食堂附近昏迷暈倒，工友隨即聯(lián)系120急救中心，同時該公司醫(yī)務室人員到達現(xiàn)場進行急救，并迅速將其送往醫(yī)院救治，與8點52分醫(yī)生診斷改員工猝死。該員工在救治及猝死所發(fā)生的醫(yī)療費用均不在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)，依據(jù)意外險協(xié)議改員工獲得30萬元的賠付。

三、仍存在的問題及解決方法

通過探索建立多險種醫(yī)療保障體系，對企業(yè)員工的醫(yī)療保險做到了多方面的費用補充，妥善解決有關(guān)人員如退休、死亡人員的醫(yī)療待遇。但仍存在以下幾個問題：