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睡夢中,我突然發現自己長了一雙潔白的翅膀。我拍拍翅膀,飛了起來,一下子飛到了賣火柴的小女孩的身邊。我看見她還躺在雪地里,一動也不動。我走過去,對著她大聲喊:“賣火柴的小女孩,你醒一醒,快醒一醒!”她慢慢地睜開了眼睛,難受地說:“我……我餓,我——要吃烤鵝?!蔽覍λf:“我們那沒有烤鵝,我帶你去吃肯德,味道比烤鵝還好呢!”小女孩答應了。
我帶著她回到了家,爸爸媽媽看見我把賣火柴的小女孩救了回來,連聲夸我是助人為樂的好孩子。他們給小女孩洗了澡,看見她還光著腳,才想起她的鞋在匆忙中跑丟了,于是他們把我的新鞋拿出來給她穿。小女孩穿上之后,高興得跳了起來。
吃完了肯德雞,我又帶著小女孩來到了游樂園。我們玩了旋轉木馬,海盜船,碰碰車……我們倆高興得跳啊,笑啊,玩得可開心了。
DOI:10.14163/ki.11-5547/r.2016.14.193
本院是以腫瘤為特色的綜合三甲醫院, 抗腫瘤藥物大量用于臨床, 鑒于抗腫瘤藥物的特殊性, 發現和干預抗腫瘤藥物的不合理使用以及防范潛在的用藥錯誤具有重要的臨床意義[1]。本院藥師通過靜脈用藥調配室(PIVAS)醫囑審核平臺, 對抗腫瘤藥物醫囑進行歸納總結, 對審方環節不斷優化, 旨在為臨床合理、有效使用抗腫瘤藥物提供參考, 保證臨床用藥安全?,F將研究結果報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014~2015年PIVAS抗腫瘤藥物醫囑, 對不合理醫囑進行總結分析。
1. 2 方法 利用PIVAS審方系統, 依據藥品說明書、工具書及權威參考文獻等資料, 將2014年和2015年抗腫瘤藥物醫囑進行審核, 內容包括溶媒選擇、溶媒用量、藥物劑量、滴注速度、給藥途徑、給藥順序等, 對不合理醫囑進行總結, 并對審方環節優化效果進行比較。
1. 3 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P
2 結果
2014年和2015年抗腫瘤藥物醫囑分別為62619例和66145例, 藥師干預醫囑分別為263例(0.42%)和157例(0.24%), 醫生更正醫囑分別為165例(62.74%)和138例(87.90%), 兩年醫囑更正率比較, 差異有統計學意義(P
3 討論
3. 1 溶媒不合理
3. 1. 1 溶媒選擇不合理 溶媒選擇不當在不合理醫囑中所占比例最大, 主要是醫生更多關注藥物本身的治療效果, 而對藥物的溶媒選擇不甚了解 [2]。在溶媒選擇不合理的醫囑中出現頻率最高的為奧沙利鉑、洛鉑、奈達鉑、吡柔比星、依托泊苷、紫杉醇脂質體等。奧沙利鉑和氯化鈉注射液混合, 氯離子發生取代反應;洛鉑使用氯化鈉注射液溶解會增加其降解;奈達鉑呈堿性, 不宜與
3. 1. 2 溶媒用量不合理 不合理醫囑中除了溶媒選擇外, 溶媒用量錯誤的現象也比較嚴重。此類不合理醫囑常見情況及原因有:吉西他濱溶媒量較大, 導致滴注時間延長增加的毒性;依托泊苷溶媒量較小, 導致骨髓抑制加重, 最大濃度≤0.25 mg/ml;伊立替康溶媒量小, 導致其活性代謝產物 SN-38 無法達到最大濃度;異環磷酰胺溶媒量較小, 如果終濃度>4%, 易導致患者靜脈炎的發生;奈達鉑溶媒量較小, 導致藥物對腎小管有毒性損傷。
3. 2 藥物劑量不合理 藥師通過對每一品種的抗腫瘤藥物說明書進行分類和總結, 利用人體表面積或體質量計算用藥的劑量范圍。審方藥師總結藥物劑量不合理的常見藥物有順鉑、氟達拉濱、長春新堿等。順鉑劑量>120 mg/m2, 其毒性增加, 尤其是腎毒性、骨髓毒性;高劑量的氟達拉濱與不可逆的中樞神經系統的毒性有關;長春新堿的最嚴重不良反應是神經系統毒性, 主要引起外周神經癥狀, 說明書明確規定長春新堿一次量≤2 mg。
3. 3 滴注速度不合理 不同的藥物, 選擇不同的給藥滴速對降低毒副作用、提高療效也有著重要的影響。分析不合理滴注速度主要有:長春瑞濱要求快速靜脈滴注, 每分鐘≥80滴, 目的是減少藥物外滲導致的不良反應[3];絲裂霉素輸注時間≤10 min;培美曲塞二鈉、氟達拉濱注射液靜脈輸注時間≤30 min;依托泊苷、替尼泊苷要求輸注時間≥30 min, 一旦輸注過快, 則可能會引起血壓驟降、虛脫、喉頭痙攣等癥狀;紫杉醇注射液要求靜脈滴注3 h;多西他賽、福莫司汀要求輸注時間為1 h;奧沙利鉑輸注時間為2~6 h;而氟尿嘧啶注射液則要求盡量延長輸注時間來提高療效, 故臨床大劑量使用時常用微量泵持續泵入化學治療。
3. 4 給藥途徑不合理 抗腫瘤藥物的特殊性決定其給藥途徑要根據給藥方案、腫瘤部位、藥物性質決定。但臨床醫生經常按照常規途徑給藥, 藥師需要對醫生的醫囑及時更正。審核醫囑中常見的不合理用藥途徑有:長春新堿, 有局部組織刺激作用, 不能作為肌內、皮下或鞘內注射, 僅用于靜脈注射。長春瑞濱靜脈用藥外滲可引起局部皮膚紅腫甚至壞死, 對靜脈刺激也很大, 所以建議靜脈推注, 然后再靜脈滴注 0.9% 氯化鈉注射液沖洗靜脈。
3. 5 給藥順序不合理 由于抗腫瘤藥物作用的復雜性, 聯合方案的順序會對治療結果產生不同的影響[4]。藥師審核常見不合理給藥順序的醫囑有:先給紫杉醇后再給多柔比星, 先給予紫杉醇, 多柔比星清除率降低, 中性粒細胞減少, 甚至可能增加心臟的不良反應;先給順鉑后再給吉西他濱, 吉西他濱可抑制順鉑引起的脫氧核糖核酸(DNA)損傷的修復、增加雙鏈的斷裂和順鉑-DNA復合物的形成, 先給予吉西他濱的不良反應發生率較低;先給予順鉑后再給予異環磷酰胺, 先用順鉑會加重異環磷酰胺的骨髓抑制、神經毒性、腎毒性;先給予紫杉醇后再給予表柔比星, 在表柔比星給藥前使用紫杉醇類藥物會引起本藥血藥濃度升高。
3. 6 其他不合理 藥師發現除了以上抗腫瘤藥物醫囑審核中出現的不合理現象, 還有由于醫護人員疏忽造成的問題不容忽視。比如醫生重復錄入醫囑, 同一患者抗腫瘤醫囑出現兩次;護士在更改醫囑時會出現藥物劑量或溶媒量錄入錯誤的現象, 與說明書差別較大, 存在很大的安全隱患;醫護人員錄入醫囑時間不正確, 或名稱和生產廠家不一致, 導致提取醫囑出現問題。
抗腫瘤藥物由于具有特殊性, 應加強醫院管理, 對于靜脈輸注要求更加嚴格[5]。藥師以靜脈用藥調配室為平臺, 不斷優化抗腫瘤藥物醫囑審核環節, 提高藥師綜合素質, 促進合理規范用藥, 實現藥學工作由供應保障型向技術服務型的轉變, 達到以患者為中心的藥學服務, 全面提升醫院的醫療服務質量。
參考文獻
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[3]鄧穎芳.化療藥物在靜脈藥物調配中心集中配置的討論.北方藥學, 2015, 12(4):136-137.
[4]林彤, 黃樂珊, 邱日想, 等.靜脈藥物配置中心化療用藥案例分析.中國醫院藥學雜志, 2013, 33(22):1892-1895.
我是自然界中很不起眼的小麥,但我并不自卑。
秋天農民伯伯把我播種到土地里。我在大地媽媽的懷抱里慢慢的萌發。我努力的吮吸著大地媽媽給我的營養。我使出渾身的力氣終于我探出了小腦袋。我看到了太嚴公公的笑臉。外面的世界真美麗啊!路邊有花花綠綠的小花,一群麻雀在空中嘰嘰喳喳的叫。我熱切的和同伴們打招呼,他們也微笑著向我問好.我的前面、后面、左面、右面,哪個不是我的兄弟姐妹?我的四面八方哪一個不是我的朋友呢?
不久,冬叔叔來了,我第一次看到了雪,我發現雪是那么的白,那么的晶瑩,那么美麗。冬叔叔怕我和兄弟姐妹著涼,就用雪做成被子給我們蓋上去.我在雪中吸去大地母親的營養,度過了這個愉快的冬天.
春姑娘來了,我身上的雪都溶化了,我又露出自己的小腦袋。我看到了比原來更美麗的花,這時候,真是百花爭艷的季節,所有的花都綻開了笑臉,有藍的,紅的,紫的……各種各樣的花我都數不清了。抬頭一望天空中多了一群有著剪刀尾巴的小燕子。我在這美好的環境中愉快的成長。
誰也沒看見旅人來了這個鎮。因為那時是下著滂沱大雨的深夜。
一對老夫婦家的門被敲響。會是誰呢。老夫婦思索著起身開了門,望見門外立著一位干凈清爽的青年。他毫不遮掩地站在傾盆大雨底下,豆大的雨點擊打著他的頭發與肩膀,不停地濺起細小的水花,漫著淡淡的一層薄霧。水經他濕漉漉的發梢滴下來,滑過線條分明的臉廓,透濕的襯衣貼著身子,隱約能看見好看的身形。
青年笑著看著這對老夫婦,用他清晰利落且溫柔的聲音說,請問,可以讓我借宿幾晚么?
是個健康爽朗的青年。善良的老夫婦將這位旅人迎進了屋,并熱情地給他做了暖身子的點心。彼時一小少年從里屋跑出來,見了旅人,躲在了老婦身后,怯怯地看著他。旅人臉上是陽光般的笑容,對老夫婦說,這是你們的小孫子么?很漂亮的孩子。小少年不怎么怯了,回了聲謝謝。
老夫婦親切地詢問旅人從哪里來,要去哪,這么年輕怎么就出來旅行。而旅人只是笑,露出潔白的牙齒,說我忘了。他們奇怪,又問他叫什么名字,他說,我叫空名。老夫婦詫異地對望一眼,說真稀奇,這個鎮也叫空銘鎮。旅人依舊只是平靜地笑著,是嗎,那太巧了。
小少年用他晶亮的眼睛望著瞇著眼笑的旅人。
第二天旅人起得特別早。搬了架梯子上了屋頂。然后便傳來了叮叮當當的響聲。天色亮了一些,小少年沿著梯子爬了上來。旅人望著他笑,怎么,吵到你們了么?他那透著健康小麥色的皮膚在朝陽下滲著閃著亮光的小汗珠。小少年搖搖頭。旅人在修補屋頂。
小少年和旅人在屋頂呆了一個上午。他們坐在一起眺望遠方的房屋,綠油油的田野,青蔥至縹緲的群山,空曠碧明的天空。小少年指著上方,說,云。旅人抬起頭,瞇起眼,用手擋住刺眼的陽光。整片淺藍只有那一小片純白,不規則的形狀懸浮在頭頂。
真高啊。旅人說。
旅人常常坐在高處。俯視下方來來往往的勞作的人。偶爾會動手折一只紙飛機,輕輕拋出一條完美的弧線。那飛機被微風托著揚向了遠方。然后目光隨著它,翻過了千山萬嶺。
小少年總會找到他。站在地上仰著頭喚著,空名,空名。旅人會露出親切溫暖的笑容,將他拉上來。一同觀望小鎮的風景,有時會講著旅途上聽到的故事。小少年擺動著雙腿,看著旅人似水的雙眸和一直揚著的嘴角。
旅人始終沒問小少年叫什么名字。
他從來沒有消失過笑容。哪怕在獨處時。他說,笑是忘記過去的魔法。我是旅人。我沒有過去,只有明天。我只知,我叫空名。旅人說這話的時候小少年的眼睛特別亮。
小少年拉著他的小伙伴來見旅人。小伙伴們唧唧喳喳地圍著旅人問東問西,旅人只是掛著他那燦爛的笑臉,閉口不語。鬧了半天,小伙伴們紛紛回家,又只剩小少年和旅人。旅人說,真是個祥和的小鎮啊。
小少年抬頭望著他,張了張口,說,云。
他低下頭去笑瞇瞇地看著小少年,什么?
小少年搖搖頭,拉著旅人的手。
安靜和平地過去了7天。這對善良的老夫婦看著清閑的旅人歡喜,對他說,空銘,你留下來吧。我們一起生活。旅人依舊笑得很開朗,看沒答話。
夜晚,小少年爬上屋頂。旅人已躺在那,仰望繁星。他坐在旅人身邊。靜靜地待了一會兒,旅人說,你知我是誰么?
小少年眨著大眼睛望著他。
他說,我是旅人。我只能不停地去尋找明天。我就是明天。漂浮不定的明天。末了,他看著小少年,你知么?
小少年在旅人的眼中看見了一種很深很深的顏色。他不知用什么詞去表述那顏色。
小少年點了點頭。
旅人笑了。笑得比什么時候都好看。
旅人離開的時候與他來的時候一樣,誰也沒看見。那天,天氣異常地好。
他什么也沒留下。老夫婦惋惜地嘆了口氣,繼續自己的工作。小少年站在街道上,就那樣站著。陽光將他短短的影子投在地上。
他指指高空上唯一一片潔白,說,云。
指指地上。空銘鎮。
指指鎮口??彰?。
最后頓了一下,指指自己,小聲念著:
我叫空茗。
旅人躺在粗樹干上。愉悅地望著藍天。
我叫***,是****班的一名學生。家住在*******,家鄉主要農作物是小麥和玉米,沒有其他的經濟作物。由于家中有病重的爺爺,所以父母都不能出外打工,家庭條件不太好。所以本學年我希望申請國家助學貸款,以減輕家庭經濟一時之負擔。
家鄉**是平原地區,既沒有什么天然資源可以開發利用,也沒有什么名牌產品商家在那落戶。大部分地區以小麥和玉米為主產作物,有些縣鄉以種植蘋果、桃子等果樹為主要經濟作為。我們村所在的**只是種植玉米和小麥,由于它們比較好管理,大多數的村民都出外打工,以增加家庭經濟收入。不愿出外打工的,也都在城里找到了工作,村里所剩下的多是老人和小孩。由于我們家所在村鎮很偏僻,交通十分不便。要進城必須走二三里地的土路才能到達油路,讓后搭車。一遇到下大雨的時候,因為我們村地勢很低,村四周向外通的道路都會被水淹沒,出入很不方便。因此即使想種植一些時令的經濟作物,往外運賣都是個問題,更不要說是種植果樹了。
我們家因為爺爺常年重病在身,不能參加任何的勞動,否則支氣管炎就會發作,而且平常也不能斷藥,必須經常到醫院檢查治療,因此父母能不能出遠門打工。前些年家里種植了些番茄、茄子等夏季蔬菜,再加上賣一些糧食的錢,就可以維持爺爺醫藥費和我的初、高中的學費以及家庭的其他輕微的消費了。由于父親左眼有角膜炎,看東西很模糊,天氣一熱就完全看不見了,而且還會有些疼痛。前年父親
因為太過于勞累,右腿腳后跟突然疼痛的厲害,近半年都不能干重活,所以母親就到城里的一個學校餐廳幫人做飯,每月工資只有XXX元,家里只剩下父親和爺爺了。由于父親的身體不允許,從那以后家里就不再種植蔬菜了。就單單靠種植小麥、玉米地收入來算:一畝地小麥平均按1000斤,八畝地是XXX斤,一斤小麥按平均偏高的價錢0.80元來算,一年所收的小麥全部賣掉收入是XXXX元。算上種地的投資,化肥、農藥、種子、莊稼播種和收割的農機使用費,滿打滿算不過剩余XXXX元。這是賣掉所有收獲的小麥的價錢,在加上留下一部分自己吃的呢?能賣的最多是XXXX斤,也就是XXXX元,也就是說,僅僅是種植小麥的所獲得額外經濟收入是XXXX元左右。至于玉米地收入和小麥差不多,一年種地的收入大概是4000元。而我們在學校一年的消費(包括學費、生活費)是10000元左右。換句話說,僅僅靠種地的收入,才剛剛夠一個大學生在學校一年消費的二分之一不到,那剩余的二分之一呢?另外家庭必須的生活消費金額呢?如此來算,為之奈何?
去年我考上大學后,家里把喂了很多年的老牛連同還沒有完全長大的牛仔賣了,再加上賣糧食的錢,母親一年微薄工資和以往每年的積蓄,算是把我大一一年的學費支付了起來。說實在話,交完學費后,家里真的什么都沒剩下了。臨走時的XXX元的生活費我拿著真有點燙手…當時覺得我真的像一個可惡的資本家一樣,把家里僅有的那一點積蓄都榨干了。
由于家里農活太多,再加上父親的身體越來越差,去年暑假開學
的時候,母親辭去了自己的工作,在家里做飯、干農活。父親跟著村子里的人干一些短期的比較輕的活,畢竟這個家還需要一定的生活開支。
我有兩個姐姐,都已經出嫁。聽起來這樣的家庭或許并不困難,甚至會說我很幸福,這樣的家庭生活一定相當的富有。對于一般的家庭可能會是這樣的情況??墒羌壹叶加斜倦y念的經。家庭成員只是這本經書的封皮而已,看似誘人的書冊封面,或許里面記載著很多充滿了生活酸甜苦辣的故事和一些令人意想不到的艱辛甚至無奈的背景。
兩個姐姐上學時都是中途退學,出外打工。她們倆都是典型的“月光族”,工資不論高低絕不保留,個人消費理念堪稱先進,幾年打工生活,有時還要家里寄錢過去?,F在她們的家庭也并不富有,也都有了自己的孩子,工作所得勉強能夠維持自己的生活。有時她們也會給我寄學校去一些生活費,但杯水車薪。
大一剛入學的時候,我也想申請國家貧困生補助,我的貧困生申請表也蓋章了,可是由于忘記開三級證明了,覺得交上申請表也沒有用,所以就沒有交。我想在學校的時候,找一個兼職,可以邊工作邊學習,這樣會給家里減輕一些經濟負擔。剛開始的時候我找了一個,但父親怕影響我學習,堅持不讓。另外在大一后半期我擔任了班級班長的職務,學習、生活、工作、休息,我不得不放棄繼續找兼職的打算,所以在學校里的所有開支就只能靠家里了。大二我競選里團總支副書記,可能我還不會有時間找兼職,來補貼生活費。所以我想申請國家助學貸款,來緩解家里一時的經濟負擔。
一個十分普通甚至貧寒的家庭,僅僅依靠變賣低價的糧食,來供應一個高額學費和生活費的大學生上學的確很難。盡管如此,但我相信這只是短暫的,在大二這學年,我急需要國家助學貸款的幫助,我有信心和能力在規定時間內還清國家貸款。
以上就是我們當地和家庭經濟的情況,情況屬實,愿接受校領導、老師的審查。
此致
敬禮
院系*****
專業*****