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基本醫療保險范文第1篇

一、基本醫療保險和商業醫療保險的內涵

基本醫療保險是為補償社會成員因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項保險制度，由國家和社會根據一定法律法規，向保障范圍內的群體提供患病時的基本醫療需求保障。基本醫療保險由國家、企業和個人共同籌資，由專門機構進行社會化管理，并通過這種制度安排下的損失分擔，保證勞動者在健康受到損害時得到基本的醫療保障。在我國，基本醫療保險主要有社會醫療保險、合作醫療保險兩種形式，具體由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險構成，其特點是低水平、廣覆蓋、限額支付、共同負擔。商業醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。商業醫療保險的顯著特點在于它體現一種經濟契約關系，而契約關系也相應地建立在平等互利的基礎上，權利與義務是對等的，投保人繳費越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根據自己的需要及支付能力確定保險金額，最高可達百萬元，而險種也可以面向各種群體，實現多樣化。因此，商業醫療保險能靈活地滿足不同層次的需求。

二、商業醫療保險與基本醫療保險銜接的必要性與可行性

(一)必要性

一方面，我國基本醫療保險的保障機制還不完善，主要表現在三個方面:一是覆蓋面有限;二是設有起付線、封頂線與自付比例;三是對藥品項目、醫療項目有較大限制。起付線(約為當地社會平均工資的10%)以下、封頂線(當地社會平均工資的4倍左右)以上以及一定比例的醫療費用都將由參保人個人承擔，再加上醫保承擔的大多是便于管理的普通醫、藥費用，因而給予參保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商業醫療保險來實現對這部分參保者自擔醫療費用的保障，就既能發揮基本醫療保險的基礎性作用，又能實現商業醫療保險的重要補充。另一方面，與基本醫療保險銜接是商業保險公司發展醫療保險業務的要求。目前，我國商業醫療保險市場主要存在規模小、覆蓋率低、發展慢、盈利能力差等問題。根據統計，雖然我國健康險保費收入呈現逐年穩步上升的態勢，但健康險的地位卻并未得到較大改觀。健康險保費收入占人身險保費收入的比例不僅沒得到顯著提高，還一度出現了下降的趨勢，近兩年情況才有所好轉。這一方面是由于其尚處發展初期，保費收入不穩定;另一方面則是由醫療保險自身的特點決定的，醫療保險損失發生的頻率、數額都十分不穩定，而且統計資料尚不完善，因而保費費率厘定的難度很大，保費的誤差可能很大。因而，只有與基本醫療保險相銜接，借力發展，才能逐步改善我國商業醫療保險的尷尬處境。此外，二者的有效銜接也是實現社會公平與效率的關鍵。基本醫療保險注重公平，但是難以滿足參保人更高層次的保障需求;反之，商業醫療保險盡管非常注重效率，但是其高額的保費又會將不少社會成員排除在外，引起社會兩極分化。因此，要在保障社會成員基本醫療需求的情況下，實現對醫療保險需求的多層次滿足，應該是在保留社會醫療機構基礎作用的前提下，引入市場機制，利用商業保險公司之間的競爭來提供費用最為合理低廉的保險項目作為基本醫療保險的補充。商業醫療保險與基本醫療保險的銜接，也將為效率與公平的兼顧提供可能。

(二)可行性

1.從二者相互關系上看，基本醫療保險與商業醫療保險是相互促進的關系。盡管基本醫療保險與商業醫療保險存在一定程度的競爭，但是二者并不矛盾。在基本醫療保險的制度設計上，起付線、封頂線以及自付比例的存在，使得基本醫療保險在覆蓋面上留有空白，為商業醫療保險的介入開拓了空間，商業醫療保險也得以在此空間內充分發揮其補充作用，實現與基本醫療保險的銜接。

2.從政策取向上，國家政策也為商業醫療保險與基本醫療保險的銜接提供了保障。國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》中明確規定:“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。”這就為商業醫療保險與基本醫療保險的銜接指明了方向。所以，有了國家政策作保證，商業醫療保險將在與基本醫療保險的銜接中大有可為。

3.從財力支持上，醫療保險也存在進一步發揮作用的空間。根據國家財政部的資料統計，2007年以來，盡管我國醫療衛生支出增長迅速，截至2013年就提高了近3倍，但醫療衛生支出占國家財政總支出的比例卻并未得到顯著提升。由此可見，國家有充足的財力來支持醫療衛生事業乃至醫療保險的發展。而與此同時，我國個人衛生支出占衛生總費用的比例卻較發達國家高，個人負擔較重。總之，群眾有需求，國家有能力，這就極大地支持了商業醫療保險與基本醫療保險的銜接。

三、商業醫療保險與基本醫療保險的銜接思路與主要銜接內容

(一)銜接思路

商業醫療保險與基本醫療保險相銜接，是為了給予社會成員更全面、更充分的醫療保障。銜接的目的首先是把未獲得社會醫療保障的人群覆蓋起來，填補基本醫療保險的“空白”，實現社會成員的全覆蓋;其次是在此基礎上，進一步完善保障水平，一方面要把基本醫療保險不予負責的個人自擔費用負責起來，另一方面要把基本醫療保險作為除外責任的檢查、治療、服務、用藥及病種等項目選擇性地保障起來。讓商業醫療保險與基本醫療保險銜接，其切入點正在于此。根據銜接點的不同，銜接方法理論上可分為三類:保障群體的銜接、保障費用的銜接、保障項目的銜接。其中，左邊部分表示基本醫療保障范圍內的醫療項目，右邊部分表示基本醫療保險范圍外的項目。第一封頂線即基本醫療保險的最高支付限額，第二封頂線是指商業醫療保險的責任限額。從圖中就可以清晰看出，在銜接過程中，商業保險公司應承擔責任的是A、B、C三塊。區域A與B共同構成對保障費用的銜接。其中，區域A是指超出基本醫療保險最高支付限額而又低于商業醫療保險責任限額的部分，這是商業保險公司負責的重點;B是指基本醫療保險封頂線以下，但須由參保者自擔的費用，包括起付線以下的費用以及一定比例的自付費用。區域C是指基本醫療保險不予負責的醫療項目費用，由于這部分費用基本醫療保險不負責，所以也就不存在第一封頂線，這部分將由保險公司以保障項目銜接的形式來承擔。值得一提的是，該圖并未反映保障群體的銜接，原因將在下文作出說明。

(二)主要銜接內容

1.保障群體的銜接

保障群體的銜接，主要由商業保險公司向那些還沒有基本醫療保險的社會成員提供包括基本醫療保險內容的產品，進而由包括基本醫療保險和商業醫療保險在內的社會保障體系對社會成員實現全覆蓋。正如前文所述，盡管我國基本醫療保險覆蓋尚存1億群體的“空白”，但覆蓋率已達到95%，并有望在“十二五”期末實現全覆蓋，因而可以認為，基本醫療保險對社會群體在范圍上已經實現了比較有效的覆蓋，亦或是商業醫療保險與基本醫療保險的銜接已經很好地發揮作用。

2.保障費用的銜接

保障費用的銜接主要是由商業醫療保險對基本醫療保險中參保者自己承擔的醫療費用進行一定比例的補償，這是商業醫療保險與基本醫療保險銜接的重點。由于基本醫療保險的設計中含有起付線、自付比例以及封頂線，這使得參保者不可避免地要承擔一部分的醫療費用。保障費用的銜接，就是要在發生高額醫療費用時，商業醫療保險能對投保人的這部分自擔費用進行部分或全部的補償，從而與基本醫療保險共同對參保人進行保障，減輕其負擔，使其以較小的成本獲得更加充實的保障。其銜接的費用主要有三部分:基本醫療保險起付線以下費用或門診費用，基本醫療保險起付線與封頂線之間自付部分或門診醫療費用，基本醫療保險最高支付限額以上的住院費用和門診費用。根據銜接渠道的不同，這種銜接方案又可由兩種方式實現:(1)由基本醫療保險機構統一向商業保險公司投保費用型補充醫療保險。銜接后封頂線以上、原本由參保者承擔的高額醫療費用將部分地轉嫁給商業保險公司。這實際上是基本醫療保險機構通過“再保險”的方式將發生高額醫療費用的風險分出給商業保險公司。其優點在于不僅實現了更高層次的保障，而且由社保機構統一辦理投保，更加方便快捷，還可以爭取到更加低廉的保險費用。此外，由社保機構直接對其參保人群進行投保，也突破了商業醫療保險中非健康體、次健康體不予承保的限制。(2)由商業保險公司直接向社會群體提供商業醫療保險。這種銜接方式所提供的險種可以是費用型，即對被保險人發生的醫療費用進行一定比例的報銷，也可以是津貼型，即一定條件下，由保險人承擔按規定給付保險金的義務。由商業保險直接向消費者提品的優點在于以消費者個人為單位，險種的設計比較靈活，能針對不同群體開發出不同產品，滿足不同層次的需要。

3.保障項目的銜接

保障項目的銜接，是指基本醫療保險除外的大部分檢查、服務、藥品等項目由商業醫療保險推出相應險種予以負責。如與癌癥相關的許多用藥都屬于自費用藥，無法得到基本醫療保障，而且這類藥品價格高昂，若完全由患者自己來解決，無疑將使其背上沉重的負擔。倘若患者將承擔這些項目費用的風險轉移給商業保險公司，使基本醫療保險的不足由商業醫療保險予以彌補，就能實現商業醫療保險與基本醫療保險的銜接、互補。滿足此類需求的商業醫療保險產品，既可以是費用型險種，也可以是津貼型險種。目前，費用型的險種還比較少，如中意人壽的一款“樂溫馨”，能夠對基本醫療保險用藥范圍以外的自費藥按80%的比例進行報銷;當前市場上，能對保障項目提供銜接的保險產品以津貼型居多，如國壽重大疾病保險、平安康樂保險等，前者能針對保險合同約定的重大疾病進行保險金的給付，后者則是一款針對癌癥的給付型保險，二者都能在一定程度上解決基本醫療保險一些醫藥服務不予報銷的問題。

四、加快商業醫療保險與基本醫療保險銜接步伐的對策建議

(一)推動商業醫療保險的產品創新

當前商業醫療保險市場上保險產品缺乏創新，同質化現象比較嚴重，主要體現在與基本醫療保險的保障范圍重合，不僅無法有效提供保障，而且導致自身產品的需求不足。所以保險公司應盡快理清基本醫療保險的邊界，加快開發新險種，致力于解決起付線以下及封頂線內個人自付額部分、超出封頂線部分金額、超出基本醫療保險藥品目錄及醫療項目的保障。

(二)加強保險公司與醫療服務機構的合作

醫療保險的運作涉及患者、醫療服務的提供方、醫療保險機構三方，利益關系較為復雜，管理難度較大。一方面，保險公司不易防范患者的逆向選擇;另一方面，患者與醫院勾結，開虛假藥方、倒簽單等情況屢見不鮮，造成醫療資源浪費。保險公司目前只能通過規定賠付比例、責任限額等方法控制風險，但這又可能降低保障水平，反而使商業醫療保險失去了其存在的意義。對此，保險公司可以通過規定醫療服務定點機構等方式與醫院及其他醫療機構開展合作，利用“健康保障+健康管理”的經營理念，提升對客戶的吸引力，加強自身競爭力。

(三)加大對醫療衛生保障體系的財政支出

基本醫療保險范文第2篇

一、辦理參保登記手續的有關事項

㈠辦理參保登記手續的期限與機構

1、符合本市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保條件的人員，應當在每年的登記繳費期內，到下列機構辦理參保登記手續：

⑴本市在校學生、在園（所）幼兒應當到所在學校、托幼機構辦理參保登記手續。

⑵其他人員應當到本市戶籍或《**市居住證》登記的居住地所在街道（鎮）的醫療保險事務服務點（以下簡稱醫保服務點）辦理參保登記手續。

2、每年登記繳費期結束后,新生兒、新報入本市戶籍人員等符合參保條件的人員，到本市戶籍或《**市居住證》登記的居住地所在的醫保服務點辦理參保登記手續。

㈡由醫保服務點辦理參保登記的事項

到醫保服務點辦理參保登記手續的人員，應當首先到醫保服務點領取或通過本市醫保網站下載《**市城鎮居民基本醫療保險登記表》（以下簡稱《登記表》，見附表一），按要求填寫完畢后辦理參保登記手續。

辦理參保登記手續時，參保登記人員應當按以下要求提供有效證件及材料的原件和復印件：

1、具有本市戶籍的人員，需提供本人身份證（16周歲以下尚未領取身份證的人員除外，下同）、戶口簿。

2、本市引進人才的配偶、子女，需提供本人身份證、《**市居住證》、《辦理〈**市居住證〉通知書》。

3、本市城鎮戶籍人員的配偶（未報入本市城鎮戶籍的），需提供本人身份證、本市城鎮戶籍配偶的戶口簿、結婚證，其子女另需提供出生證。

4、有關人員除按規定提供上述證件及材料外，根據個人情況還需提供下列相關有效證件及材料的原件和復印件：

⑴處于就業年齡未就業的，需提供本人的勞動手冊；

⑵因殘疾輟學的，需提供本人的《中華人民共和國殘疾人證》；

⑶因大病醫療輟學的，需提供區縣少兒基金辦公室出具的大病醫療有關證明；

⑷尚未報入本市戶籍的新生兒，需提供出生證及其父母的戶口簿；

⑸城鎮重殘人員，需提供經民政部門審定的《**市城鎮重殘人員納入基本醫療保障申請表》。

㈢由學校和托幼機構統一辦理參保登記的事項

由本市學校和托幼機構統一辦理參保登記手續的人員，應當按照學校和托幼機構有關通知的要求辦理登記手續。

辦理登記手續時，參保登記人員（或家屬，下同）應當按以下要求提供相關有效證件及材料：

1、本市戶籍的，需提供本人戶口簿；

2、持有《**市居住證》的，需提供《**市居住證》、《辦理〈**市居住證〉通知書》。

㈣由社保部門批準享受城鎮高齡老人待遇的人員，可免辦登記手續，由醫保經辦機構在有關部門批準后按規定予以登記。

二、登記受理與審核

㈠醫保服務點的受理與審核

1、醫保服務點應當對參保登記人員提供的證件、材料及登記表進行審核，并通過醫保信息系統查詢其參加本市其他基本醫保的情況。

對戶籍等不符合參保條件，或已經享受本市城保（含個保）、鎮保或大學生醫保等待遇的人員，不予受理，并將相關材料退回。對初步符合居民醫保參保條件的人員，發給其《辦理城鎮居民基本醫療保險手續告知單》（以下簡稱告知單，見附表二），告知其在約定時間內辦理繳費手續。

2、醫保服務點完成登記受理工作后，應當在規定時間內完成登記信息的錄入工作，并將登記表與證件、材料復印件一并送交區縣醫療保險事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）。

㈡學校和托幼機構的受理與審核

學校和托幼機構應當根據參保登記人員提供的證件及材料，依照本市居民醫保的參保條件進行審核。

對不符合參保條件的人員，應當告知其不符合參保條件的有關規定；對符合參保條件的人員，學校和托幼機構應當按規定用電子文檔形式生成參保登記人員名冊并送交所在地的區縣醫保中心，并填寫《**市城鎮居民基本醫療保險在校學生、在園(所)幼兒集中繳費登記表》（見附表三）。

三、登記復核與建立結算帳戶

區縣醫保中心在收到醫保服務點或學校和托幼機構送交的登記材料后，應當在5個工作日內完成下列工作：

㈠對登記表及其相關證件及材料進行復核，并通過系統對相關信息進行核對。

㈡對符合參保條件的參保登記人員，為其建立居民醫保個人待結算戶（延續參保人員的居民個人結算戶不變）。

㈢對符合參保條件的參保登記人員，為其制作《醫療保險卡》，（有《社會保障卡》、《社會保障卡（學籍卡）》或《醫療保險卡》的除外，下同）；為在校學生及在園（所）幼兒制作《就醫記錄冊》（有《就醫記錄冊》的除外）。

㈣在規定時間內將登記復核結果以及《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》交醫保服務點或學校和托幼機構。

四、個人繳費的征收

㈠醫保服務點的征收

參保登記人員應當在告知單約定的時間內，到辦理登記手續的醫保服務點辦理個人繳費手續。個人繳費一年一繳。逾期未繳費的，視作放棄參保。

醫保服務點應當按照規定的個人繳費標準，收取參保登記人員的個人繳費，打印收據并加蓋收費專用章后交給參保登記人員。

醫保服務點每日收繳的個人繳費款項，應當在當日解到區縣醫保中心指定的銀行帳戶。

㈡學校和托幼機構的征收

學校和托幼機構在完成參保登記人員登記審核后，應向符合參保條件的人員收取個人繳費，并開具行政事業單位收據交給參保人員。同時，在參保登記人員名冊上予以注明。個人繳費一年一繳，逾期未繳費的，視作放棄參保。

區縣醫保中心應當根據學校和托幼機構登記繳費的實際人數，開具《**市城鎮居民基本醫療保險在校學生、在園（所）幼兒集中繳費通知單》（見附表四），由學校和托幼機構在規定時間內將個人繳費款項劃轉到區縣醫保中心的指定銀行賬戶。收到學校和托幼機構的個人繳費款項后，區縣醫保中心應當統一開具《**市醫療保險費征收專用收據》（以下簡稱專用收據）。

㈢個人繳費的退還

在登記繳費期內，已繳費的參保人員因故要求退出居民醫保的，個人繳費可按以下辦法退還：

1、原在醫保服務點辦理繳費手續的，由參保人員憑有關證件和個人繳費收據，到原繳費的醫保服務點所在地的區縣醫保中心辦理個人繳費退費手續，填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人繳費退費申請表》（以下簡稱退費申請表，見附表五）。區縣醫保中心審核同意后，將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

2、原在學校和托幼機構統一辦理繳費手續的，由學校或托幼機構統一填寫退費申請表，并附專用收據復印件，到有關區縣醫保中心辦理個人繳費退費手續，再將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

㈣個人繳費的管理

1、區縣醫保中心匯總轄區內醫保服務點、學校和托幼機構收繳的個人繳費款項后，在規定時間內劃轉到市醫保事務管理中心指定的銀行帳戶。

2、市醫療保險事務管理中心在匯總區縣醫保中心上繳的個人繳費款項后，在規定時間內劃轉到市財政局財政專戶。

五、參保人員個人信息核定與變更

㈠醫保服務點辦理的信息核定與變更

1、新增的參保人員完成繳費后，醫保服務點應當打印《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息核定表》（以下簡稱核定表，見附表六），交參保人員簽字確認。核定表一份交參保人員保存；一份由醫保服務點送交區縣醫保中心留存。

2、參保人員原登記的信息有誤或者個人信息發生變更的，應填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息變更申請表》（以下簡稱信息變更表，見附表七）并提供相關證件及材料的原件和復印件。醫保服務點應當在規定時間內將受理的信息變更表和證件及材料的復印件送交區縣醫保中心。區縣醫保中心在審核確認后應當及時予以修正。

㈡學校和托幼機構辦理的信息更正

1、區縣醫保中心發現學校和托幼機構提供的參保人員名冊中信息有誤的，應當要求有關學校、托幼機構予以更正。學校和托幼機構應當核對有關證件材料，修正錯誤信息，并在規定時間內送交區縣醫保中心。

2、參保人員發現登記信息有誤或者登記信息發生變更的，應當向所在學校和托幼機構申請變更，由學校和托幼機構到所在地的區縣醫保中心辦理變更手續。

六、《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的發放

㈠《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的新發

1、醫保服務點在參保人員完成繳費后，應當發給《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》（已領有的除外）。

2、學校和托幼機構在收到區縣醫保中心發給的《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》后，應當及時告知參保人員前來領取。

㈡《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的補發與換發

1、參保人員《醫療保險卡》遺失的，應當及時向醫保咨詢熱線962218進行電話報失，也可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心進行書面報失。報失后，可憑本人身份證件（身份證或戶口簿，下同）申請補發。

2、參保人員《醫療保險卡》損壞的，可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心，憑本人的身份證件及損壞的《醫療保險卡》申請換發。

3、參保人員《就醫記錄冊》遺失、損壞或用完的，可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心，憑本人的身份證件及原《就醫記錄冊》（遺失的除外）申領。

4、參保人員遺失《社會保障卡》的，按《社會保障卡》管理的有關規定執行。

5、申領的具體要求及收費，依照相關規定執行。

七、本市醫保定點醫療機構的門診轉院

中小學生和嬰幼兒以外的參保人員，應當按規定在本市醫保定點的社區衛生中心（或一級醫療機構）就醫。因病情需要需轉往本市二、三級醫保定點醫療機構門診就醫的，按以下辦法辦理轉院手續：

㈠轉出手續

由本市醫保定點的社區衛生服務中心（或一級醫療機構）的經治醫師開具《**市城鎮居民基本醫療保險門診轉院證明》（以下簡稱門診轉院證明，見附表八），該醫療機構有關部門在門診轉院證明上審核蓋章，并由經辦人員通過醫保實時系統為其刷卡進行轉出登記。

門診轉院證明為兩聯，其中：第一聯由參保人員交給轉入的醫保定點醫療機構留存；第二聯由轉出的醫保定點醫療機構留存。

參保人員轉至二、三級醫保定點醫療機構后，仍可在本市社區衛生服務中心（或一級醫療機構）持卡就醫并上網結算醫療費用。

㈡轉入手續

參保人員到轉入的醫保定點醫療機構首次就醫時，應當憑本人的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）、門診轉院證明辦理轉入手續。轉入的醫保定點醫療機構應當通過醫保實時系統刷卡進行轉入登記，并將其門診轉院證明留存。

㈢再次轉院

因疾病診治需要，接受轉院的醫保定點醫療機構可將參保人員轉往本市其他二、三級醫保定點醫療機構進行門診治療（轉出手續同上）。轉出后，原轉入該院的轉院失效。

㈣有效期限

參保人員一次轉院的醫療機構原則上限1所。門診轉院證明自開具之日起，有效期為3個月。超出3個月后需繼續轉院的，參保人員應當到社區衛生服務中心（或一級醫療機構）重新辦理轉院手續。

㈤撤銷轉院

參保人員超出醫保部門規定的轉院數后，需要再轉院時，必須相應撤銷原先的轉院。撤銷手續可以在原辦理轉出手續的醫保定點醫療機構辦理，也可以在已辦理轉入手續的醫保定點醫療機構辦理。

辦理撤銷轉院手續時，醫保定點醫療機構有關部門應當在核驗參保人員的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）后，通過實時系統刷卡撤銷轉院。

㈥醫保定點醫療機構保存門診轉院證明的期限為6個月，以備核查。

八、外省市就醫及就醫關系轉移手續

㈠就醫關系的轉移

1、長期居住外省市的參保人員，應當到就近的醫保服務點辦理就醫關系轉外省市手續。

2、參保人員辦理就醫關系轉外省市的手續后，在當地發生的符合醫保規定的門診、急診、住院醫療費用可申請零星報銷，本市限于報銷急診、急診住院醫療費用。未辦理轉移手續的，只可報銷當地的急診、急診住院醫療費用。

參保人員在外省市就醫時，應當在當地的醫保定點醫院就醫。當地未實施醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構就醫。

參保人員需將就醫關系轉回本市的，可到本市就近的醫保服務點辦理就醫關系轉回本市的手續。

㈡中小學生與嬰幼兒住院的異地就醫，仍按照少兒基金辦公室的有關規定執行。

九、醫療費的零星報銷

㈠參保人員的下列醫療費用，可申請零星報銷：

1、在本市醫保定點醫療機構發生的急診醫療費用；

2、辦理就醫關系轉外省市手續后，在外省市醫保定點醫療機構或當地衛生行政部門批準的鄉鎮衛生院以上的醫療機構發生的門診、急診、住院醫療費用；

3、未辦理就醫關系轉外省市手續，在外省市醫保定點醫療機構或當地衛生行政部門批準的鄉鎮衛生院以上的醫療機構發生的急診、急診住院醫療費用；

4、因醫保經辦機構的原因，在享受醫保待遇期內未領取到《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》期間所發生的門診、急診醫療費用。

㈡參保人員發生的符合零星報銷規定的醫療費用，應在發生醫療費用之日起的3個月內，到本市就近的醫保服務點申請零星報銷。

㈢辦理零星報銷時，應當提供報銷人本人的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）、醫療機構的醫療費收據和相關的病史材料。

㈣中小學生與嬰幼兒住院醫療費用的零星報銷，仍按照少兒基金辦公室的有關規定執行。

十、其他

㈠本操作細則所指的中學，即中等學校，包括初級中學、高級中學、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校。

㈡參保對象還包括：本市城鎮戶籍與外省市戶籍配偶所生的子女；在本市或外省市就讀的復讀生；本市中學開設的“班”、“新疆班”的學生，以及在中學插班的高中學生。

㈢參保人員委托他人辦理登記、繳費、報銷等事項的，需同時提供被委托人的身份證件。

基本醫療保險范文第3篇

    用人單位按全部職工繳費工資基數之和9%繳納基本醫療保險費。

    職工按本人上一年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費。

    職工本人月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

    職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。

基本醫療保險范文第4篇

自《關于印發**市城鎮居民基本醫療保險制度暫行辦法的通知》（滁政〔**7〕49號）下發以來，我市共有33.8萬人參加城鎮居民基本醫療保險。為進一步完善我市城鎮居民基本醫療保險制度，逐步提高城鎮居民醫療保障水平，降低繳費標準，根據省政府的部署，結合我市實際，經研究，市政府決定對《關于印發**市城鎮居民基本醫療保險制度暫行辦法的通知》（滁政〔**7〕49號）部分政策進行調整。現將有關事項通知如下：

一、降低城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準

1.全日制學校在校學生每人每年繳費由原40元調整為30元，其中低保期間的低保對象（以下簡稱“低保對象”）不繳費；

2.18周歲以下非在校居民每人每年繳費由原80元調整為30元，其中低保對象不繳費；

3.重度殘疾人每人每年繳費由原100元調整為80元。

4.其他非從業城鎮居民每人每年繳費由原**元調整為160元，其中低保對象繳費由原100元調整為80元，無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、扶養人或者撫養人的人員（以下簡稱“三無”人員）不繳費。

二、調整城鎮居民基本醫療保險財政補助標準

（一）**市本級補助標準：

1.財政補助標準每人每年由原70元調整為110元，其中：中央財政補助40元，省財政補助30元，市財政補助30元，區財政補助10元。

2.重度殘疾人由殘聯負責審核，財政部門從殘疾人就業保障金中給予補助，每人每年補助由原100元調整為80元，市、區兩級財政各承擔50%。

3.在校學生中的低保對象每人每年補助由原40元調整為30元；18周歲以下非在校居民中的低保對象每人每年補助由原80元調整為30元；其他非從業城鎮居民中的低保對象每人每年補助由原100元調整為80元，“三無”人員每人每年補助由原**元調整為160元。

（二）各縣、市補助標準：

1.財政補助標準：中央財政每人每年補助40元，省財政每人每年補助30元，縣、市財政每人每年補助不低于10元。

2.全日制在校學生、18周歲以下非在校居民、其他非從業城鎮居民中的低保對象、“三無”人員和重度殘疾人的補助標準，由所屬縣、市結合實際，參照**市市本級標準執行，并由所屬民政部門和殘聯審核，同級財政補助。

以上各項補助原則上不能重復享受，具體補助標準就高不就低。國家調整補助標準時，隨國家標準進行調整。

三、提高住院報銷比例

參保人員住院治療時，對超過起付標準以上的醫療費用按照三級、二級、一級及以下醫療機構，醫療費用支付比例由原來的50%、60%、70%調整為55%、65%、75%。

四、增加慢性病報銷病種，提高門診特大病種報銷比例

新增慢性病報銷病種9種，具體為:III期及以上高血壓、I型糖尿病（胰島素依賴型）、心臟病并發心功能不全、失代償期肝硬化、肺心病、系統性紅斑狼瘡、帕金森病、再生障礙性貧血、精神分裂癥。所列慢性病門診醫療費用起付線為500元，超出部分按50%報銷，全年累計報銷限額為2500元。

提高惡性腫瘤、器官移植后抗排異和長期進行血液透析3種門診特大病種報銷比例，其診治費超過500元以上部分，醫療保險基金由原來的按50%支付調整為按60%支付。

五、提高學生意外傷害支付標準

全日制在校學生發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療費用，由原來的超過100元以上部分，醫療保險基金按50%支付調整為超過50元以上部分，醫療保險基金按60%支付，每人每次最高支付限額為3000元。

全日制在校學生發生無責任人的意外傷害直接導致死亡的（未發生醫療費用），由醫療保險基金一次性補助10000元。

幼兒園兒童比照以上標準執行。

六、提高城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額

城鎮居民基本醫療保險資金最高支付限額：全日制在校學生和18周歲以下非在校居民由原來的每人每年5萬元調整為每人每年10萬元；“三無”人員、重度殘疾人員由原來的每人每年3.5萬元調整為每人每年6萬元；其他城鎮居民由原來的每人每年3萬元調整為每人每年5萬元。

七、建立城鎮居民基本醫療保險市級儲備金制度

增強城鎮居民基本醫療保險統籌基金的抗風險能力，建立城鎮居民基本醫療保險市級儲備金制度。市級儲備金由市財政代為管理，提取比例為各縣、市當年基金總量的15%，分3年到位，達到規定比例后不再提取。具體辦法另行制定。

八、建立參保繳費年限與報銷比例掛鉤的激勵機制

城鎮居民連續參加基本醫療保險，參保繳費年限每增加1年，提高其報銷比例1個百分點，但最高累計提高報銷比例不超過10個百分點。如中途中斷繳費，以前繳費年限不再重新計算。

九、建立城鎮居民醫保與職工醫保相銜接制度

勞動年齡段內的參加城鎮居民基本醫療保險人員，具備參加城鎮職工基本醫療保險能力的，可自愿轉入城鎮職工基本醫療保險，其參加城鎮居民基本醫療保險每4年的繳費年限可折算為參加城鎮職工基本醫療保險1年的繳費年限。

十、建立參保居民生育補助制度

對于符合計劃生育政策的參保的育齡婦女生育費用，順產的補助300元，剖宮產的補助500元。產后并發癥、合并癥住院治療的按城鎮居民基本醫療保險規定執行。

十一、實行住院醫療費用報銷比例不低于30%的辦法

參保的城鎮居民住院治療且醫療費用超過起付標準的，實際報銷金額與醫療總費用之比低于30%的，按照保障支付比例30%給予報銷。

基本醫療保險范文第5篇

一、關于《實施方案》的形成過程及基本原則

（一）形成過程。建立城鎮居民基本醫療保險制度，關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到社會和諧穩定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會保障體系的重要內容，是保增長、保民生的重要舉措。為解決城鎮居民的醫療保障問題，2007年7月，國務院下發了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）。2007年9月，河北省人民政府下發了《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號），全國各地相繼開展了城鎮居民基本醫療保險試點工作,按照省政府的統一安排。我省從2007年開始，分兩批啟動了城鎮居民醫保試點，截止2008年底，已有9個設區市全面實施，參保率達到了80%以上。我市和邢臺被列為第三批，今年下半年同步啟動。

對于啟動我市城鎮居民基本醫療保險工作，市委、市政府極為重視，市委書記、市長、主管市長多次聽取相關部門的匯報，對我市城鎮居民基本醫療保險工作提出了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時建立了由勞動保障、財政、衛生、民政、殘聯、桃城區政府等9個部門單位參加的城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。我們從去年開始，組織力量對我市的城鎮居民人員構成、城鎮居民年人均可支配收入、醫療費用支出等情況進行了調查測算，3月初組織相關人員赴滄州、廊坊、石家莊等地學習城鎮居民基本醫療保險工作經驗，在調查測算、交流和借鑒我省先期試點的9個設區市開展城鎮居民基本醫療保險經驗的基礎上，根據省政府《實施意見》和我市實際，經過反復討論、修改和論證，起草了《*市城鎮居民基本醫療保險實施方案》。經過市城鎮居民醫療保險聯席會議反復討論修改后，上報市政府常務會議研究通過，并報經省政府批準同意，形成了現在的《實施方案》。這個方案政府已印發正式文件，近期*日報將全文刊發。

（二）基本原則。根據國務院《指導意見》和省《實施意見》及國家、省會議精神，結合我市實際，在制定城鎮居民基本醫療保險《實施方案》過程中，堅持了五條原則：

1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮居民基本醫療保險制度起步階段，從我市實際出發，綜合考慮城鎮居民的基本醫療需求和家庭、財政的承受能力，確定適當的籌資標準和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經實行了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的基礎上，將目前還沒有醫療保障的人全部納入保障范圍，實現我市基本醫療保險的無縫隙全面覆蓋。

2、保住院、保門診大病的原則。城鎮居民基本醫療保險的重點是解決城鎮居民患大病看不起病，因病致貧問題。因此，我市《實施方案》明確保障的重點是參保居民住院和門診大病醫療費用。同時，將醫療費用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病）門診治療費用列入了保障范圍。

3、家庭繳費與政府補助相結合的原則。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予補助。我市對所有參保居民都給予了補助，規定了具體的標準。其中，對低保對象、重度殘疾人和低收入家庭中60周歲以上的老年人全部由政府給予補助，個人不繳費。

4、繳費年限與醫療保險待遇掛鉤的原則。鼓勵參保居民連續繳費，《實施方案》規定參保居民連續繳費每滿5年，城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。

5、分級管理、分級負擔的原則。根據我市的經濟狀況和城鎮居民醫療消費水平，為了充分利用衛生資源、增強保障能力，《實施方案》明確了我市城鎮居民基本醫療保險以市、縣（市）為統籌單位，由市本級、縣（市）兩級統籌，實行統一政策、統一標準，同時啟動，同步推進。桃城區、開發區參加市本級統籌，其余縣（市）統一執行本實施方案，并根據方案的主要內容制定具體的實施細則。市本級參保人員（不含大學生）除中央、省財政補助和個人繳費外，剩余部分由市、區財政各補助50%。

二、關于《實施方案》的主要內容

《實施方案》共八章四十四條，對城鎮居民基本醫療保險的參保范圍、籌資標準、個人繳費和補助辦法、醫療保險待遇、大額醫保、管理服務等方面都作了規定。

（一）關于參保范圍。根據省政府《實施意見》和2009年3月26日人社部召開的全國第三批城鎮居民醫保啟動工作視頻會議規定，要拓寬城鎮居民基本醫療保險的參保范圍，提出靈活就業人員、農民工等可以自愿選擇參加城鎮職工醫保或城鎮居民醫保；關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工醫保確有困難的，經批準也可以參加城鎮居民醫保。據此，我市確定的范圍是：本行政區域內，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業城鎮居民以及其他符合國家和省有關政策規定及文件精神的人員均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

（二）關于籌資標準。按照大數法則，城鎮居民參保人數越少，相應的籌資標準應該越高，這樣才能降低風險。但考慮我市的實際情況以及居民的收入水平較低，采用了較低的籌資標準。

1、成年居民的籌資標準（300元/人年）。這是參考省內其他地市的情況。全省其它十個設區市的籌資標準均在300元至390元之間，我市籌資標準選擇全省最低水平每人每年300元，其中含大額醫療保險費50元。

2、未成年人籌資標準（160元/人年）。省內第一批試點市中未成年人的籌資標準在100元至160元之間；第二批試點市中未成年人的籌資標準多數在160元至180元之間。我市參考第二批試點市和邢臺的情況確定了未成年人的籌資標準為每人每年160元，其中含大額醫療保險費10元。

（三）關于個人繳費和補助辦法。按照家庭繳費和政府補助相結合的原則，根據我市的財政能力和家庭負擔能力，《實施方案》確定了個人繳費和財政補助辦法。對于市區參保人員的補助，除中央、省財政補助和個人繳費外，已啟動的九個設區市和正在啟動的邢臺市均采取了由市、區各負擔50%的辦法進行補助。因此，我市也采取全省統一的市、區各負擔50%的辦法，具體如下：

1、正常居民。籌資標準為每人每年300元。其中個人繳費190元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。

低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人，籌資標準為每人每年300元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政70元、省財政80元、市財政75元、桃城區財政75元。

2、各類學生、18周歲及以下非在校居民。籌資標準為每人每年160元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。

低保對象或重度殘疾的學生、兒童，籌資標準為每人每年160元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政45元、省財政55元、市財政30元、桃城區財政30元。

3、市內的在校大學生。籌資標準為每人每年160元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助：中央財政40元、省財政50元、市財政20元。

4、屬于市開發區所轄的居民。除中央、省財政補助和個人繳費外，市財政和開發區財政各負擔50%。

（四）關于醫療保險待遇。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于保障參保居民的住院醫療費用和門診大病費用支出，根據我市的籌資標準和醫療消費水平，《實施方案》確定了我市城鎮居民的醫療保險待遇水平。

1、住院起付標準。起付標準是參保居民每次住院需先由個人負擔的一定額度醫療費用。設起付標準主要是為了約束參保居民的住院行為。省內已啟動市的起付標準都確定在200元至1000元之間。我市《實施方案》按照不同等級的醫療機構，分別確定相應的起付標準：一級定點醫療機構（含定點社區衛生服務中心）為300元，二級定點醫療機構為500元，三級定點醫療機構為700元。

門診特殊疾病起付標準：省內已啟動市的起付標準都確定在500元至1200元之間。我市定為500元。

2、報銷比例。城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民起付標準以上、最高支付限額以下的住院和門診大病醫療費用。省《實施意見》要求參保居民的醫療費用可以控制在規定支付范圍內50％－70％的報銷水平。我市《實施方案》確定的報銷比例為：一級定點醫療機構70%，二級定點醫療機構60%，三級定點醫療機構50%。確需轉往異地就醫的報銷比例不降低。

3、年度最高支付限額。最高支付限額是在一個年度內基金支付參保居民醫療費用的累計最高額度。按照我市《實施方案》規定，年度最高支付限額為10萬元，包括兩部分：城鎮居民基本醫療保險最高支付限額為3萬元；大額醫療保險最高支付限額為7萬元。今后將隨著社會經濟發展和財政、居民收入的提高以及城鎮居民基本醫療保險基金的運行情況，對城鎮居民基本醫療保險繳費標準、財政補助辦法和醫療保險待遇等做出相應調整，并報市政府批準后實施。

需要說明的是：城鎮居民的報銷比例，從數字上講和新農合的差別不大，但由于城鎮居民的醫療需求及消費水平相對較高，并且其藥品目錄、診療項目范圍較寬，一次性材料報銷比例較高，轉外地報銷比例不降低，實際報銷數額能達到10萬元（其中基本醫療保險最高支付3萬元，大額醫療保險最高支付7萬元）。因此，城鎮居民的實際待遇水平將比新農合要高。

（五）關于大額醫療保險。為了解決患大病醫療費用家庭負擔困難的問題，我市《實施方案》確定在城鎮居民基本醫療保險的基礎上，同時建立大額醫療保險。城鎮居民大額醫療保險參照城鎮職工大額醫療保險的運作方式，依據大數法則和醫療保險逐步提高統籌層次的趨勢，實行市級統籌，由市醫療保險經辦機構統一向商業保險公司投保。所有參加城鎮居民基本醫療保險的人員同時還要參加大額醫療保險，在一個結算年度內大額醫療保險最高支付限額為7萬元。

三、加強組織，優化服務，確保城鎮居民基本醫療保險工作順利開展

城鎮居民是分散的群體，做好城鎮居民基本醫療保險工作，必須加強服務、強化管理。《實施方案》明確了市區城鎮居民基本醫療保險經辦工作由市醫保中心負責管理，各縣（市）由各縣（市）的部門經辦，這樣可以充分利用城鎮職工基本醫療保險管理體系和現有醫療衛生服務資源。同時可以增強防范風險的保障能力，更充分地發揮有限基金的作用。