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循證醫學的實踐范文第1篇

論文摘要：介紹了循證醫學的概念，闡述了循證醫學實踐中的知識管理，分析了知識管理在循證醫學實踐中的重要作用，提出了增強知識管理能力的措施。

1循證醫學的概念

循證醫學(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據的醫學。是20世紀90年代初發展起來的一種臨床醫療決策模式，目前已經成為世界醫學領域關注的新熱點。循證醫學實踐的過程必須基于現有的最佳證據，結合醫生個人的經驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫學的模式里，每一項臨床決定都應該基于現有最佳的研究證據之上，證據就是知識，知識管理是循證決策系統的基礎。要想順利地推進循證醫學實踐，必須注重知識管理能力的開發。

2循證醫學實踐中的知識管理

知識管理是組織提高創造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻中，能夠用語言、義字、科學公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達來，如期刊雜志上的論文、科研結果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經系統化和正式化的知識，難以編碼、表達和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫護人員與病人的交流能力、工作中積累的經驗、體會等。

2．1顯性知識管理

臨床醫生在每天的日常醫療工作中，會產生有關疾病預防、病闐、診斷、治療及預后的信息需求，實施循證醫學實踐的第一步是將這些信息需求轉化為醫生要提的臨床問題。其中提臨床問題的依據包括：病史、實驗室檢查、體格檢查結果以及醫生的臨床醫學知識等。醫生只有對這些性知識進行綜合研究，才能找準臨床問題，才能帶著問題去尋找最佳證據。

循證醫學實踐中強調醫療決策要基于當前可得到的最佳證據．也就是說，并非所有的基礎醫學或臨床醫學研究都可以被視為循證醫學的證據。應用于循證醫學實踐的證據必須符合真實性、重要性、實州性的特征。正規的統編教材及專業學術期刊是循證醫學實踐中比較可靠的證據來源。但是，面對浩如炯海的證據資源，尋找并判斷…最佳證據，需要臨床醫生有較高的檢索、評價和利文獻的能力。他們必須做到制定合理的檢索策略，熟悉數據庫的結構特點，了解網絡資源的分布，根據循證醫學對證據的要求，在檢索的文獻中判斷最佳證據。循證醫學實踐的對象是個體的患者，所以將證據應用于患者時要結合患者的實際情況，例如患者的病情、年齡、經濟條件等。

2．2隱性知識管理

循證醫學實踐要求將個人經驗與所獲得的最佳證據與病人的意愿整合在一起，做…決策。這就需要臨床醫生有較好的交流能力和較強的責任心，以患者為中心去考慮問題，能夠與患者建立和諧的醫患關系，在耐心交談的過程中，充分了解患者對治療的顧慮及意見，了解患者的心理及所處的社會狀態，同時也讓患者了解治療方案中的循證醫學證據。正確的醫療決策離不開醫生的臨床經驗。來自實踐經驗的隱性知識對提高醫療衛生服務質量、做正確的醫療決策十分重要。這些知識在書本中難以得到，不易表達和被模仿，包括臨床思路、手術中的手法技巧、罕見的藥物不良反應以及醫療失誤中學到的知識等。

2．3知識整合

知識整合就是運用科學的方法對不同來源、不同層次、不同結構、不同內容的知識進行綜合和集成，實施再建構，使單一知識、零散知識、新舊知識、性知識和隱性知識經過融合提升，形成新的知識體系。循證醫學實踐需要臨床醫生有較強的綜合分析和判斷能力，能在錯綜復雜的信息中去粗取精、去偽存真，在擬采用的診治方案中權衡利弊，將現有的性知識和隱性知識整合起來，做最適合患者的醫療決策。

3提高知識管理能力的措施

3．1加強循證醫學教育

為了更好地推進循證醫學實踐，醫院應該為醫生提供系統循證醫學教育的機會，培養醫生存循證醫學實踐時需要的各方面的能力，如文獻檢索和嚴格評價的能力。醫生應該樹立主動學習、終身教育的觀念，對于醫療行業現的新成果、新技術能主動去了解和掌握。

3．2重視隱性知識的挖掘與利用

對于醫院來講，隱性知識是醫院知識的主體，是保證醫院工作質量的關鍵。隱性知識的挖掘和利．能力將成為個人和組織成功的關鍵。醫院應根據隱性知識的特點，采取措施，提高隱性知識的利州水平。醫院應為員T提供方便、快捷的溝通平臺，建立有效的知識管理激勵制度，鼓勵醫生進行知識交流與創新，激發他們的表達欲望和表達能力。而醫生應該注重知識獲取和積累，將自己的隱性知識總結、提升為理性認識，將性知識片斷整理、歸納，存知識共享、知識交流和知識創造的過程中不斷提高循證醫學實踐能力。

3-3創造知識管理的環境

對于要引入循證醫學實踐的醫院來講，應該有完善的網絡環境、良好的數據庫資源以及大量的針對臨床醫生的繼續教育項目。通過日常例會、疑難病會診、學術研討會、家講座等形式，為臨床醫生的知識交流創造機會。構建學術梯隊，在日常醫療工作中使經驗豐富的醫生與年輕醫生之問實現知識轉移。同時，計算機網絡為知識管理帶來了新的契機。醫院可以通過構建知識地岡、知識倉庫來進行知識管理。利州BBS或Blog建立醫院內部學術交流的空間，為臨床醫生總結經驗和分享知識提供平臺，臨床醫生可以交流工作中；到的問題；同時，他們也可以使用個人知識管理軟件來管理自己的性知識和隱性知識。

3．4構建學習型醫院文化

要提高知識管理能力必須形成學習知識、分享知識的醫院文化。知識共享有利于整個學習型組織的共同進步。醫療隊中成員的互相信任、團結合作是進行知識共享的基礎。知識交流和知識共享不僅不會使知識擁有者的知識減少，反面可以使知識內容增值。在良好醫院的文化氛圍中，培養臨床醫生分享知識的價值取向；知識和信息在交流和分享過程中，使醫療隊的知識得到融合和升華。

循證醫學的實踐范文第2篇

[關鍵詞]循證醫學；內分泌學；臨床實踐教學

[中圖分類號]R4　[文獻標識碼]A　[文章編號]1672-2728(2009)09-0200-02

一、循證醫學的內涵及其產生的背景

什么是循證醫學?循證醫學(Evidence－Based Medicine，EBM)是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，即是遵循證據的臨床醫學，指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，完美地將三者結合，制定出適合患者的治療措施。

1992年，David Sackett及同事們在長期的臨床流行病學實踐的基礎上提出了循證醫學的概念。同時在英國牛津，Iain Chalmer及同事們在十多年準備工作的基礎上開始了為循證醫學實踐提供可靠證據――系統評價(systematic review.SR)，包括Nera.分析(Meta analysis薈萃分析)的Cochrane協作網工作。至今短短17年時間，循證醫學席卷了整個醫學界、整個全世界；美國《華盛頓郵報》將循證醫學稱為醫學史上又一最杰出成就，將徹底改變21世紀醫學實踐的模式。

由于循證醫學具有將最佳研究證據、臨床經驗和病人的選擇三方面恰當結合的特性，醫生的診治決策會使病人獲得最佳的臨床治療效果和預后，這對既往傳統的臨床醫療實踐中醫生僅根據經驗、直覺、基礎理論或動物試驗結果的推理，或零散的、非系統的人體研究結果診治病人的方式，予以完善和發展，在醫學史上掀開了嶄新的一頁。

二、循證醫學的實踐過程

臨床醫師撰寫臨床研究論文時，根據要解決的臨床問題做好科研設計，根據設計收集病例資料，通過科學的實驗方法得出結果，并根據臨床實踐經驗作出合理的解釋，這樣的結果才能為他人接受和應用。而這些臨床實踐經驗不僅是自己的經驗總結，同時更需要借鑒別人的經驗，這就需要閱讀大量的文獻才能掌握某一領域的最新、最可靠的知識。所得出好的科研結果能幫助臨床醫師正確地回歸應用于治療的病人，并在實踐中進一步驗證。如何正確評價這些文獻并正確應用于病人的治療過程，便是循證醫學實踐的過程。

循證醫學研究中最佳最新資料主要包括用系統回顧(systemic review)或薈萃分析(Meta analy，sis)方法獲得的經過評價和綜合的資料。循證指南是通過循證醫學方法制定的針對特定疾病在特定地區或人群中應用的指導原則。實施EBM的步驟包括以下四步：(1)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；(2)收集有關問題的資料；(3)評價資料的準確性和實用性；(4)在臨床上應用這些有用的結果。

三、內分泌學臨床實踐教學存在的問題

內分泌學科內容繁多、涵蓋范圍廣、疑難問題多、病種表現多樣化，進展迅速，許多學生反映難以理解、記憶和掌握。而長期以來，傳統的內分泌臨床實踐模式仍停留在理論知識的掌握與個人臨床經驗相結合的基礎上，臨床醫生所得到的常常是基礎理論或動物試驗結果的推理，對臨床病例的研究也基于個例報道和分散的病例觀察性研究和臨床經驗總結上。人們辨證能力有限，這種實踐模式不免帶有個人的主觀性，無法從大規模的眾多的實驗研究中得出總體的結果，難以尋找出規律性的臨床研究結果。除了醫師臨床醫療水平提高受到限制，同時也給學生因需掌握繁雜的知識基礎所帶來的困難外，老師自身的觀點不同也給學生帶來更多的疑惑，增加了對內分泌學掌握的難度。如今，內分泌學科知識的更新日新月異，每年至少有數十萬篇內分泌學相關醫學文獻公開發表。鑒此，在內分泌學臨床教學工作中，則更應強調學生的循證醫學思維的培養，在學習中變被動為主動，在臨床實踐活動中去發現問題、解決問題，具有良好的循證醫學思維，提高內分泌學掌握的程度。

四、循證醫學與內分泌學臨床實踐教學相結合

將循證醫學思維具體應用到內分泌學臨床教學工作中，老師必須掌握循證醫學的知識，根據病人具體情況提出臨床問題，指導學生檢索相關文獻，收集證據，并對收集的證據進行真實性與準確性的評判。最后，綜合最佳研究證據，得出結論。這樣既解決了實際問題，又培養了學生進行循證醫學實踐的思維，結合實施EBM的步驟，將循證醫學與內分泌學臨床實踐教學完全結合起來。

治療一例2型糖尿病人，運用循證醫學進行內分泌學臨床實踐教學的全過程：

1　提出臨床問題。從病史、體檢得到的資料中，正確選擇必需的實驗室檢查和器械檢查，確定疾病的原因和診斷，進一步決定采用對病人有效而經濟的治療手段，每一步臨床醫師每天必須面對并進行抉擇，而這些都是需要我們通過循證醫學的方法定奪。如下列門診病例：一位65歲的男性2型糖尿病病人，肥胖，15年前診斷為糖尿病，2年后發現血壓升高，血糖和血壓在此過程中未得到良好的控制，目前患者出現糖尿病腎病，24小時尿的微量白蛋白增高。提出問題：為延緩2型糖尿病腎病的發生，臨床上除了積極控制血糖外，是否需要嚴格的控制血壓?控制多少為宜?

2　收集證據。證據是循證醫學的核心問題，如何獲得有效的臨床證據是實施循證醫學的關鍵。證據的來源可以是研究原著、系統評價報告、實踐指南、其他針對治療指南的綜合研究證據或專家意見。收集證據的途徑包括期刊、電子光盤檢索，及一些未發表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業論文等。在原著中，前瞻性研究優于回顧性研究；有對照研究優于無對照研究；隨機化分組研究優于非隨機化分組研究；大樣本研究優于小樣本研究；當前對照組研究優于歷史對照組研究；雙盲法研究優于非雙盲法研究等。如上例，采用“糖尿病腎病”、“高血壓”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略對循證醫學評述(evidence－based medicine review，EB-MR)進行檢索，發現UKPDS報告最有價值。UKP-Ds報告結果UKPDS平均隨訪8.4年的一項結果提示：嚴格控制血壓(758例，140/82mmHg)，死亡率下降32％，大血管病變的危險性降低34％，微血管的并發癥下降29％～47％。流行病學觀察研究，收縮血壓每升高10 mmHg，可使2型糖尿病的相關病死率增加19％，心肌梗死率增加13％，外周血管病變率增加30％，微血管病變率增加10％。提示：糖尿病的目標血壓應低于普通高血壓人群的血壓。提示嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對于延緩糖尿病并發癥的發展同樣重要，對于2型糖尿病患者進行治療時，降壓治療應處于高度優先的地位，嚴格控制血壓達到的標準在此后眾多的研究試驗中證實應在130/80 mmHg以下。

3　評價證據的科學性和實用性。質量評價標準對檢索出的研究報告進行評價，通常需要評價：(1)文獻結果的真實性；(2)結果的可靠性；(3)結果的實用性。通常通過以下方面檢查研究結果是否真實和可靠：是否盲法比較；研究人群是否全面；試驗方法是否科學；可重復性；統計方法是否正確。確定了證據的真實性和可靠性，結果重要。最后通過結合病人情況確定治療方案。因此，對本例2型糖尿病人應積極控制血壓以改善和防止糖尿病腎病的發展。

循證醫學的實踐范文第3篇

【關鍵詞】 重癥監護病房；循證醫學；醫院感染；工作流程；感染控制；產科

產科監護室（MICU）是醫院感染的高發區，也是重點的醫院感染的監控區。循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是一種遵循證據進行醫學決策制定的方法學，即以證據為基礎來制定工作規范及診療流程。2010年以來，我院在新生兒監護室（NICU）應用循證醫學的證據建立醫院感染控制流程[2]，使醫院感染得到很好的控制。2012年1月開始，我們在MICU應用循證醫學來管理，取得很好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至12月，共收治重癥孕產婦401例。2012年1月，我們將循證醫學的方法用于MICU的管理，至2012年12月，共收治重癥孕產婦486例。兩組患者的年齡、孕周、孕次、產次及疾病種類等無明顯差異（p>0.05）。

1.2 方法 將運用循證醫學的方法之后收治的患者，即2012年全年收治的486例患者作為觀察組，將采用循證醫學以前，即2011年全年收治的401例患者作為對照組。對照組按照普通ICU管理方法管理，不采用循證醫學的方法，管理過程中無特殊要求。觀察組采用循證醫學方法管理。具體方法參見文獻[2]。通過1年的實施，比較應用循證醫學前后兩組患者的醫院感染發病率、衛生學監測（手、空氣、呼吸機管道、霧化管道、氧氣濕化瓶及深靜脈置管）合格率及職業暴露情況。

1.3 統計學方法 本研究采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者醫院感染發病率 見表1。

3 討 論

3.1 循證醫學的概念由加拿大戴維教授于1992年正式提出[3]，是運用證據來制定決策的方法。流程是現代管理模式中最常用的管理模式。循證醫學與流程管理相結合，應用循證醫學的方法來建立流程，為醫院感染控制工作開創了一種新模式。醫院感染控制流程的建立，要立足于醫院感染的預防和控制。本研究結果顯示，應用流程前后，醫院感染發生率有顯著降低，應用循證醫學證據制定的產科監護室醫院感染控制流程是有效的。

3.2 重癥監護室是醫院感染發生的重災區，因監護室內患者病情重、抵抗力低下、管路多、有創操作多、置管時間長，醫院感染很難避免。因此加強監護室管理，有效阻斷醫院感染的途徑，從而降低醫院感染率。我們遵循循證醫學證據，制定了洗手、空氣消毒、管道消毒與應用、有創診療操作等操作流程，在診療中強制性執行，根據反饋情況，進行了多次修改，最終建立規范的操作流程，有效提高監護室軟、硬件水平。監護室內多次進行細菌培養，合格率顯著增加，較應用前比較有顯著差異性。

3.3 專門制定了預防職業暴露及職業暴露后規范處置流程 對具有潛在危險的操作制定了規范，建立了安全操作流程及職業暴露后處理流程，降低了醫務人員受職業傷害的可能，減少感染時間的發生。切實可行的操作流程、規范的職業暴露處置，是預防醫院感染的最直接保障。本研究顯示，應用循證醫學制定的流程后，職業暴露發生數及規范處置數均有顯著差異性。

循證醫學對控制醫院感染管理工作提供了方法和依據，在日常診療過程中，建立產科監護室感染控制流程，使感染控制工作做到有事可做、有規可查，從而降低醫院感染發生率，改善醫院感染控制的合格率，減少了職業暴露，規范了職業暴露后的處置率，能夠顯著提高醫療質量。

參考文獻

[1] 吳先龍，李寧.ICU患者合并醫院感染的危險因素及預防對策[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（15）：3238.

循證醫學的實踐范文第4篇

循證醫學(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的新學科，其核心思想是在個人臨床經驗的基礎上，任何醫療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據，強調的是證據的獲取與評價。現階段循證醫學在中醫藥領域的應用如療效評價、病證結合研究、文獻研究、臨床研究文獻質量評價、中醫藥制劑的循證評價等。要充分發揮循證醫學在中醫學發展中的推動作用，就要將其引入中醫內科學的教學當中。筆者現就循證醫學思想在中醫內科教學中的意義和具體實踐介紹如下。

1、循證醫學在中醫內科教學的意義

循證醫學是一種科學化的臨床醫學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統評價等對臨床醫療產生重要影響。中醫內科教學期是中醫醫學生向準醫生轉變的關鍵階段。此前，他們已經經歷了2～3年的中、西醫基礎課程的學習，以及醫學統計學、網絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫學的原理和方法科學嚴謹地設計臨床試驗方案，在臨床上依據最新、最佳的證據來選擇干預措施，是中醫醫師應該具有的素質和能力。因此對中醫醫學生進行循證醫學教育具有重要的意義。

2、在教學中實踐循證醫學

2.1前期教學重視引入循證醫學的理念：循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫學理念融入課堂教育，介紹循證醫學的產生背景及發展過程，幫助他們從思想上認識循證醫學的優勢，引導學生如何將循證醫學與中醫內科學習實踐聯系，重點是了解循證醫學的基本理論和精神，初步了解循證醫學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據，如何評價及應用證據。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫基礎理論等基礎課的學習和應用。

2.2中期教學利用循證醫學的模式尋找中醫證據：將循證醫學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫學的原則，強調按證據辦事，而證據就是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中最基本也是最重要的證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。逐漸培養學生在中醫內科學習和臨床見習實踐中重視證據質量的意識和運用證據的能力。

2.3后期教學中逐漸實踐循證醫學：在以往的中醫內科后期教學中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學生學習沒有太多的主動性。運用循證醫學的理念，要求教師要提供教學病例，利用“虛擬患者”，讓學生采取“虛擬管理患者”的方法進行實踐。學生根據病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導學生按照循證醫學的各個環節，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據，應用于最終的診療方案中。同時要求學生自己查閱有關的研究進展，教師給予必要的指導，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學生進行學習。這種方法可有效地提高學習效率，加強學生的專業理論知識。

循證醫學的實踐范文第5篇

將循證醫學的重要性常掛于口,銘記于心,自然好。但更重要的是,要理解循證醫學的真正內涵,并將其應用于實踐。

那么,循證醫學到底是什么?臨床實踐為什么需要循證醫學?循證醫學能解決哪些問題?循證醫學與經驗醫學的聯系與區別又在哪里?恰逢四川大學華西醫院李幼平教授來北京講學,我們帶著這些疑問采訪了她,期望從與這位身兼衛生部中國循證醫學中心主任、循證醫學教育部網上合作研究中心主任、中國Cochrane中心主任和中國醫師協會循證醫學專委會副主任委員等諸多重要職務的循證醫學專家的訪談中得到一些答案。

需要,所以產生

循證醫學到底是什么?這是李教授在講學和接受采訪過程中被問及最多的一個問題。她說,如果要用最短的文字來描述循證醫學,那就是――循證醫學是遵循證據的醫學實踐過程,不可能一蹴而就。

20世紀后半葉,人類的疾病譜發生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預措施可能都只產生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗。1948年,英國人進行了人類第一項鏈霉素治療結核病的隨機對照試驗(RCT),結果證實鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴格的研究方法,使其結果很快得到公認。從此,RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結果可能大相徑庭。問題就這樣產生了:每項RCT都號稱是最高級別的證據,都是權威專家做出來的,那么,面對各不相同的結果,臨床醫師應該相信誰?

類似的問題越積越多,于是,方法學應運而生。方法學可以保證把應用相同干預措施治療相同疾病的所有高質量臨床研究都集中起來,最終拿出一個結論,從而來解決臨床醫師無所適從的問題。

循證醫學的實施也需要一系列方法學來保駕護航。臨床試驗的設計、執行和質量控制需要方法學,以保證設計出來的試驗是科學、真實、符合臨床實際。借助方法學,才能把世界上此前關于這個問題的所有臨床研究都收集起來,嚴格評價后進行質量評價,若能進行統計學分析,就拿出一個量化的結論,若不能做統計學分析,就拿出一個描述性結論。隨著時間的過去,不斷產生的新證據會對這些結論進行更新和補充,使其越來越接近真實的情況。不可否認,當今的臨床決策已經越來越依賴這種高級別的證據。

總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據的不斷產生這些很現實的問題,催生了循證醫學。回首循證醫學走過的路,剛開始時只是個別人的問題,后來變成了前瞻性的探索,然后總結出一些經驗,凝練出方法,再上升為學科,而現在正在向學科群發展。

三要素,二核心,四原則

李教授說,在循證醫學實踐過程中,講究醫師對病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當前所能得到的最好的臨床研究證據;②參照醫師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料,因為臨床醫學是一個高度實踐的科學,所以醫師的經驗和技能在任何時候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經濟情況及個人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫學,而是經驗醫學。

此外,循證醫學還有兩大核心,一是“證據要分級,推薦有級別”,二是循證醫學的證據要不斷地“與時俱進(updating)”。把臨床研究證據分級別是循證醫學所提出的要求,可分為下列5級:大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統評價和(或)薈萃分析;單個的大樣本RCT;設有對照組的臨床試驗;無對照組的系列研究;專家意見、描述性研究和病案報告。

為什么要參照當前所能得到的最好的臨床研究證據?因為如果一個疾病沒有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數就是以這個病名為中心,沒有半徑的圓,即患病人數無限增加。而任何一個臨床試驗,都是以這個點上的試驗去推測整個人群的患病情況,都是“以點推面”。試想一下,如果以點推面,當然希望這個點越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實,越有代表性。專家意見之所以被排在循證醫學證據的最低級別,就是因為專家的局限性。專家意見只局限于一點,無法去與全世界治療同一個疾病的高級別證據的全部結果相抗衡。

至于如何做好循證醫學,李教授總結了“四原則”,即基于問題(臨床關注的問題或重大的科學問題)的研究,參考當前最好的證據決策,關注實踐的效果,后效評價、止于至善。

十三年三個階段

因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。

循證醫學在提出之初,非常強調對RCT的系統評價。但10余年后的今天,人們才發現,大樣本多中心RCT數量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設有對照組的臨床試驗(CCT)。因此,基于這樣的現實,循證醫學專家們現在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來的方法學,并給它一個權重。

循證醫學原來只著眼于臨床治療,現在已逐漸擴展到診斷、中醫藥、外科和基礎研究等各個領域。

第二個階段是在二十世紀九十年代中后期,即1996-1998年間,英國人運用循證醫學理念、方法和證據進行政府決策,解決公共衛生、公共產品、公共服務和公共體系中的問題,提出了循證衛生保健(evidence-based health care)的概念,將高級別證據用于社區人群和大眾。

第三個階段從2000年開始。李教授根據循證醫學的哲學理念,將其外延到各個需要證據決策的領域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時俱進,根據新出現的高級別證據不斷補充和完善現有評價;③后效評價,止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會上提出,即被全世界循證醫學同行認可。因此李教授于2004年提出了循證科學(evidence-based science)的概念,她認為是基于以下內涵:①各行各業、各種層面都在強調決策的科學性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進行權威評價。現在,各個行業都重視數據庫的建設、評價標準和體系的建設和第三方的權威評價。

綜觀十三年來循證醫學的這三個發展階段,其核心問題是循證醫學的原理沒變,但是針對不同對象,要研究出適合不同特定條件的方法學。只有方法學跟進了,學科才能發展。

三成“確定”七成“不確定”

循證醫學能解決哪些問題呢?李教授介紹說,循證醫學的發展尚處于早期階段。把有關某個問題的所有臨床研究證據全部收集起來,即使無論有證據證明“yes”還是有證據證明“no”都算結論,截至2005年8月,在Cochrane協作網所有2435個系統評價中,也只有30%的證據能確切地說“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說明,人類征服疾病是一個非常非常漫長的過程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒有證據證明其究竟是有效還是無效。以腰背痛為例,循證醫學證據顯示,全世界因為腰背痛而請病假者占所有開病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒有一種被循證醫學證據證明有效。

總而言之,就目前來說,循證醫學能提供證據的也僅能解決30%的問題,其余70%的臨床問題的解決,還有賴于未來高質量、大規模的臨床研究和觀察結果。

出于藍而勝于藍

談到循證醫學與經驗醫學的聯系,李教授用七個字來形容――“出于藍而勝于藍”。李教授解釋說,循證醫學的每一條都針對著經驗醫學解決問題當中的不足,為的就是去完善經驗醫學。因此,從理論上來說,循證醫學肯定是優于經驗醫學的,但還需要時間和實踐的檢驗。畢竟,經驗醫學已有幾千年的歷史,而循證醫學還很年輕。

至于循證醫學與經驗醫學的區別,李教授認為至少有以下六點:①證據來源。經驗醫學的證據來源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫學的證據則完全來源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經驗醫學很難做到系統與全面,而循證醫學則一定要求系統與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統來保證其系統與全面。③拿到證據后評價。經驗醫學并沒有要求評價證據,而循證醫學則要求對證據進行嚴格評價,而且有一套嚴格的評價方法。④判效指標。循證醫學強調終點指標,即病人的生存能力、生活質量和工作能力,而非中間指標,因而更接近病人的需求。⑤治療依據。經驗醫學可以是動物實驗或間接依據,而循證醫學完全是臨床依據。⑥醫療模式。經驗醫學以疾病和醫師為中心,而循證醫學以病人為中心。

那么,循證醫學是否在各個方面都一定優于經驗醫學?不一定。循證醫學還要接受時間和實踐的檢驗。正是在這一點上,循證醫學做得非常客觀。綜觀循證醫學的工作過程:檢索了哪些數據庫,檢索了哪些時間,用了哪些手段,得到了什么結果……在這過程中的每一步都可以監督,而經驗醫學則不具備這些。循證醫學所有的方法和證據都是透明、公開、可讓人檢驗的。只有經得起時間和實踐檢驗的東西才可以上升為真理,才會成為新的證據。