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一、指導思想

為全面落實科學發展觀，努力適應全國醫療體制改革，突出公立醫院公益性和社會責任，切實提高廣大醫務人員的愛心、慈心和責任心，為構建和諧社會而努力。

二、目標任務

今年全面啟動醫療生命救助基金，做到全院人員參與，總資金為10萬元，實現10-15人的醫療費用的減免或補助，減免或補助2-4萬元，主要是殘疾人家庭或無勞動能力，因貧致貧、因病返貧和自然災害所致無力全額支付醫藥費用，按先核實，領導組討論，實行定額補助或減免醫藥費用等療程予以實施。

三、資金來源

(一)醫院出資，每年投入生命救助資金5.0萬元。

(二)醫院內職工捐款每年舉行一次，其金額達1.0萬元以上。

(三)動員部分中標醫藥供應商適度捐資注入生命救助基金，預計5.0萬元—10萬元。

(四)動員部分企業特別是民營企業，且與醫療服務緊密聯系捐款注入生命救助基金，預計10萬元。

四、生命救助基金的管理

“生命救助基金”設立專戶、專帳管理，其帳戶設在財務科，會計及出納員由現行人員管理不變，定期將財務情況向領導組公布情況，并向其作財務分析。

五、基金申報使用程序

(一)各臨床科室住院病人在救治中，通過了解及基本核實，在治療中醫藥費用支付能力特別有限等原因放棄或中止治療而要求出院，但病情不允許其出院的等情況，由科室上報情況給基金工作。

(二)醫院基金管理管理工作組收到科室申請后，一天內到科室了解核實情況，必要時通過電話與鄉、村組負責人聯系，特殊時工作組需派出人員進行入戶核實。

(三)工作組將情況上報領導組，并提出處理建議，包括補助或醫藥費用減免額度等。

(四)領導組接到工作組上報情況后，組織相關人員集體審議，提出處理意見，需要補助或減免醫藥費的，將審批單交財務科具體辦理，并與入出院辦銜接辦理。

(五)工作組接到領導組審批意見后，及時告知病人其家屬，并要求病人到財務辦理完善相關手續，包括在基金投入人感謝信上簽字或自己擬定感謝信，工作組將感謝信郵寄給捐資人。工作組同時還完善其檔案。

五、加強領導，確?；鸢踩\行

“生命救助基金”設立是醫院貫徹科學發展觀，發揮醫院公益性的結果，是應對部分病人因貧致貧、返貧或因自然災害如干旱、泥石流等情況而致返貧而不能支付醫藥費用的問題，其基金來源于不同領域，屬于與醫保、新農合一類的生命救助資金。因此，為了管理好基金，樹立“以天地立心，以生民立命”的高尚情操，特成立相關組織。

(一)成立基金管理領導組

組長：(院長)

副組長：各位副院長

成員：、、、

領導組下設辦公室，其辦公室設在新農合辦，由同志負責日常工作。

主要職責：協調多方爭取資金，審核基金使用，設立專戶管理基金，并向捐資團體或個人填發證書。

(二)成立基金管理工作組

組長：

成員：、、、、各科室主任、護士長。

主要職責：核實情況，提出基金使用建議，公示基金使用情況，完善相關辦理手續，對資料檔案管理。

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一、工作目標

根據省、市政府部署的改革任務要求，*年實現基本醫療保障制度覆蓋全體城鄉居民，城鎮職工和城鎮居民醫保參保率達到90%以上，全縣農民參合率達到95%。加強基本藥物流通、使用、報銷等環節的管理，推進基本藥物合理使用。加強列入年度計劃基層醫療衛生機構標準化建設，推進杭川社區衛生服務中心持續健康發展。實施基本公共衛生服務和重大公共衛生項目，促進基本公共衛生服務逐步均等化，人均基本公共衛生服務項目經費不低于15元。探索開展公立醫院改革。

二、工作任務

（一）推進基本醫療保障制度建設

1.擴大城鄉居民基本醫療保障覆蓋面。一是基本醫療保障制度覆蓋全體城鄉居民，城鎮職工和城鎮居民參保率達90%以上，農民參合率達到95%。二是基本解決醫改后關閉破產國有企業、城鎮集體企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工基本醫療保險問題。三是積極推進城鎮非公企業職工、農民工和靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險。穩定就業的農民工直接納入城鎮職工基本醫療保險，就業不穩定的農民工納入農民工大病醫療保險，也可自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險或戶籍所在地的新農合。靈活就業人員自愿選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險。四是當年農村出生的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農合保障范圍。

牽頭單位：縣勞動保障局、縣衛生局；配合單位：縣經貿局、縣財政局、縣教育局、縣地稅局、各鄉（鎮）政府

2.穩步提高基本醫療保障水平。一是城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險基金報銷比例分別提高到75%、50%以上，基金最高支付限額提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的4倍左右。二是根據“保當期”和基金結余情況，適時調整現行政策，組織開展對當年得大病的參保城鎮居民進行二次補償。三是適時開展城鎮職工基本醫療保險由現行的“個人賬戶管門診”轉為實行普通門診費用統籌。探索城鎮居民基本醫療保險普通門診費用統籌。四是新農合籌資水平提高到每人每年不低于100元。新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上?？hXX縣以上定點醫療機構的住院報銷比例分別提高到60%、40%以上?？h定點醫療機構無法診治的特大病種，確需轉到上級定點醫療機構住院的，經嚴格審查批準，其住院費用可比照縣級定點醫療機構的補償比例予以報銷補償。全面推行“大病統籌+門診統籌”補償模式，切實提高參合農民受益面和受益水平。

牽頭單位：縣勞動保障局、縣衛生局；配合單位：縣財政局、各鄉（鎮）政府

3.提高醫療保障管理服務水平。一是進一步完善醫療保險信息管理系統，充分利用“金保工程”，初步建成全縣統一的社會保障卡系統，實現城鄉參保人員持社會保障卡就醫完成身份認定、診療記錄和費用結算全過程。二是進一步完善異地安置、異地工作、異地就醫人員醫療費用直接結算機制，完善參保地和就醫地之間醫療費用審核、支付以及對醫療服務行為的監管等經辦事務協作的辦法。三是制定醫療保險關系轉移接續辦法，明確醫療保險繳費年限在各地之間互認，解決流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。四是完善新農合信息系統，實現縣內定點醫療機構就醫即時結報。參合農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化參合農民到縣外定點醫療機構就醫的審批程序，方便群眾就醫。五是根據醫療保障事業發展需要，建立與醫療保障業務發展相適應的人員配置機制、經費保障機制和管理服務網絡，進一步提高服務參保人員的能力。六是做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助制度之間的銜接。

牽頭單位：縣勞動保障局、縣衛生局、縣數字辦、縣財政局、縣委編辦；配合單位：各鄉（鎮）政府

4.建立健全多層次醫療保障體系。一是健全城鄉醫療救助制度，簡化程序，資助城鄉低保對象、五保戶、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難群體全部納入城鎮居民醫?；蛐罗r合，逐步提高對經濟困難家庭成員自負醫療費用的補助標準。二是逐步建立城鄉醫療救助與新農合、城鎮居民醫保統一的信息平臺，實現資源共用、信息共享、結算同步、監管統一的“一站式”服務，為困難人群提供方便快捷的服務。三是完善城鎮職工大額費用補充醫療保險辦法，探索建立城鎮居民大額費用通過補充醫療保險解決的機制。四是鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，滿足群眾多樣化的健康需求。

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根據市政府辦公室關于《××市社會保險市區統籌實施方案》的要求，結合學習和實踐科學發展觀活動內容，為保障人民群眾的切身利益，進一步促進我市社會保險市區統籌工作，確保社保基金和資產上劃移交工作順利進行，我與學習聯系點的同志，共同對新浦區、海州區和連云區（以下簡稱三區）勞動人事局，截止20*年12月31日的社會保險基金籌集、管理和使用情況進行了審計和審計調查，此次調查為社保基金市區統籌上劃提供了依據。現將審計和調查結果報告如下：

一、20*年三區社保基金情況

20*年度三區的勞動人事局負責對社會保險基金的籌集、管理和使用，根據市區統籌方案，社?；鹕蟿澓螅瑢⒂墒袆趧雍蜕鐣Ｕ暇纸y管。截止去年12月末，三區養老保險、基本醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險參保繳費人數分別為31957人、38799人、33015人、20324人、17940人；繳費比例為工資總額的28%、9%、3%、0.5%—2%、0.8%;領取養老保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金的人數分別為8738人、1493人、34人和292人；五項基金社會發放率均為100%。

三區上年社?；鸾Y余22694.48萬元,當年收入27224.01萬元,當年支出16771.87萬元,基金滾存結余33146.62萬元。其中：企業養老保險結余18295.58萬元、失業保險結余1636.67萬元、基本醫療保險結余10638.*萬元、工傷保險結余257.35萬元、生育保險結余325.40萬元、其他社會保險結余1993.54萬元。

審計及調查結果表明:三區政府能夠按照科學發展觀的要求,堅持以人為本，高度重視社?；鸨O管,勞動人事部門認真履行職責,能夠做到專款專用,在構建和諧社會、保持社會穩定、促進經濟發展方面發揮了積極作用?；鸸芾戆踩?，基本上實現了“基本平衡、略有節余”的目標，也符合市區統籌的要求。

二、20*年三區社?；鸸芾碇写嬖诘闹饕獑栴}

（一）x區自收自支事業養老保險基金與企業職工基本養老保險基金未分賬核算。該區自1993年以來自收自支養老保險的收支便于企業職工基本養老保險基金收支放在一起核算，征繳與發放分別按有關規定執行。截止20*年末參保事業單位在職人員399人，退休153人，每月征收養老保險費約17萬元、支付約22萬元，每月赤字5萬元，不符合社?；饡嬛贫扔嘘P規定。

（二）固定資產賬實不符

三區社保處及醫保處截止20*年12月末經費賬面反映，固定資產原值總計137.57萬元，通過實地盤點，實際在用資產47.36萬元、已報廢待核銷資產價值90.21萬元。不符合固定資產管理相關規定。

（三）往來款清理不及時

某區醫保處20*年墊付應由市醫保處報銷的費用，至20*年底仍掛賬未清理，不符合相關規定。

（四）基金收入入賬不及時

某區醫保處20*年預收一次性繳納醫療保險基金469.86萬元掛暫收款未及時記入收入，直至2009年2月才將此款轉記收入，不符合社?；鸸芾硐嚓P規定。

三、強化市區社?；鸨O管的建議

提高社會保險統籌層次，實施市區統籌，是社會保險制度改革完善的一項重要內容，也是提高社會保險抵御風險能力、擴大籌資渠道、保障和提高參保人員待遇、整合社會資源、提高服務水平和保障基金安全的重要舉措。同時，也是踐行科學發展觀，讓人民群眾得實惠，分享改革發展成果的具體體現。因此，各級黨委、政府和相關部門，必須高度重視，切實加強領導，確保社?；鸬陌踩⑼暾?。

（一）擴大基金籌措渠道，努力增加收入。社保經辦機構要進一步做好擴面征繳工作，加大基金征繳力度。要加強與財政、稅務部門聯系，及時勾通信息，做到應收盡收，收繳及時，不斷擴大資金征繳來源。同時要積極探索社保基金保值增值渠道，確保基金保值增值。

（二）加強資產管理。對固定資產要定期監盤，做到賬賬相符、賬物相符。確保資產安全、完整。

（三）及時清理往來款項。各相關部門對基金中發生的往來款項要及時進行清理，避免基金損失，切實保護參保人員的利益。

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現狀：系統重復建設 資金大量浪費 服務差距明顯

2015年12月9日，中央全面深化改革領導小組第十九次會議審議通過了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。《意見》就整合城鄉居民醫保制度政策明確提出了“六統一”的要求，即要統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

《意見》強調，整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，各?。▍^、市）要于2016年6月底前對制度整合作出規劃和部署，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。據統計，截至目前，已有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江7個?。▍^、市）完成城鎮居民基本醫保和新農合的整合，并建立起統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

“而鄭州目前還有很長一段路要走?！睆埱谏f，當前鄭州市城鎮職工醫保和城鎮居民醫保由各級人社部門統籌管理，新農合則由各級衛生部門統籌管理，兩套經辦機構、兩套人馬、兩套信息系統不但存在重復建設情況，更導致大量財政資金浪費。

此外，由于制度體系分隔，即使一個家庭內部的不同成員也可能屬于不同的醫保制度，無法實現家庭內部互濟。加之籌資水平、報銷水平存在差異，不同醫保制度的服務內容和質量也存在差距明顯。

建議：整合經辦機構 統一繳費標準和補償待遇

張勤生認為，要實現人人公平享有基本醫療服務的目標，盡快推進“三保合一”整合勢在必行。

為此，他建議將城鎮職工、城鎮居民、新農合由原來的人社局、衛計委管理，統一整合為一個部門管理。他建議借鑒廣州經驗，由衛計委統一管理，既可以節約公共資源，減少管理成本，避免重復投入，也可以規范管理，優化效能。

張勤生認為，城鄉居民同屬社會群體，為了充分體現醫療保障制度的基本公平，還應統一城鎮居民和新農合個人的繳費標準。

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一、主要目標和基本原則

（一）試點目標：全面貫徹國務院、省人民政府關于城鎮居民基本醫療保險指導意見精神，積極探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，保障參保人員的基本醫療需求，不斷提高城鎮居民的健康水平。

（二）基本原則：堅持城鎮居民醫療保險籌資水平和保障標準與地方經濟社會發展水平相適應；堅持政府補助與居民個人自愿繳費相結合；堅持大病住院統籌和醫療救助相結合；堅持以收定支，收支平衡；堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持統籌兼顧城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度協調發展的原則。

二、參保范圍和統籌層次

（一）參保范圍：凡未納入城鎮職工基本醫療保險和城鎮靈活就業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍，具有本市城鎮戶籍的非從業城鎮居民、城鎮大中專院校、中等職業學校（包括技工學校）、普通中、小學的在校學生和少年兒童；在本市上學一年以上，沒有本市城鎮戶籍的大中專院校、中等職業學校（包括技工學校）和中小學階段的學生；在城鎮居住三年以上有固定住所的農村戶籍的非從業人員，都應參加城鎮居民基本醫療保險。大中專學生以學校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。

省、市屬大中專學校學生按照屬地管理原則參加所在縣（區）的城鎮居民基本醫療保險。

原參加新型農村合作醫療的我市農村人員，因各種原因轉為城鎮戶籍的（含被征地農民），其新型農村合作醫療參合繳費期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮居民基本醫療保險的，應參加城鎮居民基本醫療保險；符合參加城鎮職工基本醫療保險的，應參加城鎮職工基本醫療保險。失業人員重新就業后，應參加城鎮職工基本醫療保險。

城市低保人員醫療保險與城鎮居民基本醫療保險并軌。城市低保人員醫療保險基金并入城鎮居民基本醫療保險基金專戶，城市低保人員的醫療保險待遇按照城鎮居民基本醫療保險的規定執行。

（二）統籌層次：

1、城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理。統一政策、統一籌資標準和待遇水平、統一基金管理使用。

2、建立市級風險調劑金制度。市級風險調劑金按當年征收的城鎮居民基本醫療保險基金的5%籌集，用于調劑各縣（區）統籌基金超支缺口。

三、統籌標準

（一）城鎮居民基本醫療保險費由財政和個人共同負擔，統籌標準為：

1、城鎮居民（含嬰兒）統籌標準每人每年160元。其中一般居民個人繳費每年60元，中央財政補助40元，省財政補助30元，市、縣（區）財政各補助15元；城市低保對象個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助50元，市、縣（區）財政各補助10元；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助30元，市、縣（區）財政各補助20元。

2、大中專、中等職業學校（包括技工學校）、中、小學校學生和幼兒園兒童，統籌標準每人每年120元。其中個人繳費每年40元，中央財政補助40元。省屬院校省財政補助40元；市屬院校及中、小學校學生和幼兒園的兒童省財政補助20元，市財政補助20元；縣（區）屬院校及中、小學校學生和幼兒園兒童省財政補助20元，市、縣（區）財政各補助10元。

屬于低保對象的各類在校學生，個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助50元，市財政補助10元，縣（區）財政補助5元；重度殘疾的各類在校學生個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助20元，市財政補助25元，縣（區）財政補助20元。

一、二類低保對象的居民和學生個人繳費，由縣（區）民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。

（二）在國家再就業政策實施階段，對持有《再就業優惠證》的失業人員個人繳費部分，由縣（區）從再就業資金中每人每年補助40元。

（三）大、中專特困學生個人繳費部分，由學校提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和學校給予適當補助。

（四）鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬個人繳費給予補助。

（五）城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準隨經濟社會發展和城鎮居民生活水平的提高適當進行調整，調整標準由市勞動和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府研究決定。

四、基金管理與監督

（一）城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線管理，在財政部門設立城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）設立城鎮居民基本醫療保險支出戶，用于城鎮居民住院醫療費用的支付。

（二）財政補助資金由財政部門負責撥入醫療保險基金財政專戶，個人繳費部分由縣（區）社保經辦機構負責征繳，并轉入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

城鎮居民基本醫療保險基金收繳統一使用由財政部門監制的專用收費票據。

（三）城鎮居民基本醫療保險基金按《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）規定的計息辦法計息。

（四）各級財政部門應加強對城鎮居民基本醫療保險基金管理，根據社保經辦機構的實際使用情況和用款申請計劃，及時將資金撥入社保經辦機構的支出戶。

（五）各級社保經辦機構應建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算、財務會計和內部審計制度、風險基金調劑制度，逐步建立內部控制制度、基金風險預警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報告制度，做好基金收支預測，加強基金收支管理，確保城鎮居民基本醫療保險基金安全運行。

（六）各級勞動保障、財政、審計等部門應加強城鎮居民基本醫療保險基金的監督檢查。對社保經辦機構、定點醫療機構的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權益或造成醫?；鹆魇У?，依照有關規定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

五、基金使用和醫療服務管理

（一）城鎮居民基本醫療保險基金由統籌基金、風險調劑金和大額醫療保險補助基金構成。城鎮居民基本醫療保險基金按規定提取市級風險調劑金后，再按每人每年20元的標準提取建立大額醫療保險補助基金。大額醫療保險補助基金單獨列帳管理，用于城鎮居民住院醫療費用超過最高封頂線以上部分的醫療補助。剩余部分為統籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用和特殊疾病門診醫療補助的費用。

（二）城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準，按照甘肅省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》以及《兒童用藥增補品種目錄》執行。

（三）統籌基金的起付標準、最高支付限額和住院費用負擔比例。

1、起付標準。參保人員在本市內住院起付標準為：一級醫院（含鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心）100元；二級醫院350元；三級醫院600元。異地就醫起付標準為：一級醫院300元；二級醫院500元；三級醫院800元。

2、最高封頂線和最高支付限額。在一個統籌年度內，參保人員在不同級別醫院住院，符合基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施范圍的住院費用最高封頂線為28000元，統籌基金支付的最高支付限額為15000元?？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，享受出院年度統籌基金最高支付限額。

3、住院費用報銷標準：參保人員住院發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院55%的比例報銷。各類學校的學生住院費用報銷標準在以上規定基礎上再提高10%，最高支付限額不變。

參保人員異地就醫或在統籌地區以外居住及探親期間發生的住院醫療費用報銷時，在同級別醫院報銷標準的基礎上降低10％。

（四）中小學生和少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療救治費用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫療保險統籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫療費用按以上規定給予報銷。

（五）特殊疾病門診費用補助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費用，在起付標準以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統籌基金中給予補助，年度內最高補助限額為10000元。

（六）大額醫療保險補助。在一個繳費年度內，參保居民住院醫療費用超過最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫療保險基金給予補助,年度補助限額為15000元。

對享受基本醫療保險和大額醫療保險補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按規定給予醫療救助。

（七）建立繳費年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機制。參保居民繳費滿一年以上、且連續繳費的，每多繳費一年，住院和特殊疾病門診醫療費報銷比例在以上標準基礎上提高1％，但最高不超過5％。

市勞動和社會保障行政部門根據運行情況和統籌基金收支情況應適時調整住院費用報銷標準。

（八）各縣、區根據基本醫療保險基金結余情況，可分批分期為參保居民免費進行健康體檢。

（九）已參加了城鎮居民基本醫療保險，又辦理了商業醫療保險的學生及其他城鎮居民，因病住院的醫療費用，按相關規定分別給予報銷。

（十）住院醫療費用個人自負的費用：

（1）起付標準以下的住院費；

（2）城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍規定的特殊檢查、特殊治療等報銷項目個人自付20%、乙類藥品個人自付20%；

（3）城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目管理、醫療服務設施范圍及支付標準以外的費用。

（十一）下列情況發生的醫療費用不屬于城鎮居民基本醫療保險報銷范圍：

1、在國外或港、澳、臺地區治療的；

2、因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

3、因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；

4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；

5、因美容、矯形等進行治療的；

6、國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

（十二）本地區因發生嚴重自然災害、突發流行性疾病和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫療費用，由政府撥付專款或協調有關部門解決。

（十三）城鎮居民基本醫療保險按照風險共擔、方便就醫的原則，實行對醫療機構和零售藥店定點管理，具體按城鎮職工基本醫療保險有關辦法執行。各定點醫療機構和零售藥店要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的各項政策規定和醫療服務協議，向社會公布診療服務項目和收費價格，接受有關部門的監督。

（十四）各縣（區）要加強社區衛生服務建設，建立激勵機制。引導參保人員小病進社區，大病進醫院。勞動保障行政部門應將符合條件的社區衛生服務機構及時納入基本醫療保險定點醫療機構。

六、參保和就醫

（一）大、中專學校在校學生由學校統一組織辦理參保、登記、繳費手續，個人繳費部分按學年于每年9月底前一次性向社保經辦機構（或指定的商業銀行）繳納；其他城鎮居民以家庭為單位由社區組織辦理參保、登記、繳費手續，個人繳費部分于每年12月底前一次性向社保經辦機構（或指定的商業銀行）繳清下一年度的基本醫療保險費。

（二）城鎮居民一次性繳納當年醫療保險費的，從繳費次月起享受醫療保險待遇；中斷繳費的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫療保險費后，滿三個月方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇，中斷期間發生的醫療費由個人承擔。

（三）參保人員因病住院時，持個人身份證（或其他有效證件）、《城鎮居民基本醫療保險證》到定點醫療機構住院診治，住院所發生的醫療費用，個人負擔部分由參保人員與定點醫療機構結算，統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構與社保經辦機構結算。

（四）參保人員在統籌地區以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應在當地具有定點資格的醫療機構住院治療。

（五）城鎮居民基本醫療保險實行首診負責制和雙向轉診制度。參保居民就醫時應首先在所在街道（社區）的定點社區衛生服務機構診治（急診急救除外），需要轉診時，可由下級定點醫療機構向上級定點醫療機構逐級轉診轉院，病情相對穩定后，也可轉到下級定點醫療機構繼續治療。

（六）建立城鎮居民基本醫療保險住院協查制度?？h（區）社保經辦機構對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫保經辦機構進行協查。受委托的醫保經辦機構有責任和義務對異地住院人員進行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫療保險基金的醫療欺詐行為。

七、工作職責

市、縣（區）勞動保障、財政、衛生、民政、教育等部門共同負責實施城鎮居民基本醫療保險試點工作：

勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責政策的制定、調整和組織實施工作，對經辦機構和定點醫療機構、定點藥店定期或不定期實施監督檢查。

財政部門負責制定城鎮居民醫療保險基金監督管理辦法，對基金使用情況進行監督管理，做好資金的保障工作，確保補助資金及時到位和安全運行。

衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民或殘疾人醫療費用的減免政策和就醫優惠政策，加強對醫療服務機構的監督管理，合理布局城鎮社區衛生服務機構，為城鎮居民提供質優價廉的服務。

民政部門負責困難居民的社會醫療救助工作以及從城市醫療救助資金中代繳一、二類低保人員的個人繳費部分。

教育部門負責協助做好各類學校學生的參保登記和個人繳費工作。

審計和監察部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的審計監督工作。

殘疾人聯合會負責對重度殘疾學生、兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人的認定工作。

社會保險經辦機構是城鎮居民基本醫療保險的經辦機構，負責城鎮居民醫療保險的具體業務，組織指導鄉鎮、街道社區勞動保障事務站（所）開展城鎮居民基本醫療保險相關業務工作。

大、中專學校負責做好本校學生參保登記和醫療保險費的收代繳工作。

城鎮街道辦事處、社區協助社保經辦機構辦理本轄區內參保人員個人基礎資料審查、參保登記、繳費等有關工作。

八、組織領導和保障措施

（一）城鎮居民基本醫療保險工作政策性強，涉及到城鎮居民的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各縣（區）政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，精心組織實施，做好宣傳工作，動員廣大城鎮居民和社會各方面積極支持和參與這項工作。要把此項工作列入各級政府和各相關部門、單位的目標責任制管理。市上成立由政府分管領導任組長，勞動和社會保障、財政、衛生、民政、教育、審計、殘聯、監察等部門參加的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，協調解決有關問題。各縣（區）也要成立相應的機構，并組織專門力量，加大城鎮居民參加基本醫療保險的力度。采取切實有力的措施，分片包干、責任到人，實行經費與工作量掛鉤，建立街道包社區，社區包片區和樓群院落、學校包學生的工作機制。

（二）加強城鎮居民基本醫療保險服務管理和經辦能力建設工作。各縣（區）政府要按照省編委、省勞動保障廳甘機編辦發（20*）66號通知要求，為勞動保障行政部門、社保經辦機構和街道、社區勞動保障工作機構增加編制和人員，同級財政按參保人員每人每年2元的標準撥付工作經費，切實做到有人管事、有錢辦事。加強勞動保障社區服務平臺建設，方便城鎮居民參保、登記、繳費和待遇支付，提高管理服務水平。要安排一定資金建立城鎮居民基本醫療保險計算機網絡系統，實現城鎮居民基本醫療保險信息網絡化管理，提高管理手段和服務質量。

（三）各縣（區）要加強城鎮居民基本醫療保險工作的宣傳和培訓。采取多種形式，廣泛開展城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，在社區、學校、企業和家庭廣泛宣傳城鎮居民基本醫療保險的目的和意義、指導原則和各項優惠政策。要營造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮居民參加基本醫療保險的積極性。

（四）各級勞動和社會保障、財政、衛生、民政、教育等有關部門要密切配合、齊心協力，認真履行各自的工作職責，從落實科學發展觀、關注民生、關愛弱勢群體、構建和諧社會的大局出發，共同做好我市的城鎮居民基本醫療保險工作。