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電子病歷解決方案范文第1篇

2011年11月3日，衛生部《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(試行)》；2009年12月31日，衛生部《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》；2010年3月4日,衛生部《電子病歷基本規范（試行）》；2011 年1月4日，衛生部頒布《電子病歷系統功能規范》，3月29日，又《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案(1.0)》。

從2009年12月31日到2011年11月3日，不到兩年時間，出臺5個關于電子病歷的法規性文件。不僅規范了電子病歷的架構和數據，規范了對電子病歷的操作，規范了電子病歷系統和解決方案，這次還規范了應用水平評估。

衛生部醫政司處長焦雅輝介紹，今年是新醫改三年目標任務最后一年，電子病歷、居民健康檔案等實施情況都需要經過評估，其將成為下一輪醫改目標工作重點之一。衛生部衛生統計信息中心稱，去年5月對全國包括大型綜合醫院、區級社區衛生管理中心等100余家醫療機構的調查顯示：約48%已開始使用了 電子病歷系統，32%正在建設，16%計劃在1年內投入建設，僅有不到4%尚未確定建立。

《電子病歷基本架構與數據標準》規范了電子病歷的架構和數據，定義了我國電子病歷業務架構和數據標準的基本框架。

《電子病歷基本規范》規范了對電子病歷的操作，規定醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式。

《電子病歷系統功能規范》規范了電子病歷系統，規定電子病歷系統既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統。

《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案(1.0)》規范了醫院信息平臺建設的總體設計，規定醫療服務活動中的基本活動標準、衛生服務活動實例、子系統的設計和運維管理。

《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(試行)》規范了電子病例運行效果定量評估的指標體系和方法。

病歷電子化的第一階段是實現了紙質病歷的電子化，通過文本處理器輸入文本，改變了此前病歷的“手寫”傳統；第二階段則是實現了電子病歷的表格化，按照病歷規范制定表格，設置醫護人員必填的固定項目。但醫療衛生信息化發展20多年以來，信息標準化始終困擾著業界的發展。當前，電子病歷迎來第三個發展階段，結構化、標準的電子病歷正迅猛發展。

電子病歷解決方案范文第2篇

數據顯示，中國目前每年的醫療IT年花費約為150億元左右，預計2015將達到290億元。近幾年中國醫療IT市場的增長速度都在25%以上。其中，IT解決方案（軟件和IT服務）市場大約30億元左右。中國醫療IT占全部IT行業的比重約為2.2%，遠低于美國、英國、澳大利亞等國，具備極強的發展潛力。業內人士預測，2011-2015年中國醫療IT行業的年復合增長率有望達到19%，增長速度在所有IT子行業中僅次于消費用IT產品。

中國醫療IT市場現狀

按發展階段的先后以及普及程度由高到低，中國的醫療信息化主要分為三類：醫院管理信息系統（HMIS）、醫院臨床信息系統（HCIS）和區域醫療衛生服務系統（GMIS）。其中，HMIS以財務收費系統為核心，HCIS涉及整合電子病歷和身體檢查資料等臨床功能，GMIS則涉及醫院之間、中小城市之間或者大城市各城區之間的信息共享。

HMIS在國內的建設已有十多年的歷史，較為普及。目前，醫療信息化正在向HCIS支持為主的第二階段過渡，下一步的重點是推廣電子病歷EMR（Electronic Medical Record），實現區域內的聯網使用，而未來5年，GMIS將成為醫療信息化產業新的增長點。

近幾年，隨著醫患糾紛成為困擾醫療機構的難題，群眾對醫療服務效果普遍不滿，效率低下、質量差、成本高等問題突出。數字顯示，2010年，中國城鎮居民人均衛生費用支出達2545元，占其全年可支配收入的13.3%；農村居民人均衛生費用支出達694元，占全年純收入的11.7%。這種情況之下，信息技術的應用將有效緩解居民看病難、看病貴的問題。HMIS的應用大大簡化了掛號、劃價、收費、報銷等流程，緩解了排隊問題。以電子病歷和居民健康檔案為核心的區域醫療信息系統可以實現患者在不同醫院之間的自由轉換，減少重復檢查，提升醫療服務質量。

與此同時，醫療服務開始向家庭延伸。老年人作為突發病的高發人群，需要借助信息技術手段對病情進行跟蹤監測。物聯網、云計算等技術的發展，使得帶有感應、檢測裝置、報警和求助系統的便攜性醫療設備進入家庭，醫院可以通過信息系統實現對患者病情的實時監控。例如東軟推出的健康管理平臺“熙康”，通過構建全方位的個人健康信息系統，能有效實現遠程健康監護的家庭、社區和醫院的無縫對接。

面對這一塊快速增長的市場，中國企業在醫院管理信息化市場雖有優勢，但市場整合能力不強。由于中國醫院管理體制的特殊性，相比外資企業，中國企業在醫院信息化階段更有競爭力。據統計，在HMIS階段，外商企業市場份額僅占25%，而中國本土企業達到75%。但由于中國醫院管理信息化市場集中度不高，尚未形成一家獨大的局面。目前的中國醫療軟件市場中，排名前6名的公司只占40%的市場份額。

在軟件及服務方面，中國企業實力也稍顯不足。據華通醫療研究統計，2007年中國醫療信息化硬件市場份額達70%，軟件和服務市場份額僅為30%。預計2012年，硬件市場份額將達45%，軟件和服務達55%。因此，軟件與服務將成為本土企業未來發展的重點。而國內一些看好醫療信息化市場的大企業，已經將業務重點放在了軟件及服務上。這其中的典型事件包括，金蝶醫療斥資1.2億并購有14年醫療衛生信息化經驗的廣州慧通、華為“醫療云”戰略，為醫院提供以云管端為基礎的信息化解決方案等。

三足鼎立格局

從實力上看，中國的醫療信息業已形成本土企業與歐美、日本企業三足鼎立的格局。

東軟是本土企業中最典型的代表。其醫療信息化業務比較全面，涉及醫療IT業務、衛生行政、醫院信息管理、醫保、個人健康服務等多個環節。東軟在醫療IT領域的業務包括HMIS、LIS（實驗室信息管理系統）、HCIS、EMR、PACS等軟件解決方案和產品。東軟偏重于行業解決方案和嵌入式軟件，目前全國3000多家大中型醫院都運行著東軟的系統，近幾年還加大了衛生行政業務的發展力度。

目前東軟業務中軟件外包占35%，醫療設備占15%-18%，行業解決方案占47%-50%。近來，東軟加大數據中心建設力度，旨在構建云計算基礎平臺和應用平臺，建立可擴展的應用架構。目前東軟在全國三甲醫院中市場占有率達到40%左右，在社保和醫保領域的市場份額亦穩居第一。現在備受歡迎的熙康行表和熙康益體機，整合了物聯網、互聯網、云計算技術以及醫療領域的專業資源，可以動態收集和管理個人健康信息，實現家庭實時跟蹤與監測，是東軟醫療電子商務由B2B向B2C轉型的開始。借助本土化優勢，東軟還為唐山、鄭州、無錫、沈陽、都江堰、海南省澄邁縣等20多個城市提供健康城市解決方案，構建起了區域醫療衛生平臺和區域的以物聯網、互聯網為核心的健康服務平臺。此外，東軟還積極與大型醫院和醫療機構合作，向家庭和個人推廣健康管理解決方案。

通過并購與戰略合作，東軟不斷拓展新的產品線。例如，與圓剛科技攜手開發醫療影像設備的軟件和硬件。2011年初，東軟斥資1.141億元收購最好的ERP提供商望海康信73.14%的股份，正式進軍ERP市場，創下了醫療信息化行業的最大規模并購紀錄。

除了東軟，本土醫院信息管理軟件供應商衛寧軟件，勢頭同樣強勁。衛寧軟件主要從事醫療及技術服務業務，在HMIS市場占有優勢。在其軟件系統收入中，醫院信息系統的占比超過70%。隨著醫改的深入，衛寧也逐步進入整體醫療信息解決方案、電子病歷等領域。尤其是在2011年7月上市之后，其專業醫療信息解決方案供應商的定位更加清晰，目前在衛生部兩批電子病歷試點醫院中，衛寧軟件的電子病歷產品市場占有率已達到10%。針對中國基層醫療市場，衛寧軟件開發出了SAAS“軟件即服務”的新的業務模式。

立足自身優勢，衛寧軟件通過加大投資、加強合作等方式推進醫療信息化力度，與微軟、IBM、HP、華三等國內外知名廠商建立了長期核心合作伙伴關系。截至2009年末，衛寧軟件已擁有55家三甲醫院客戶，在全國722家三甲醫院中占7.62%。2010年，業務區域擴展至28個省、市、自治區，2011年營業收入達到1.59億元，預計接下來幾年，增速都將超過30%。

本土企業之外，受中國醫改政策利好驅動，外資企業也紛紛進軍中國醫療信息化市場，且多以與本土企業合作的方式進入。總體而言，歐美和日本企業在中國醫療信息市場具有優勢，與中國本土企業形成競爭三大陣營。

歐美企業在IT系統架構、醫療器械領域方面具備技術優勢，在大型數據存儲分析、數字醫院整體解決方案方面亦基礎深厚，借助其在高端市場優勢，發力中國基層醫療市場。現在，英特爾、IBM、甲骨文、思科等都在中國成立了專門的醫療行業部門。IBM計劃在未來三年內投入1億美元專項資金，整合IBM在系統集成、云計算、分析和新興科技等領域的先進技術，實現高品質、循證式的醫療護理服務。在鞏固其在高端醫院優勢地位的同時，歐美企業另一方面也加緊進軍中國的基層醫療市場。例如，西門子與浙大中控合作研發針對中國基層醫院的全方位的醫療信息化解決方案，GE2011年提出的針對中國農村醫療市場的“春風行動”等。

日本進軍中國醫療信息化市場較早，業務集中在以醫學影像等臨床信息領域，整體影響有限。富士膠片較早進入中國醫療信息化市場，重點推出數字醫療影像業務，NEC主要瞄準高端醫院的醫療解決方案市場，日立數據中國（HDS）則致力于為醫院提供數據存儲解決方案，還協助南京東南大學附屬中大醫院解決了醫院大規模信息、圖像信息搜索和動態歸檔問題。

韓國醫療企業和IT企業在韓國國內醫療信息化領域具有實力，但在中國市場表現不佳。韓國首爾三星醫院等醫院在醫療信息化領域有優勢，但目前未進入中國。以SK集團為首的韓國企業嘗試進軍中國醫療信息化市場，但商業化應用不多。2011年，哈工大與SK集團合作成立醫療信息技術聯合研究實驗室，至今尚未產業化。

信息共享和系統整合成趨勢

盡管中國醫療信息化取得了一定發展，但總體仍處于起步階段。下一步，需要政府整體推動，特別是加強整體規劃和標準制定，避免項目成為孤島。

例如，一個完整的HMIS系統，至少需要幾千萬甚至上億的投資，國家撥款只占衛生事業支出的10%左右，投入主要靠醫院，受贏利影響，醫院熱情不高。醫療信息化是系統工程，但目前，醫院管理信息系統、電子病歷、區域醫療信息化平臺等都是分開推進，項目間缺乏聯系，政府需要制定科學規劃整體推進，制定全國統一的標準。

HCIS和GMIS作為“十二五”期間發展重點，信息系統集成至關重要。而HMIS作為內部臨床醫療信息系統和區域信息系統的基礎，將進一步向集成系統發展，因此必須保持高度的開放性、超高穩定性、可靠性和強大的數據管理能力。隨著HMIS與社保、醫保甚至銀行系統的業務及數據交互越來越頻繁，區域醫療信息系統需要解決好醫院之間的信息孤島問題。移動醫療和家庭醫療是未來醫療信息化的發展方向，但都需要與區域醫療信息系統緊密結合。可以預見的是，隨著互聯網日益強大和3G移動時代的來臨，遠程醫療會診已經成為各級醫療單位的強烈需求。

相比外資企業，中國企業在醫院管理信息系統領域仍有優勢。中國企業在醫院管理信息化領域有技術和客戶基礎，下一步，由臨床醫療信息系統模塊整合帶來的醫院管理信息系統升級，給國內企業帶來市場機會。政策向基層醫療信息化傾斜，中國企業具有一定的優勢。但中國企業業務整合能力不足，未來在技術和軟件方面有待提升。臨床醫療信息化和區域醫療信息化對企業的系統整體架構設計和業務塊整合能力提出了挑戰。目前中國企業市場集中度不高，需要加大協同合作力度，以應對強勢外資巨頭的競爭。

大規模數據集成、整體架構搭建是一些外資企業的強項，是外資企業的市場機會，但由于中國醫療體制的特殊性，外資企業未來需要選擇更加本土化的路徑。基層醫療信息化是“十二五”建設重點，市場潛力大，但地方政府是其發展的重要推手，因此，尋求與政府合作是切入醫療信息化領域的重要途徑。中國的大型醫院在整個醫療系統中處于強勢地位，外資企業擁有較多的高端客戶，需要把握好醫院的需求，并通過其向基層醫療機構滲透。（作者系中國三星經濟研究院技術產業組研究員）

圖表一：

中國醫療IT市場規模（IT花費）

單位：億元

資料來源：肖宏亮(2011) “中國醫療行業IT解決方案2011－2015預測與分析”(CH8037309T) IDC中國

主要國家醫療IT市場比較

單位：億美元

資料來源：IDC公司、BMI（Business Monitor International）、UK Trade & Investment

圖表二：

電子病歷解決方案范文第3篇

隨著電子病歷中的各種信息變得更加全面和直觀，臨床工作體驗正經歷著不斷的變革。臨床醫生和其他臨床工作者現在更愿意依賴電子病歷系統完成各種醫療工作，因此優化電子病歷系統的操作方式和提高其自動綜合分析能力，將能大幅度提高臨床工作效率和改善效果。為使信息化系統與臨床服務更加緊密地結合，床旁信息系統與移動醫療成為院內醫療系統發展的新焦點。電子病歷軟件依靠移動設備，可成為臨床醫生或其他臨床工作人員隨身的“信息庫”，為醫療服務提供隨時隨地的信息輔助。

Allscripts醫療解決方案公司作為美國醫療信息化專業上市公司，不斷利用創新的信息系統促進著醫療信息化的變革。作為旗下企業級和專業級電子病歷系統的移動擴展，Allscripts公司推出了為iPad量身設計的電子病歷軟件Wand。Allscripts Wand將最新的平板電腦技術與最前沿的用戶體驗設計相結合，為臨床工作者帶來全新的醫療體驗方式。

Wand包含全部電子病歷系統的功能。通過Wand，醫生可以查看和更新患者的過敏信息、免疫史、疾病史、用藥史等，抓取病歷信息中的主要癥狀；醫生可以傳輸電子醫囑、電子處方，并在醫囑中自動檢查藥物相互作用及處方安全性；醫生還可以查看患者預約列表，并查看每位患者的就診狀態及其位置。

不同于工作站的傳統電子病歷系統，Wand將大部分臨床工作使用“工作流”概念展現，更易于理解和分析其間的相互關系。圖形化的界面以及特別設計的iPad觸控操作方式，也為使用者在臨床工作中提供了更多便捷。創新性的時間線操作方式，在一條時間線中匯集了包括實驗室檢查結果、用藥記錄、重要體征等所有信息。

雖然國內醫院無法在實際工作中使用Allscripts電子病歷系統及Wand軟件，但Wand為移動電子病歷系統提供了親自體驗的機會。通過體驗Wand，我們能看到未來移動電子病歷的發展方向。

綜合評價

Allscripts Wand這一軟件雖然不能實際應用在國內醫院中，其病歷記錄方式與醫囑下達方式可能也與國內醫療環境不符，但Wand提供了可觸及的移動電子病歷體驗。在體驗中我們似乎能想像在病房查房過程中，醫生手持iPad使用類似軟件翻閱病歷的情景。Wand中通過點擊展開信息、拖拽查看時間軸的操作方式，一改鍵盤鼠標的傳統模式。或許在不久的將來，一些電子病歷廠商也會將類似的移動電子病歷創新成果推廣到國內醫療實際應用中。

完整的電子病歷信息

用時間線聯系用藥方案和檢查結果

按疾病標記相關用藥和檢查結果

非結構化的主訴、病程記錄方式

未找到下達醫技檢查醫囑的功能

未提供查房記錄功能

Allscripts Wand

價格：免費（實際使用需要購買電子病歷系統）

網站：http：///

利用提供的體驗帳戶登錄軟件后，可以看到一個模擬診療預約列表和一些虛構的患者。在預約列表中可以看到每位患者的預約時間和重要診斷，這方便醫生在患者未到前做好診療準備。

選擇一位患者，可以看到這位患者的基本信息、現病史、近期檢查結果、用藥史以及既往病史等。病史中檢查醫常結果、嚴重的過敏史都可以高亮顯示。患者全部病史信息都可以進行帶有數字簽名的修改更新。

依靠電子病歷的區域共享，每位患者資料中可存儲外院病史記錄、急診記錄等歷史文檔。影像學檢查圖像及報告也按時間依次排列，方便醫生對患者疾病發展過程作出系統的回顧。

點擊添加用藥，Wand會列出近期該位患者的常用藥物，選擇某項藥物后，醫生可以修改具體處方，并將最終醫囑通過無線網直接發送至連接的HIS系統中。醫生可以將藥物與患者的某項診斷做關聯，以便之后進行回顧。

電子病歷解決方案范文第4篇

醫療云能解決什么問題？攻克癌癥？不能！控制流行病？可以！

醫療云的核心在于建設一個覆蓋范圍廣大的醫療信息平臺，能夠讓來自不同地理位置的醫療數據互通互聯，能夠促進醫療資源在全社會共享，能夠為醫療大數據提供一個基礎平臺。所以，醫療云不是讓醫療水平變得更高，而是讓醫療資源覆蓋更廣，為民眾和患者帶來切身的利益。

醫療云解決了醫療衛生行業應用存在兩大的浪費，一是醫療資源利用率低，二是系統重復開發。這個很好理解：經濟發展的不平衡，導致不同地區的醫院硬件條件差異巨大，醫療設備利用率不高，更多需要這些資源的人無法享受這些服務；另一方面，醫院之間的信息閉塞導致系統開發質量參差不齊，而且面對相同的需求重復開發。通過醫療云對軟、硬件資源進行整合，對整個社會來說都是一個很好的事情。

但是，現有的醫療信息化建設不等于醫療云。現在，HIS（醫院信息系統）和PACS（影像歸檔和通信系統）是醫療信息化建設的兩個主要方面。對于醫院來說，實施到這一步是可喜的，但對整個社會來說，僅實施到這一步尚不能形成合力。目前，電子病歷還是業界談論的熱點，而云計算技術已經不僅僅是單個產品或者解決方案的層面。

現狀：分散的系統和孤立的信息

實現醫療云的宏偉目標，首先要走出醫療信息化建設的第一步。但實際看來，目前醫療信息化建設呈現出一系列的問題：系統復雜，用戶分散，標準不統一，專業人才匱乏。

過去，絕大部分醫院的信息化建設還是閉門造車、各自為政。盡管實施了先進的電子病歷、PACS，但這些數據僅限醫院自己使用，醫院和醫院之間無法做到數據共享。如果說不同醫院選用的系統不同，相互沒有通用的數據接口，不具備數據互聯互通、信息共享的基礎，我們尚可理解，但更為最糟糕的是，有的醫院由于軟硬件配套不到位，連院內的共享都有問題。

私有云的建設能解決內部信息互通的問題，卻無法改變對外的情況。醫院之間的信息互通那么難嗎？其實不然，對于目前的IT系統來說，硬件已經不是問題，主要還是軟件方面的問題。從根本上說，是醫療云平臺建設無標準可依。

鑒于這些現象，有的專家認為醫療信息化差異性太大，信息化過程太復雜，云計算無法支撐大醫院的核心業務，而信息化水平偏低的小醫院和鄉村醫院更無從顧及。

產業鏈上，服務商也僅僅處在嘗試階段，并沒有可以普遍推廣的模式。產業鏈的問題在于，不少所謂的醫療云解決方案，實質上依然是一套云計算IT基礎設施，并沒有觸及醫療云的內涵。

醫療云是消除信息孤島的有力武器，但目前最大問題是缺少頂層設計。

契機：“十二五”確立新醫改信息化要求

在“十二五”規劃中，國家提到了新醫改信息化的要求：互聯互通、保障醫療質量、降低成本，并且要求建立數據中心以及三級平臺等。新醫改提出來要互聯互通，信息共享，給醫療云的建設帶來一線曙光。然而，系統性的設計依然沒有落地，比如各項標準的制定，相關法律法規的保障。盡管國家撥出大筆資金投資促進新醫改，但在全國范圍看卻是杯水車薪。

不管怎樣，現在進行醫療信息化建設已經會首先考慮信息共享的問題了。盡管醫院的信息系統具備特殊性和復雜性，包括業務的復雜性，流程的復雜性，而且系統的規模也非常大——這些問題遠遠超出我們原來的設想，好在這些技術問題的攻關是服務商很容易就能做到的，只是過去并不知道朝哪個方向去做。

實踐：國家引導建設醫療云產業鏈

實踐中，頂層設計應該由國家來引導實施。比如國家3521工程的兩個應用，健康檔案和電子病歷，是由國家衛生部做引導，建立一個數據結構標準，搭建一個數據平臺。標準建立之后，后續開發的電子病歷和健康檔案的軟件系統都要符合這個結構標準，這樣就從一開始保證了互聯互通。可以說，國家3521工程為醫療云大系統的建設奠定了基礎。

目前在一些試點城市比如廈門，醫院之間初步建立了健康檔案和電子病歷的共享。但是更多的人還無法享受這一便利，比如北京雖然基本普及了電子病歷，但電子病歷的共享還未實現。只要政府出面引導和推動，這個問題也很快會解決。

醫療云無法脫離醫院的業務來建設，當前數字化醫院的發展已經有章可循。從病人到醫院就診，電子病歷就發揮核心作用。這個時候私有云的作用顯現出來，所有的就診流程均在醫院的統一平臺上進行操作。伴隨就診的過程，藥物、醫療耗材等消耗都會在這個過程里進行自動采集，實現網絡化、數字化的傳輸過程。同時，費用信息流伴隨著病人的整個診療過程，自動記錄，可以使用一卡通支付，甚至全程都不用現金。總體來說，醫院內部的系統已經比較成熟。

醫院之間形成的“信息孤島”，主要還是指電子病歷信息和醫院診療信息不公開。出于對利益的考慮，有的醫院不愿意共享這些信息，有的醫院又迫切希望共享這些信息。所以大系統上需要國家的引導，醫院來配合。現在走得比較靠前的醫保工作是一個榜樣，異地醫保已經實現。當然，這其中有個關鍵問題要解決，就是如何保證醫院的利益。

電子病歷解決方案范文第5篇

關鍵詞：PDCA循環；電子病案；病案質量

PDCA循環又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制定和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓周而復始地運轉。PDCA是英文單詞Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Act（糾正）的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理。作為信息和網絡技術在病案管理領域的最新形勢，電子病案成為醫療信息化建設的重要內容，在各級醫療機構和工作人員推行電子病案是社會的發展趨勢，電子病案具有傳統病案難以比擬的優勢。我院在去年全面啟動HIS系統，使我院的管理上了一個臺階，我院今年要進行醫院等級評審，為了提高電子病案質量，我院應用PDCA循環法管理電子病案，電子病案的質量有了極大的提高。本文通過對我院2012年一季度、三季度、四季度和2013年一季度的電子病案質量進行比較，顯示PDCA管理法卓有成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年一季度、三季度、四季度和2013年一季度病案，運行病案和歸檔病案每位醫生各隨機抽取2份。

1.2方法 應用PDCA循環法制定目標，通過檢查發現問題及時反饋，督促整改，再根據檢查結果制定目標，這樣循環周而復始。根據衛生部《病案書寫基本規范》制定《潛江市中心醫院病歷質量考核評分標準（2010）》進行質量評價。

2 結果

見表1。

2.1 2012年一季度電子病案缺陷421份，缺陷率為36.8%，2013年病程記錄缺陷58份，缺陷率為9.6%。

2.2病案首頁缺陷率為18.0%，主要缺陷有：主任未簽名，漏填住址，身份證號，電話，聯系人姓名，血型，搶救次數，出生年月打印成出院日期。2013年缺陷率為10%。

2.3手術記錄缺陷率為15.3%，主要缺陷有：缺手術記錄，麻醉記錄，無術前小結，術前討論，手術討論。手術名稱不規范，手術記錄中無麻醉方式及記錄時間，手術記錄不及時，術前討論格式不規范，無主持人簽名及手簽。2013年缺陷率為8%。

2.4醫囑單缺陷率為12.6%，主要缺陷有：缺長期，臨時醫囑，醫囑中藥物無劑型，抗生素濫用，不送藥敏試驗，無臨床輔助檢查支持，抗菌藥物使用時間長，無更換記錄和病原學檢查。2013年缺陷率為6.2%。

2.5化驗單缺陷率為10.5%，主要缺陷有：粘貼不規范，張冠李戴。2013年缺陷率為5.1%。

3 討論

我院今年要進行等級評審，按照等級醫院評審的要求，醫院質量要持續改進。電子病案質量的持續改進，我們運用了PDCA循環法。①我們對2012年的電子病案進行了檢查，通過檢查結果我們制定了（P）目標：2012年三季度病案缺陷率要降低到30%。年底降低到20%，2013年一季度降低到13%；②目標制定后和醫務科聯合告知各科室，然后科室去做（D）；③我們的質控醫生檢查病歷（C），將檢查結果反饋各科室。最后每季度末匯總，對檢查的結果進行處理，成功的經驗加以推廣：失敗的教訓加以總結，以免重現，未解決的問題放到下一個PDCA循環。

4 措施

4.1加強醫務人員對病歷質量重要性認識 為了提高醫務人員的法律意識，組織全院醫生學習《醫療事故處理條例》。通過我院的實際案例展開討論，總結經驗教訓，樹立寫好病歷不僅僅是對患者負責，更是對自己負責，對醫院負責的觀念。

4.2不定期開展計算機培訓 提高業務人員對醫院信息化管理的認識，醫院信息化是必然的趨勢。通過培訓使醫生的電腦知識完整，打字熟練，節省電腦錄入時間。

4.3注重崗前培訓 對于新分配醫師和進修醫師進行崗前職業道德及病案書寫質量的培訓。

4.4對醫師進行病案首頁的培訓 通過培訓，知道損傷中毒原因該怎么填。在培訓中穿插ICD-10知識，使醫師能正確判斷，錄入正確的疾病。

4.5加強和科室聯系 各科設置質控員，質控醫師下科室2次/w，將本周所有缺陷病歷返回科室，同時與科室質控員討論分析原因，提出解決方案。

4.6實行獎懲連帶責任 每月的質量簡報刊登優秀病歷及具體責任人，在醫院公共平臺上公布每月的質檢結果及評分，對運行病歷和歸檔病歷中"重度缺陷"病歷處以重罰，寫的好的予以獎勵。檢查結果與評優、晉職掛鉤。

4.7開展優秀病案展評 每季度舉辦病歷質量競賽，評議出個人及團體前3名并給予獎勵，極大提高了醫師的積極性。

總之，提高病案質量是一項常抓不懈的工程，我們醫院通過PDCA循環法使病案質量有了極大地提高，但事物是不斷發展變化的，舊的問題解決了，新的問題又出現了，只有應用PDCA法無限循環下去才能使病案質量能持續改進和提高。

參考文獻：

[1]楊琴，李天資.1300份電子病案環節質量與終末質量缺陷比較分析[J].中國病案，2012，12（7）：21-22.