醫保基金內部管理制度
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醫保基金內部管理制度范文第1篇
關鍵詞：醫療保險基金；內部控制制度；內部控制理論
當前，全面深化醫療保障制度成了經濟新常態背景的必然要求，醫療保險基金面臨著資金籌措困難、繳費能力不足等問題，醫療保險平衡性不穩定，保障問題日益突出。隨著醫療保險制度的縱向發展，醫療保險基金管理難度直線上升，對相關內部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫療保險基金內部控制制度策略進行研究，以健全全民醫療保障體系，進一步推動新醫療改革進程，為同行業其他事業單位提供參考。
1內部控制理論概述
內部控制理論最早出現在1936年的美國注冊會計師協會上，目的是保證資產安全和賬簿記錄的準確性。1992年《內部控制—整合框架》的出現意味著內部控制整體框架基本形成。針對醫療保險基金的內部控制在國際上建設較早，我國醫療保險制度的主要任務是普及基本醫療保障，構建先進的，符合個人、財政及社會變化的醫療保障制度。醫療保險基金的籌集和使用必須保證動態平衡，但其中的制衡點很難找到，內部控制可以利用多方利益訴求，將醫療保險基金的控制與自身相結合，提升其平衡和共濟能力，保證醫保機制順利運轉[1]。
2.1醫療保險基金存在一定的監管風險
（1）醫療保障服務中心工作量大、面廣，管理基數大，很難保證日常監管工作面面俱到，同時其監管手段較為落后，基本上都是在事后才發現問題，尚未形成網絡全程監控局面，信息化、網絡化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫療保險覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經濟參保擴展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險，瞞報、漏報行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執行到位，由此可能產生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫務人員在診斷過程中存在超過患者實際需求的治療行為，甚至出現非參保人員使用參保人員醫療卡的現象，極大地造成了醫療保險基金的流失。僅靠醫保部門監管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監管風險。
2.2醫療機構內部控制機制不健全，易誘發管理問題
很多企事業單位受上級部門剛性約束，對內部控制尚未形成深度認識，導致內部控制工作始終停留在初創建設階段，認為只要不出事，內部運行良好，就是內部控制做得好。導致其將內部控制組織結構、控制制度當作可有可無的存在，內部控制機制不健全，很多內部人員的醫療保險管理意識較弱，管理不到位，甚至出現違規操作，主要是因為其工作量與人力配置之間的矛盾、有限服務能力和無限服務對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責糾紛，導致內部控制管理失控[2]。
2.3醫療機構內部相關管理人才匱乏
（1）部分人員并非醫療專業或財務管理專業畢業，即使后續參與了相關的技能培訓和專業培訓，但由于基礎知識不扎實，效果并不明顯。（2）醫療保險基金的內控管理創新性較差。內部控制是一種新型管理模式，諸多事業單位從2014年左右才開始慢慢引入內部控制概念，缺少建設經驗，同時事業單位的職工在長期工作中已經形成了固態的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導致其創新力較差，跟不上新時期醫療保險基金事業發展的變化。
3醫療保險基金內部控制的策略
3.1加大醫療保險基金的監管力度
要想構建科學的醫療保險基金內部控制制度，強化醫療保險基金管理工作，就要加大對相關醫療事業單位的監管力度，通過上級部門監管、網絡線上監管及審計、社會監督等形式，致力于形成全過程、全系統的監管模式。（1）加大線下機構服務行為監督力度。以醫療保險基金為出發點，規范定點醫療機構的服務行為，嚴厲打擊冒名使用醫療保險基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監督機制。僅靠醫療單位的職工加以監督遠遠不夠，必須要求相關部門和公眾的參與。一方面，可加強與公安機關、藥品監察局、審計部門等的聯系，發揮部門聯動作用，形成監管合力，開展專項清理行動，為內部控制制度建設提供透明、干凈的內部氛圍；另一方面，可與第三方保險公司合作，借助其力量進行三方監管，確保社會監督渠道暢通無阻，打好內部控制制度建設的基礎。
3.2完善內部管理組織架構
科學的內部控制組織架構是保證內部控制制度正常運轉的關鍵，具體可從組織架構和規章制度方面入手。（1）構建權責分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進一步細化崗位職責，排查各節點風險，同時進行自查、互查、上下級檢查，結合法律法規深入分析組織架構在層層流轉的工作內容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫療保險基金審計關卡，發揮內外審計作用，以專項審計為契機，強化醫療單位的審計工作，尤其注意保證審計的獨立性和客觀性，及時發現問題，并責令整改。（3）建立健全內控相關規章制度，以系統性、制衡性、科學性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫療保險基金內部控制的實際需求，構建相關規章制度，如醫療保險基金征繳程序、醫療保險基金會計管理制度、醫療保險基金內部控制崗位管理制度、醫療保險基金信息安全管理制度等，逐步實現醫療保險基金內部控制的規范化、標準化管理，使其內部控制制度真正發揮作用。
3.3利用績效考核強化基金管理
大多數事業單位績效考核主要針對重點項目、重點業務及職工對既有標準的完成情況，不符合當下內部控制的管理需求。因此，醫療單位必須將預算管理和收支管理納入績效考核，以評價職工的醫療保險基金管理工作。（1）豐富相關預算績效管理內容，明確預算績效管理指標，細化預算編制內容，強化預算執行監控，做好預算分析總結，使預算完成有評價，評價結果與個人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態度，保證管理效率。其中，尤其要注重預算績效目標的設置，保證其既能順利實現，又能發揮個人最大價值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預算編制的重要依據[4]。（2）規范醫療保險基金收支業務績效管理，加快收支風險機制建設，將醫療保險基金的收支情況與職工個人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補貼不能及時到賬的問題，醫療單位可建立稽查機制，將資金落地效率與績效考核相結合，加快資金流轉。針對部分騙保、套用醫療保險基金及會計核算錯誤導致的責任回溯不到位問題，單位可加大監管力度，通過線上監控和線下監控結合的方式加以遏制，同時加大對相關職工的培訓力度，提高其專業水平，保證基本財務信息安全[5]。
3.4搭建醫保信息系統
信息化時代，醫療保險基金內部控制與信息化的結合是大勢所趨，監督、績效考核等都需要信息化技術的幫助。雖然目前醫療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫療單位創新內控管理模式，努力跟上現代經濟格局的變化。（1）搭建醫保信息系統，加大內部控制信息化的人力、物力及財力投資力度，保證醫保信息系統涵蓋醫療保險基金政策、基本業務等，設置系統標準參數，避免錯誤賦權，同時構建剛性復核機制，保證資金的安全流轉和透明度，逐步形成智慧醫保監管系統[6]。（2）強化企業內部溝通系統建設。由于工作性質不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫療保險基金內控制度建設，因此單位可在保證工作任務完成的基礎上，統一部門溝通系統和數據標準，或拓寬不同系統間的渠道，實現數據無差別傳輸[7-8]。
4結束語
當前，我國的醫療改革工作取得了顯著成效。醫療保險基金內部控制制度的建設不僅是提升其內部管理質量和工作效率的關鍵做法，更是其適應現代經濟社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經濟下行壓力明顯波及了醫療事業單位，醫療保險基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內部控制強化醫療保險基金管理勢在必行。
參考文獻
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醫保基金內部管理制度范文第2篇
關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐
中圖分類號:d92文獻標志碼:a文章編號:1673-291x(2009)27-0098-02
一、社會保險欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。
二、社會保險欺詐的經濟學分析
社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前
(二)制度層面
1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。
2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。
3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在濫用職權的行為。
(三)信息技術層面
醫保基金內部管理制度范文第3篇
關鍵詞：醫保基金 醫療保險管理 醫保科
中圖分類號：F840.625文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2011）25-0108-02
隨著基本醫療保險制度改革的進一步深化，醫院作為醫療保障制度的主要載體，與醫保機構、患者處于同一個醫療保險與服務運行系統之中，三者是互相依賴互相制約的對立統一關系，醫保的目標是用有限的基金，為參保人員提供優質的醫療服務，醫保的各項政策只有通過醫院的貫徹落實，才能有效的服務參保人員。如何在有限的醫保基金與患者無限的醫療需求及醫療供給服務三者之間尋求平衡的支點，這是基本醫療保險制度改革成敗的關鍵，它的主戰場在醫院[1]。而醫院中真正行使此職能的是醫院的醫保科，它是三方的代言人。因此正確認識和促進醫院醫保科在醫保政策運行中的作用及地位顯得尤為重要。
一、健全組織機構，加強醫院管理
自2002年哈院正式成為衡水市社會醫療保險定點醫院以來，院領導班子就著力搞好醫保工作，成立醫保科加強領導，形成了以主管院長為組長的領導小組主抓醫院醫保工作；各臨床科室以科主任及護士長為小組成員，負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。面對新的機遇和挑戰，我院加強管理，積極應對醫療保險管理中所存在的問題和薄弱環節，轉變觀念，強化管理。促使全體醫務人員自覺主動地規范醫療行為，樹立醫院良好的社會形象。
二、醫院醫保科是醫保中心的延伸職能部門
醫療機構在醫療保險中處于一種特殊的地位，醫保基金的使用和醫療保險政策的落實主要靠醫務工作者，而目前醫保中心經辦機構由于受人員緊張等多種因素影響對醫院的監管是鞭長莫及，因此真正把握政策起決定監管作用的是醫院的醫保科。醫保科人員素質的高低，掌握政策的好壞，指導科室力度的大小，管理的強弱直接影響著一所醫院的醫保政策執行的好壞和基本醫療保險的正常運行。因此加強醫保政策的動態監控管理，政策宣傳到位，制度落實到位，協調工作到位，結算質量把關到位是衡量一個醫院醫保管理工作好壞的基本標準和要求。
三、廣泛宣傳，促進醫院醫保工作穩步運行
為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，醫保科進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力，尤其對新入院醫務人員在上崗之前都要進行醫保知識培訓。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員真正了解到參保的好處，積極了解哈院的運作模式。五是努力提高醫務人員的技術水平與服務質量，提高參與醫保管理意識和主人翁意識，改善服務態度，規范醫療行為，牢固樹立醫務人員良好的社會形象，確立醫、保、患三者關系，齊抓共管形成合力，做到以點帶面，促進醫院醫保工作穩步運行，從醫保管理折射到全院管理，從而推動全院的醫保工作順利進行。
四、充分履行醫院醫保科監管職能，積極維護醫保政策和社保基金的正常運轉
中國現行的基本醫療保險政策是“低水平，廣覆蓋”，因此醫療費用的快速攀升已成為中國醫療保險所面臨的嚴重問題。如何提高醫療服務質量，降低醫療成本和控制醫療費用，已成為政府、醫療保險機構和醫院共同面臨的挑戰 [2]。如何防止醫療行為的過度消費導致的醫保基金的收支不平衡，醫院醫保科要充分履行監管職能。首先是改變臨床醫務人員觀念，醫保基金不是唐僧肉，維護醫保政策和社保基金的正常運轉，是每一個醫護工作者義不容辭的職責。其次要制定嚴格的管理制度，每年初，醫院醫保科要根據當地醫保管理部門下達的指標，對科室核定費用控制考核指標，包括均次住院費用、平均住院天數、床日費、藥品比例。醫保科每月進行匯總分析，通報全院，對超指標的醫保扣款由超標科室承擔，同時扣罰科室綜合目標管理分。醫保科平時還要加強醫保病員費用的監管，對不合理的收費，分解收費結算時堅決予以剔除。對新開展的新業務、新技術，及時上報當地物價部門和勞動保障部門審批，嚴格三個目錄的分類執行。多年來，我院被當地物價部門和醫保部門評為價格誠信單位，均次費用、平均住院天數、床日費、藥品比例在當地同級醫院最低。
在醫保管理工作中，我們體會到醫保管理是政策性很強的一項工作，必須實時不斷地向受保群眾與定點醫療機構進行政策宣傳。而且醫保工作涉及到醫院工作的諸多部門和環節，因此醫院必須轉變觀念，正確定位，從外延擴張到內涵發展，狠抓制度落實、組織健全，醫院形成了健全的內部管理體系，必然會最大限度減少違規現象的發生，使醫保管理部門管理難度降低，節約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民醫保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優質、高效、低耗、舒適”的醫療服務，只有這樣，才能使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。
參考文獻：
[1]邵偉彪，章嵐嵐.基本醫療保險機構與定點醫院的關系探討[J].中國衛生經濟，2004，(3)：32.
醫保基金內部管理制度范文第4篇
【關鍵詞】公立醫院；應收醫療款；欠費管理
一、公立醫院應收醫療款管理不善的不利影響
1.造成醫院資金被長期占用，降低了資金使用效率
隨著全民醫保的實行，醫保部門支付費用占醫院醫療收入比重越來越大，醫院被醫保擠占的資金越來越多，拖欠的時間越來越長，與此相應，應收醫療款中應收醫保款所占比例越來越大。醫院流動資金被應收醫療款長期占用，必然影響醫院資金周轉，降低資金使用效率，給醫院財務的正常運營帶來巨大的壓力，使醫院經營效益下降。
2.虛增醫院資產和當期業務收支結余，影響醫院管理者的正確決策
自費病人欠費原因各異，催討非常困難，絕大部份形成壞賬、呆賬；醫院超醫保定額部分在醫療保險機構對醫院年終清算之前，由于無法確定其金額，滯留在應收醫療款中。這些不確定的或有損失在醫院應收醫療款中的大量存在，導致醫院資產負債表的總資產水分含量大，實質與形式不一致；醫院收入費用總表中的醫療結余本期賬面金額的增加并不表示能如期實現現金流入。誤導管理者錯誤估計經營業績，對醫院發展態勢過度樂觀，從而盲目擴大醫院規模，影響醫院健康、可持續發展。
3.給醫院造成經濟損失
新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》明確規定：“年度終了，醫院可以采用應收款項余額百分比法、賬齡分析法、個別認定法等方法計提壞賬準備。累計計提的壞賬準備不應超過年末應收醫療款和其他應收款科目余額的2%～4%。”醫院按制度規定提取壞賬準備，給醫院帶來很大的經濟損失。如應收醫療款不能如期收回，醫院還可能因現金流量不足而喪失機會成本，而且，如長期不能收回，形成壞賬、呆賬，將給醫院造成直接的經濟損失。
4.增加了醫院運營成本
應收醫療款在清收過程中，醫院不得不投入大量人力、物力和財力，從而增加了醫院運營成本，給醫院帶來沉重的經濟負擔。
二、應收醫療款的形成原因
1.醫療保險政策形成的欠費
醫療保險付費多實行“后付制”，且醫療保險管理機構審核、付款時間相對較長，少則2個月，多則半年甚至更長，加上醫保支付的金額并非足額支付，而是按醫保月定額支付，超醫保定額部分和每年11-12月的醫保定額作為考核金暫不支付。這樣醫院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數量上的差額。考核金將推遲到下年度視綜合考核評分得分情況再返還，醫保超定額部分則視本年基金籌集和使用情況決定是否支付
及具體支付金額。這樣就造成了大額醫療保險欠費。新型農村合作醫療、城鎮居民醫療也存在類似的情況。因醫保政策形成的欠費，目前在應收醫療款中占有越來越大的比重。
2.醫療糾紛形成的欠費
隨著社會的發展，群眾對醫療服務的期望值在不斷提高，個人法律意識也逐漸增強，因此醫療糾紛也在逐漸增加。醫療糾紛形成的欠費往往數額較大，催討困難。
3.醫院內部管理不善形成的欠費
醫院管理制度不健全，結算流程不暢通，計算機信息系統不完善，造成費用漏記、錯記形成的欠費等。
4.其他原因造成的欠費
主要包括：由醫療費用高而造成欠費，突發公共事件欠費，醫院綠色通道形成的欠費，無主病人欠費、責任不清欠費、故意欠費等。
三、完善應收醫療款管理的具體措施
加強對醫院醫療欠費行為的控制，是醫院應收醫療款管理的一個非常重要的關鍵點。通過對醫療欠費行為實施三環節控制、全過程管理，減少醫療欠費現象的發生，來強化醫院的應收醫療款管理就顯得十分重要。
1.完善事前控制
（1）實施流程再造
對HIS系統進行升級改造，在電子病厲程序植入醫療收費項目，使醫囑與收費無縫對接，醫護人員執行醫囑的同時就完成了收費。有效避免了醫護人員及財務人員對藥品、衛生材料、診療項目及其收費標準等不十分清楚而導致的收費差錯，保證了收費的及時性和準確率，減少因為收費問題引起的糾紛欠費和內部管理不善形成的欠費。
（2）狠抓新員工培訓，加強政策學習，嚴格執行醫保政策
醫保業務的用藥目錄、治療原則、審批程序等都是明文規定的，通過加強員工的培訓和管理，減少以至杜絕違規和差錯的扣款，提高醫保病人應收醫療款的回收率。對醫院超出醫保定額付費標準的部分，實際上是一種因醫保政策所造成的醫院經濟損失，不能落實到具體病人的具體項目，通過加強醫療質量的管理，吃透和掌握醫保政策，實行醫保分科指標和臨床路徑管理，保證醫療保險基金合理有效利用，控制醫院醫保超支，增加應收醫療款中應收醫保機構金額的含金量，減少醫院的潛在虧損。
（3）明確崗位職責
一是入院前，首診醫生在HIS系統準確完整錄入病人相關信息，就病情、治療方案和大概所需醫療費用與病人及其家屬進行充分溝通，讓病人、家屬心中有數，積極籌集醫療款；對120、110和群眾送到醫院的無主病人，請送診人填寫《“三無”病人確認表》，科室及時與當地救助站聯系確認，以便日后申請醫療救助基金；突發公共事件按綠色通道搶救的病人，科室要及時報告醫務部、保衛科。保衛科與公安機關配合及時與病人家屬或其單位聯系，積極催收。如果是交通事故，通知病人家屬到交警部門申請道路交通事故社會救助基金，盡可能減少交通事故欠費的發生。
二是辦理入院時，住院處收款員要熟練本職業務，對每個病種治療費用要有基本的了解，準確收取預收醫療款。
三是病人住院期間，住院處實行分病區管理欠費，審核員每天對所管病區的住院病人進行電腦查詢，發現有欠費500元以上者，填制催款通知書，交護士長及時催收。
（4）建立健全績效考核機制
一是為防止醫務人員片面追求完成業務收入，同時明確催收病人欠費不僅僅是財務人員的工作，也是醫務人員的責任，增強醫務人員風險意識，加強催收，減少欠費，制定嚴格的資金回款催繳考核制度，以實際收到現金作為科室的績效考核指標。財務部每月對科室的病人欠費匯總，視欠費原因不同全額或按一定比例減去科室收入，扣罰績效工資，待欠費收回再納入科室收入。
二是實行收費員勞務費和發生病人欠費掛鉤，對不及時送催款通知書的審核員，執行嚴格的處罰措施；對未發生或很少發生病人欠費的，給予一定獎勵。
三是對專職催繳人員確定催繳率，與個人績效工資掛鉤，以提高催繳效率。
2.加強事中監督
（1）利用HIS欠費監控報警和查詢系統，實時掌握病人交費情況，根據病情嚴格執行記賬制度
對急危重病人欠費，采取邊治療邊催收的柔和方式；對輕緩病人欠費，經多次通知仍不補交者，無特殊情況，暫停用藥和檢查；對職工或職工的親朋好友等病人，預交款不足又不愿意補交的，要求擔保人簽署擔保書；確實無力支付的患者，要求其提供《城鎮居民最低生活保險金領取證》、《農村居民最低生活保險金領取證》、《農村五保供養證》復印件或當地民政局證明，改用基本的低醫療費用的治療方式，控制醫療費用，減少欠費。
（2）嚴抓醫療質量和安全管理，加強醫患溝通，防范醫療糾紛的發生
醫院在醫療活動中除了積極施救外，要將各種規章、制度落到實處，加大檢查和考核力度，督促醫務人員嚴格執行診療常規。尊重病人知情權，醫患雙方對病情變化進展、醫生診療案例多作交流，發放每日費用清單，增加病人的信任度和醫療的透明度，減少醫療事故和醫療糾紛的發生，在百姓心中樹立良好形象，在治病救人的同時實現醫院的經濟收入，減少醫療糾紛欠費。
（3）實行預出院制度
主管醫生提前一天通知患者或其家屬出院時間，囑咐患者或其家屬做好出院前準備。收費員對預出院病人醫療費用準確審核，做到應收不漏，避免出院后補計價收費，將內部差錯欠費降到最低以至消除。
（4）及時結清出院病人醫療費用
遇到病人出院時不夠錢結清醫療費用的情況仍辦理結算打印收據，在財務部領導的見證下，病人或其家屬簽署欠條一式兩聯，限期還款，一聯交財務部；一聯病人或其家屬保管。護士查看欠條并登記《欠費病人登記表》，準許病人出院。病人回家籌到款后持欠條到財務部交足欠費，領取醫療收據、疾病證明書、出院小結及醫療費用清單。《欠費病人登記表》除了欠費病人信息外，特別要填寫清楚病人入院時病情是否急危重；住院原因是否突發公共事件、綠色通道等；欠費原因是無主病人、責任不清、醫療糾紛故意欠費等資料。為財務部分析欠費原因，爭取政府相關部門醫療救助基金補助提供信息支持。
3.加強事后欠費清繳，績效考核落到實處
經過入院時把關，住院期間積極催收，出院結算時補交后，仍發生欠費的，醫院欠費追繳員針對不同情況應采取不同的處理方式。對搶救無主病人和重大傷亡事故發生的醫療欠費，收集醫療救治的原始資料，向政府相關部門申請應急救助基金；對自費病人欠費，欠條作為設置應收醫療款明細賬的依據，妥善保管，抓緊催收；對確實無支付能力病人欠費，報上級主管部門批準，作為壞賬損失處理，通過壞賬準備核銷，盡可能保證應收醫療款數字真實，減少可能引發財務風險的因素；對治愈后惡意欠費或以醫療糾紛為借口、長期住在醫院不支付醫療費用的病人，要積極催討，必要時通過司法途徑解決。
4.加強與醫療保險機構、政府和媒體的有效溝通
一是針對醫療保險付費嚴重滯后的問題，醫院醫保管理部門要與各醫療保險機構加強溝通，每月醫保報表要按時報送，協助醫療保險機構審核，提高審核效率，縮短審核時間，促成及時回款。
二是針對120綠色通道搶救病人造成的欠費，通過新聞媒體向社會公布，一方面可以擴大醫院的影響，提高聲譽，讓每個公民都知道120是急救之神；另一方面還可以征得社會各界對醫院的支持，征得政府對呆賬損失的補償。
通過以上措施，可以減少醫療保險政策形成的欠費、醫療糾紛欠費、因醫院內部管理不善形成的欠費和無主病人欠費；突發公共事件欠費，醫院綠色通道形成的欠費、責任不清欠費、故意欠費等也明顯減少。而上述方法還有很多不完善的地方，徹底解決醫療欠費問題難度很大，如何完善公立醫院應收醫療款的管理，減少壞賬、呆賬，需要我們大家共同努力，在工作中不斷總結經驗，探索新方法。
參考文獻：
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醫保基金內部管理制度范文第5篇
一、工作成效
自2007年8月份以來，我縣城鎮居民基本醫療保險工作啟動實施，在縣委、縣政府的高度重視和強勢推動下，在相關部門的支持和配合下，縣勞保局、醫保處扎實有效地開展了這項工作，無論是進展速度、實施效果，還是建章立制、規范運作等工作都在全市名列前茅，多次受到省醫療保險中心的表彰。
（一）城保框架基本建立。2007年5月14日，我縣出臺《灌南縣城鎮居民醫療保險暫行辦法》、《灌南縣城鎮居民醫療保險實施細則（試行）》，對城鎮居民基本醫療保險工作的籌資、診療、補償、基金管理等作了具體明確規定，從制度上保障了城鎮居民基本醫療保險工作的平穩運行，初步形成了縣、鎮、社區三級管理網絡。
（二）參保擴面進展較快。從文件出臺到組織發動，僅半年時間就有3萬名城鎮居民辦理了參保手續，2007－2008年度已到位基金339萬元，其中省補資金到位70％計99萬元，縣級財政配套資金到位61萬元，城鎮居民個人繳納179萬元，其中劃入個人賬戶122萬元。
（三）保障功能初步凸現。至目前，縣城設定醫療保險定點醫療服務單位5家。08年度，參保城鎮居民縣內住院270人次，統籌基金支出65萬元，轉外住院289人次，統籌基金支付136萬元，為70余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫療費用的壓力。
二、存在問題
（一）醫療保險覆蓋面還不大。參保率不高的原因是多方面的，但居民反映較集中的原因主要有四點：一是參加城鎮居民基本醫療保險實惠不大，繳費比新農合高，不如新農村合作醫療保險優惠。二是定點醫療單位服務差強人意。有的定點醫療單位的有些醫務人員從個人利益出發，開大處方，賣高價藥；同一廠家生產的同品牌藥品，定點醫療單位的價格是同地區市場藥店的數倍。這些現象的出現，使參保患者覺得雖然享受了醫療補助，但實質上多花了許多冤枉錢，得不償失。三是基本醫療保險工作尚未建立調控有力的工作機制。一年來，雖然政府花了很大的氣力，但城鎮居民基本醫療保險工作機制還不夠完善，對相關部門工作和醫療定點單位缺少硬性考核措施。部門、鎮之間合力也不夠強。四是政策宣傳還有盲區。縣城不少居民對城鎮居民基本醫療保險政策還不了解，誤將財政補助的居民醫療保險與商業性的人壽保險相混淆。部分從事醫療保險的基層社區工作人員對縣政府出臺的《暫行辦法》掌握不夠透徹，也影響了擴面工作的整體推進。
（二）保險基金風險較大。醫療保險遵循大數法則，由于參保率不足，加之首批參保對象大多年老體弱、身體有病，保險資金抗風險能力比較脆弱。據統計，在已參保城鎮居民中，60周歲以上的占32%，高于城鎮職工醫療保險4個百分點；參保居民住院率高于職工基本醫療保險。正常年份尚能實現收支平衡，一旦遇有特殊情況，保險基金將難以抵御補償風險。
（三）服務平臺建設滯后。目前，我縣社區衛生服務站建設并沒有隨著全民醫保體系的建立而同步推進。大多數社區門診存在著服務功能不全、人員素質不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設達不到上級規定的標準，還不能滿足參保居民“小病進社區、大病進醫院”的基本要求。
（四）管理隊伍力量薄弱。縣醫保處現有管理人員編制8個，在崗20人。而他們面對的服務對象除居民醫保外還有職工醫保人員3萬人，醫保定點醫療單位、定點藥店30個；人均管理服務對象4000多人。醫保處每天接待服務對象300多人次，現有人員應付大廳服務每天都要加班，根本沒有人手從事面上的督查監管工作。
三、對策建議
為了進一步將我縣城鎮居民基本醫療保險工作做好，使醫療保險達到居民全覆蓋，建立健全公平和諧的全民醫療保障體系，我們建議著力抓好以下三項工作：
（一）減低門檻、提高待遇、擴大范圍。城鎮居民基本醫療保險參保人數越多，基金盤子就越大，運行的路子就越寬。為此，推進城鎮居民基本醫療保險應當降低門檻、提高待遇，吸引居民持續參保。一是擴大參保范圍。在力求做到縣城城鎮居民參保全覆蓋的基礎上，將范圍逐步擴大到各鎮區個體私營企業工人、中小學校學生以及村組干部。對使用臨工較多的“三產”服務行業、沒有參加基本醫療保險的企業，要依照相關法律法規，將其納入城鎮居民基本醫療保險，在條件成熟后逐步過渡到職工基本醫療保險。二是降低政策門檻。要適度調整《暫行辦法》中的有關規定，參加城鎮居民基本醫療保險人員要求轉入職工基本醫療保險的，只要其補繳參加城鎮居民基本醫療保險期間職工基本醫療保險費差額，可以納入職工基本醫療保險體系，其居民醫療保險繳費年限，可以合并計入職工基本醫療保險繳費年限。三是提高補償額度。適當放寬大病范圍，將治療周期長、醫療費用高的帕金森病、紅斑狼瘡、癲癇病、類風濕關節炎等部分門診特殊病納入大病補償范疇，其專項門診醫療費用應視同住院費用報銷，不斷加大對城鎮居民中非住院重病患者的補償力度。對當年未發生住院費用的參保居民，可組織參加一次專項免費體檢；對外出就醫人員的醫療費用，可適當降低自付比例。
