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出院檢查報告范文第1篇

關鍵詞：檢驗機構 檢驗報告 質量管理 差錯原因 控制措施

作為第三方的產品質量檢驗機構，其主要職責是依法客觀、公正地開展檢驗工作，保證檢驗結果的準確性。報告作為檢驗機構的最終產品，是檢驗機構工作質量的最終體現。因此如何控制和保證檢驗報告公正性、科學性、權威性和有效性，是檢驗機構持續發展的根本所在。檢驗報告出現差錯會不同程度的損害客戶的利益和檢驗機構自身的聲譽，嚴重的可引發客戶經濟損失的投訴或對檢驗機構刑事責任的追究。同時會引發社會（客戶）或自身對所有報告可信度的質疑，以及對質量管理部門質量控制監管工作的質疑。因此如何控制和保證檢驗報告公正性、科學性、權威性和有效性，是檢驗機構持續發展的根本所在。人、機、料、法、環、測六要素是造成報告差錯的主要原因。但對于已經通過實驗室資質認定或國家實驗室認可的實驗室，必須具備與實驗室開展項目相對應的人員、設備、材料、方法、環境和測試。本文主要探討上述六要素以外的可能造成檢驗機構檢驗報告出現差錯的來源、原因分析以及如何有效控制的措施。

一、出現報告差錯的原因分析

1、樣品受理環節出錯。

樣品受理時未能把好審核關。業務受理人員通過與客戶的直接交流，確定檢驗方案，如來樣方式（送樣或抽樣）、產品檢驗依據方法、所檢項目、樣品數量、報告時限、費用等。在這一環節易出現差錯：

業務受理人員由于業務不精或者疏忽未能把好樣品審核關，造成受理樣品實際信息與委托單信息不一致，一般可能出現在委托單位名稱、產品型號規格、生產批號、出廠編號、樣品數量等基礎信息未核對清；較嚴重的問題是不滿足檢驗條件、樣品量不足、未按儲藏條件放置樣品，檢驗依據選擇錯誤，項目不全、超范圍檢驗等。

2、檢驗人員關失控。

由于樣品受理而產生的錯誤，檢驗人員在檢驗時未對合同、樣品進行審核，造成報告與樣品實際不符或檢驗結果失真；檢驗依據選擇錯誤或選擇的檢驗方法可能為實驗室內不常用方法，檢驗人員拿到樣品和合同書后不認真進行審核就開始工作，隨意采用常用方法，使受理環節出現的差錯延續。

檢驗人員在檢驗過程中實驗操作錯誤或不規范、檢驗前未確認儀器設備、設備環境是否符合檢測條件，或錯誤使用低等級儀器等工作中粗心造成檢驗數據失準、報告結果失真。

3、由于信息化軟件使用不當造成的差錯。

很多檢驗機構使用專業的報告管理軟件，不同崗位負責不同板塊，如受理、編制、審核、批準、收費、發放等基本環節，有些好的軟件還有設備管理、人員管理、標準管理、報告管理、檢驗設備數據接口等功能。這些軟件越來越讓業務流程專業化、可控化，對于檢驗機構的報告管理規范化和提高工作效率等起到了很大的作用。但由于多人負責管理和錄入，易造成錄入信息出錯不易發現錯誤現象：

受理人員錄入錯誤。委托合同上的基本信息一般由業務受理人員錄入軟件，在批量信息錄入經常會出現錄入錯誤，報告編制人員在報告編制時不仔細核對，報告基本信息與委托合同上基本信息有出入，或出錯文字錯誤。

輔助功能信息錄入錯誤。有些報告上的信息如設備信息、檢驗依據信息等是調用軟件中的輔助功能。一些檢驗機構有專人負責設備管理和標準管理等，這些管理人員在信息維護時出現差錯，如唯一性編號設備與設備實際不符、設備溯源信息錄入錯誤、設備未及時溯源、標準號或名稱錄入錯誤、標準有效性未及時確認調整等，因無人審核不易發現問題，報告編制人員在報告引用時未能核對發現，引起報告出錯，可能造成報告無法溯源，標準號等錯誤會。

4、報告編制中出現差錯，在審核、批準等后續環節失控造成的差錯。

報告編制是檢驗報告保證質量的重要環節，很多檢驗機構為保證報告質量進行了三級、四級審核制，有編制、審核、批準甚至蓋章監督關，每一關有其職責所在，每一關起到的作用能把問題報告控制住不向外流出，但環節多了以后會出現審核疲勞，一些問題報告往往是所有審核關節失效后造成：

編制：報告上的信息與委托合同書、檢驗原始記錄信息三者一致，好的報告編制人員能起到對原始記錄再校驗的作用，能發現檢驗未按合同書要求進行、依據標準引用不正確、項目不齊、異常數據等問題，把差錯控制在此處。但由于編制人員的疏忽或不負責，對業務受理處錄入的信息不核對，對軟件調用的信息如設備、標準信息不與原始記錄核對造成前面所述的差錯。編制結論未按要求進行描述或描述不正確嚴重影響報告質量。

審核：即是對已編制完成報告的檢驗過程結果再檢查，包括所依據的各種原始數據、資料的完整性；采用檢驗依據的正確性和現行有效性；檢驗環境條件和選用測量設備的正確性、及其測量設備的校準狀態；報告型式的正確性和規范性；報告結論的正確性、結論與單項結論的對應性；報告內容的完整性和必須的備注；檢驗原始記錄填寫的符合性、完整性；數據計算或換算的正確性；文字、符號、計量單位的正確性、規范性。如此多的內容，審核人員往往不加以認真審核，特別是對技術老成的檢驗人員編制的報告，認為不會出錯更加疏忽造成審核失控。

出院檢查報告范文第2篇

俗話說，久病成良醫。因此母親這次發病時，我們的心里并沒有十分慌亂，迅速將母親送到了以前一直就診的本地一家醫院。經過簡單的問診之后，急診大夫立刻安排母親住院。入院以后，接待我們的是一位不熟悉的醫生。母親剛掛上吊瓶，該醫生就立馬開了一大堆檢查單：驗血，驗尿，做心電圖、肺部CT掃描、肝膽脾胰彩超等。以前母親犯病時，醫生總是先抗炎、止痛、退熱，經過幾天觀察，如果有必要，再做相關檢查。考慮到這位醫生可能不太了解母親的老病史，同時我們也懂得疾病有隨時發生變化的可能，所以我們馬上帶著發著高熱、活動不便的母親做了一個又一個檢查。

很快，彩超診斷報告出來了：肝左葉混合型占位（考慮肝膿腫待除外），肝左葉膽管多發結石伴擴張。醫生看到報告，馬上又開了張肝膽脾胰磁共振檢查單。于是，我們又推著躺在活動床上的母親去做了檢查。檢查結果和彩超診斷是一樣的，只是多了一句提示：未發現腹膜后淋巴改變。

三天后，母親的胸部CT檢查報告也出來了，提示：肺部多發結節，有鈣化點。該醫生又馬上找到我們說：“可能都肺轉移了！必須再做個肺部增強CT才能確診。”我不相信，立刻拿著CT片去找別的醫生看。他們說：“如果片子上是不好的東西的話，病人早就不可能是現在這個樣子了！”

這時候，母親已入院一個星期，熱退了，精神也好轉了，并開始吃流質食物了。在該醫生的催促下，我們不得不又做了一次肺部CT檢查。經對比，肺部多發結節變少、變小了，不是轉移癌！我們如釋負重。

出院檢查報告范文第3篇

Abstract： Medicare record audit is an important part of hospital medicare management. If the audit work is accurate， in place details and smooth communication can also play an important role.

關鍵詞：醫保；病案；審核；管理

Key words： health insurance；medical record；audit；management

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）30-0300-02

0 引言

病案是醫務人員醫療行為過程的客觀記錄和文字見證，是醫院管理、醫療質量和業務水平的反應，是臨床醫療、教學、科研、法律等不可缺少的醫學基本資料[1]，同時也是醫療服務質量評價、醫療保險賠付參考的主要依據。隨著我國醫療保障體系的不斷改革與完善，醫療保險的覆蓋率越來越廣泛[2]。病案作為醫療保險報銷的憑證，完整的記錄了參保人員病情的發生、發展及轉歸情況，是參保人員住院過程的有利書證。病案內容記載的及時性、真實性、完整性直接影響著患者報銷、醫院墊付資金到位、醫保拒付金額。為了確保“醫、保、患”三方利益，醫院在病案管理中的醫保病歷審核尤為重要。現就我院醫保病歷審核中存在的問題總結如下。

1 醫保病歷審核存在的問題

1.1 病人個人信息填寫有誤 門診醫師在開具住院單時未認真審驗醫保證，將病人個人信息填寫有誤，姓名出現同音字，出生年月有誤，造成病案信息與住院單不一致，病案記載前后不一致等；職業出現“農民”。

1.2 病種不符合住院條件 科室為了追求經濟效益，將應在門診治療、在門診治療即可治愈、住院后單純體格檢查而無正規治療者收住院，如上呼吸道感染、急性腸炎、急性胃炎、單純高血壓、單純腰腿疼而做理療項目等病種。

1.3 編造病歷、協助病人騙保 醫師通過涂改、篡改、偽造病歷，協助病人將醫保中心不予支付的病種如打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫療事故、工傷、生育等納入醫保報銷范疇。

1.4 電子病歷書寫不規范 我院實行電子病歷，由于各臨床科室按照本科室專業特點儲存了很多病種的電子模版，書寫電子病歷時出現：

1.4.1 錯誤復制現象嚴重，如張冠李戴、性別錯誤、男性有月經史、女性有男性生殖器描述、病變部位錯誤、左右不分，上下肢不分、診斷前后矛盾、診斷與病歷記錄不符、記錄時間顛倒、病情無變化（病程記錄、輔助檢查申請）等，均系粘貼病歷后未仔細查看所致。

1.4.2 各級醫師查房內容記錄基本雷同，沒有體現出上級醫師在診療過程中所起的指導作用及代表本專業學術前沿的內容。

1.4.3 “預出院”病歷完成不及時。“預出院”病歷未及時完成，病歷審核人員無法查看住院病種尤其是意外傷害患者受傷時間、地點、原因，報銷險種無法確定；無病程記錄，無法確定限制藥的應用條件及大型檢查記錄情況；無手術記錄，無法確定術中用藥情況、所用器械及一次性耗材及手術收費項目。

1.4.4 病歷中各種簽名不及時或漏簽名，包括上級醫師、術前、麻醉前、輸血前、歸檔病歷等無手工簽名、確認。

1.4.5 病程記錄內容不及時完成。現病史、首次病程記錄、會診記錄、搶救記錄不全；主要癥狀和體征的變化未描述；新出現的癥狀、體征和并發癥未記錄；重要醫囑的更改及原因未寫明；診療、操作情況未記錄；臨時處理的依據、方法和效果無記錄；嚴重藥物不良反應、處理措施及效果不記錄；有關病史的補充資料未記錄；補充診斷或修正診斷缺乏依據或不記錄或記錄不及時；合理用藥方面如超劑量、超療程、超范圍用藥未說明原因；對異常輔助檢查結果不重視、不分析、不處理、不復查，如：低血鉀、高血鉀、高血糖、高白細胞等，心電圖、X線、病理報告、大型設備檢查報告；診斷不完整、不規范、不正確，尤其對非本科疾病；出院記錄不及時完成，無法查看疾病轉歸。

1.5 病程記錄不符合醫保政策要求

1.5.1 未按醫保要求填寫各種協議書 未及時填寫醫保協議書并交至病人；應用自費藥品、自費項目、超限價一次性材料、乙類藥品、特檢特治需病人按比例先自費部分未向病人交代自費并簽字；超千元特檢特治、應用蛋白、血液制品未填寫審批單等。

1.5.2 超限制范圍用藥 醫師應用2010版《河北省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》《備注》中有限制條件的藥品，符合限制條件但未寫明應用原因及上級醫師簽字。如應用第三代頭孢類抗生素如頭孢哌酮他唑巴坦限敗血癥，病程中無敗血癥的相關癥狀、體征的記錄；第四代頭孢類抗生素如頭孢吡肟限重度感染，沒有記錄重度感染的癥狀、體征；碳青霉烯類藥物，如美羅培南限其他抗生素治療無效的重度感染，未記錄應用其他抗生素應用情況；水溶性維生素、多種維生素限配合腸外營養用，病人不是在Ⅰ級護理、禁食情況下應用；復方氨基酸（18AA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）限有重度營養風險者，病人不是應用在Ⅰ級護理、禁食、體弱或老年患者；白蛋白限搶救及工傷保險，病人病情不符合搶救條件；不符合限制條件但家屬要求應用未向病人交代自費并簽字；二線藥品應用應在一線藥無效或有明顯副作用才能應用，病程未記錄一線藥品應用情況。

1.5.3 輔助檢查不符合醫保政策要求 輔助檢查未寫明檢查原因及結果分析；如內科病人檢查腰椎核磁，必須有腰部癥狀及體征并請骨科醫師會診，書寫會診意見，病程中有記錄；重復檢查、如內科病人檢查住院免疫，并復查；僅X線檢查就能診斷的病人而進一步做CT、核磁；過度檢查如單純糖尿病進行全身各器官檢查，單純腦部供血不足進行頭顱CT；核磁、腦血管造影及頸部彩超、造影等。

1.5.4 項目串換 將非醫保項目串換成醫保項目如將超標床位費串換成吸氧或多參數檢測或將醫保不能報銷的理療項目如按摩理療等串換成醫保支付的針灸等項目。

1.5 醫囑、收費、費用明細不一致 存在多收、少收、漏收情況。醫囑書寫不規范如吸氧應注明是普通吸氧還是加壓吸氧，加壓吸氧必須在手術及呼吸機使用時才允許收費；病程記錄記載內容與護士記錄單不一致；有醫囑、收費，無輔助檢查報告單；有收費、輔助檢查報告單，無醫囑；醫囑藥品數量、治療項目、費用明細不一致；理療項目與實際操作記錄不符；超劑量、超規定出院帶藥；手術記錄不全，收費項目不合理，不以主要手術為收費依據，分解收費，手術項目中涵蓋的一次性耗材另收費。退費不及時：因特殊原因某些治療和檢查等未做而需要退費時，由于醫務人員工作較忙而遺忘或退費人員未及時退費，造成多記費；提前錄入備用藥品及物品，某些檢查、治療、手術需提前備用某些藥品及物品，醫務人員事先未向病人說明，在病人尚未使用或用了也不知曉的情況，使病人誤認為多收費。

1.6 結算等待時間過長 病人預出院登記后科室未對發生的費用及時核對，病歷未按醫保相關政策要求及時進行完善，造成主管醫師、上級醫師未及時簽字，醫保科審核人員需要反復與科室溝通，造成病人不能及時辦理出院即報。

2 措施

2.1 健全組織，各司其責 醫院醫保科抽調高年資從事臨床一線的護士長、護士組成病歷審核人員，制定崗位職責，負責對醫保病歷進行全面審核。

2.2 建立督導、考核機制 病歷審核人員每周下科室二次對醫保運行病歷進行抽檢，抽檢率達50%。對住院病種、醫保限制藥、血液制品應用條件及申請、特檢特制申請、自費協議書、醫保協議書等按醫保政策要求進行逐項檢查，檢查結果納入每月醫保考核中。

2.3 多科室協作 協同醫務科出臺電子病歷管理辦法，規范電子病歷書寫。

2.4 認真審核出院病歷 臨床科室對出院病人實行“預出院登記”，即將出院病人提前一天掛在醫院內網上，病歷審核人員查看“預出院登記”欄，從電子病歷中對以下幾方面對預出院病歷進行審核。

2.3.1 嚴把住院病種關 首先查看住院病種是否符合住院條件；如病種界定有困難，及時與主管醫師、醫保中心溝通；如因意外傷害住院者，病歷中必須寫明受傷時間、地點、原因，原因不明了及時與醫師了解受傷原因。

2.3.2 查看職業 職工醫保病人職業不得出現“農民”，居民（包括學生）一律為“居民”。因醫保中心規定如職業出現“農民”，整筆不予支付。

2.3.3 審閱電子病歷 對電子病歷普遍存在的問題進行逐項審核，尤其是與醫保報銷關系密切的內容重點審核。如受傷時間、地點、原因、部位、手術記錄描述、上級醫師簽字等。

2.3.4 病程記錄符合醫保政策規定 對新開展的項目、手術，醫保不予支付項目等情況，以及使用甲乙類藥物，特檢特治需要病人先按規定自付，然后進入統籌的，必須告知病人并簽字；使用二線藥、限制藥符合限制條件，病程中有使用原因及上級醫師簽字；如不符合限制條件，患者要求應用，在自費協議書上簽字；使用不予支付的自費藥品、診療項目、超限價一次性材料在自費協議書上簽字；大型輔助檢查病程中有檢查原因及結果分析，無超范圍檢查；手術項目收費有理有據，手術記錄齊全，手術應用耗材所貼標簽與實際相符；費用明細清單、醫囑、收費一致；報告單齊全；無超劑量、違規出院帶藥；無將非醫保項目串換成醫保項目。如發現問題及時與科室溝通，查漏補缺。對醫保中心每月抽檢的病歷（抽檢率達40%），再次發放臨床科室審核，醫保科審核人員最后把關，做到萬無一失。運用掌握的醫學知識和政策內容，對各項收費條目，做到心中有數，對醫保中心抽檢后提出疑異者，醫保科認真對待，逐項核實，積極與醫保中心溝通，據理力爭。

3 結果

通過醫保科對醫保病歷審核，使醫保病歷書寫逐漸規范，記錄內容詳盡，符合基本醫療保險政策要求；規范醫療行為，規避醫療隱患及風險。從2010年至今我院實現醫保中心抽檢病歷不合理費用“零”扣款；未出現一例因病種不符整筆扣款；未出現一例因病案中病程記錄不全影響病人出院即報；未出現一例醫患糾紛。

4 討論

醫院作為醫療保險實施的中間環節和載體，病歷質量的好壞直接影響醫院的醫療安全，而醫療安全直接影響著醫院的聲譽。醫保病歷質量直接影響著醫院的經濟效益和醫保基金的安全。雖然醫保管理工作政策性強、涉及范圍廣，在醫療活動中涉及科室多，但只要做到醫保政策宣傳到位，注重管理細節，工作嚴謹，溝通到位，也能做到“醫、保、患”三方收益，達到和諧狀態。

參考文獻：

[1]柳毓蘭.病案管理在醫院管理中的應用[J].中國病案，2004，5（9）：8.

出院檢查報告范文第4篇

近兩年來，或許是由于長期在外面餐館吃飯的原因，致使自己的胃經常疼痛。終有一日，痛得實在沒法了，只得硬著頭皮去了醫院。當醫生拿著我的檢查報告，嚴肅的告誡我：胃點滴出血加潰瘍，先住院輸水，出院后要注意飲食清淡，忌暴飲暴食和生冷食物、辛辣刺激性飲食，不能吸煙喝酒。

折騰幾天后，終于有所好轉的出院了。出院后飲食卻成了我頭痛的問題，在家里吃飯時還好說，清湯白水，也好將就。可是若遇到朋友邀約，面對滿桌子的美酒佳肴，面對朋友的盛情邀請，總是馬不下臉來，把酒菜都拒之門外，等實在拒之不過時，也就只好硬撐著少喝一點。

聚會的次數多了，這一點一點又一點的下來，沒隔多久，便再次犯胃病住院了。聽著醫生更嚴厲的告誡，想著自己身體的病痛，自己暗自下定決心，出院后，任誰相約，飯可以小吃，但酒是堅決不能再喝了。再次和朋友相聚時，便早早的把自己的就餐原則一一重申：飯菜可吃，酒是點滴不沾的。拒絕的次數多了，不但朋友相邀的次數慢慢少了，還常常聽到某些朋友在背后議論紛紛：“此人太不合群了，老說自己胃有病，原來還不是要喝酒，就是跟我們不喝，分明是看不起人嘛！”每每聽到這些，真讓我相對無語。

前幾日，晚上轉路的時候去超市看到一種軟底的水晶鞋，店員熱情的給我推銷，說樣式新穎，穿起輕便舒服，價錢便宜，值得買一雙回去。經不住店員的軟磨，自己便選了雙白色的回家，第二天試著穿起上班，那知，沒穿多久，便發現鞋子的后跟異常蹭腳，不消半天的時間，雙腳的后跟便被蹭起了指甲大小的血泡，等晚上回到家，腳已經痛得不行了。老公為我擦藥時，聽我說完了原因，忍不住笑著對我說：“都說鞋子合不合適，只有腳知道，難道你還想削足適履嗎？”

也是，生活中的事何其多，但其實想來都如這選鞋一樣，鞋子合不合腳，只有腳才知道！

出院檢查報告范文第5篇

到了復查的時間，我請N教授給我開了一些檢查單，接受了全面體檢。不久，檢查報告出來了，大多數都是正常的，唯有X線胸片提示，兩肺有疑似小結節，建議CT復查。于是，我懷著極其沉重的心情帶著報告和片子，送去給N教授看，請他再開一張CT檢查申請單。當時，N教授正在看門診，身邊還有3位實習醫生，其中一位還是藍眼睛、高鼻梁的老外，診室內被病人擠得滿滿當當。N醫師從我手中接過報告和片子，馬上像發現新大陸似的，當著我的面，向3位實習醫生介紹起他的“臨床經驗”：“你們看，腸癌就是很容易向肺部轉移的，這就是例子。”話畢，滿屋子的人都齊刷刷地調頭看著我。天！我差點當場暈倒。我在診室里被“示眾”了，這可是省級名中醫、教授、主任醫師的“權威結論”呀！誰敢不信？大家都知道，癌癥發生轉移便意味著病情已是晚期，那我肯定是兇多吉少了……

等CT報告的那幾天，我真是度日如年。我本來心態就不好，遇到一點芝麻綠豆小事，晚上就睡不著覺。“轉移性肺癌”是天大的事，同時又有教授、名醫的權威結論，幾乎要了我的命！家屬的規勸話一句也聽不進，整日茶飯不思，神情恍惚，還不時想象死亡降臨時的情景。沒有什么比預知死期將至更加恐怖的事了。都說三分之一的癌癥患者是被嚇死的，果然是千真萬確，一點也不夸張。

到了取報告的日子，我沒有勇氣自己去取，只能由兒子代勞。當我看到兒子回家時一臉輕松的樣子，便猜想報告十有八九是“死刑改判”了。果然，CT報告的結論為，雙肺少量肺纖維化，未見占位性病變。毫無疑問，N醫師的“腸癌肺轉移”的診斷是錯誤的。