城鄉基本醫療保險基金收支平衡探討
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一、三大基本醫療保險基金收支情況考察
本文首先通過公開的數據考察三大基本醫?；鹗罩Э傮w情況，通過各年份基金收入與基金支出數據，探究基金收支總體運行特征；其次，通過各省份醫保基金收支數據，考察各省份基金運行特征是否與總體特征一致；最后，考察“縣市統籌”格局下縣市基本醫?；鹗罩Ь唧w情況，進而全面考察基金收支運行特征。
1．三大基本醫療保險基金收支運行情況考察
衛生部主編的《中國衛生統計年鑒》有關新農合基金收支的數據是殘缺的，在全國歷年數據中缺失了有關基金收入的數據，而在分省數據中缺失了基金支出數據。因此，在表1中的基金收入是根據參保人數與人均籌資數據計算獲得的。2003年新農合基金運行以來，基金收入均高于基金支出，但基金當年結余率呈下降趨勢。從當年結余的絕對數據來看，2009年基金結余僅為21．4億元，當年結余率僅2．3％，基金收支較為平衡，原因是2009年是新醫改實施的第一年，各級政府增加對新農合財政補助的同時大幅度提高了農民醫療保險待遇水平，包括提高基層醫療機構報銷比例。2012年基金略有結余，降低起付線和提高封頂額、擴大醫療衛生項目和藥品種類是基金支出增加的主要原因。總體來看，新農合基金當年結余率呈現逐步下降的趨勢，有些年份較好地實現了基金平衡，基金累計結余率比較穩定，維持在33％以上。城鎮居民基本醫療保險起步比較晚，隨著覆蓋面的擴大和政府財政補助的增加，基金收支絕對規模快速增長。城鎮居民醫療保險基金當年結余絕對規模上升比較快，但增長幅度呈下降趨勢，2012年基金當年結余201．7億元，僅為23％。從累計結余來看，均穩定在80％以上的較高水平。1998年以來，城鎮職工基本醫療保險基金收入和支出均呈現快速增長的趨勢，從絕對規模來看，基金收入從1998年的60．6億元增長到2012年的6061．9億元，基金支出從1998年的53．3億元增長到2012年的4868．5億元，當年基金結余也增長到1193．4億元，而基金累計結余達到了7250．1億元?？疾旎鸾Y余情況我們發現，基金當年結余率水平直到2009年以前，基本維持在20％至30％之間，其中2001年和2002年更是超過了30％的水平。此外，基金累計結余率一路走高，2012年接近120％。上述數據表明，我國城鎮職工基本醫療保險基金的確存在累計結余水平高的現象，需要引起足夠的重視。
2．分省份基本醫療保險基金考察
當前，我國基本醫療保險統籌層次較低，大多數區域還處于縣市統籌層次，基本醫?；鸨磺懈畛扇舾蓚€“小池子”?；谶@個原因，有必要考察分省份和市縣醫?；鹗罩闆r，因為全國基本醫?；鹗罩卣鳠o法涵蓋各區域醫保基金收支特征①。表4反映了2011年各省份城鎮職工基本醫療保險基金運行基本情況，基金收入均高于當年基金支出水平，基金當年結余普遍在20％水平，其中，經濟發達區域（珠三角、長三角、京津地區）基金結余絕對規模較高，從相對規模來看，全國各省份當年基金結余水平在20％左右，而累計結余在100％以上，有些省份超過140％的水平。表5反映了2011年各省份城鎮居民基本醫療保險基金運行基本情況，絕大多數省份當年基金收入都高于當年支出，基金整體規模相對于城鎮職工醫?；鹛幱谳^低水平，僅有廣東省基金收入突破100億元。從基金結余數據來看，無論當年基金結余率還是累計結余率各省份的差距都很大，有的省份當年基金結余率接近50％，有的還發生當年基金收不抵支的現象，基金累計結余多數省份突破100％，特殊的是上海市基金累計結余僅5．2％。
3．縣市統籌格局下基本醫?；疬\行特征
從全國基本醫?；鹗罩н\行情況來看，三大基本醫保都呈現結余，其中又以城鎮職工基本醫保結余水平最高，其累計結余絕對規模超過7000億元。從各省份基本醫保基金運行情況來看，省份之間的差異明顯，其中，江蘇省城鎮職工醫保累計結余超過500億元，而寧夏、青海、海南則不足50億元。上海市城鎮居民醫保累計結余僅1．2億元，而廣東省則突破了60億元。本文還考察了湖南邵陽市、安徽蚌埠市、江蘇淮安市基本醫保基金運行情況，發現縣市醫?；疬\行與全國層面和省級層面均有較大的不同：第一，基金結余分布不平衡，人均基金結余差異大。邵陽市市本級統籌基金結余占總結余60％以上，市本級人均結余與縣級人均結余之間相差20倍；蚌埠市市本級人均結余與縣級人均結余之間相差30倍。第二，縣級政府財力拮據引發的“賬面結余，實際赤字”現象。部分財力困難的縣區難以按時撥付基本醫?；?，但年初預算登記了收入，因此，虛增了基金收入，醫保部門只能預支了以后的醫療保險費。邵陽市有5個縣級統籌出現赤字，最高赤字率達到91％；淮安市有3個縣級統籌出現赤字，最高赤字率達到79％。第三，基本醫保收益率低，普遍縮水。基本醫?；饍H限于通過銀行獲取存款收益，與同期的通貨膨脹率相比較，基金貶值①。
二、基本醫療保險基金收支不平衡的根源
1．對基本醫療保險規律的認識存在偏差
建立基本醫保制度的根本目的在于滿足全民的基本醫療衛生服務需求，規避疾病帶來的經濟風險。一方面，基本醫療保險內在的“大數法則”原理分散了疾病帶來的經濟風險，因此，可以通過科學的風險估算測出醫保收入和支出的規模，進而實現基金的收支平衡；另一方面，疾病本身所表現出人群、區域和年齡段概率表明，在正常情況下，基金收入和支出規模只需滿足常態疾病概率的發生。如果說出現非常態特征，比如人口老齡化或大規模公共衛生危機，那么，醫?；鸬慕Y余就顯得重要了。因此，收支平衡和適當結余成為醫?；疬\行的指導原則。漠視醫保制度客觀規律，打破基金收支平衡，一味追求基金的高結余或赤字，和不考察疾病發生的常態和非常態特征，反對基金適當結余的認識都是存在偏差的。
2．基本醫療保險制度仍存在缺陷
基本醫療保險制度的缺陷所引發的收支不平衡主要表現在以下幾個方面：第一，三大基本醫療保險基金收支估算遵循不同的游戲規則。城鎮職工基本醫療保險通過估算當期基金支出規模來確定基金收入，并通過法律強制個人、企業履行繳費責任，在確保基金收支平衡的前提下醫保待遇水平較高。此外，也在基金支出方面進行了較為嚴格的制度設計控制醫療費用報銷總水平。而其他兩大基本醫療保險是通過政府補貼誘導城鄉居民自愿性參保，無法事先估算基金收入與支出總規模②。這一制度的收支邏輯必然是嚴格控制基金支出總水平，人為降低基本醫保待遇水平，以防止基金缺口出現而增加政府財政壓力。另外，基本醫保財政補貼在各級政府間分配，給財力困難的中西部縣區增加了財政負擔，可能出現“賬面結余，實際赤字”的現象。第二，“統賬結合模式”下個人賬戶基金大量沉淀。設計個人賬戶的初衷是向基金積累制轉型，以及應對醫療保險難以覆蓋門診的不足，因此要求個人賬戶適度結余。但是，截至2012年三大基本醫保個人賬戶基金累計結余占總結余的三分之一，違背了制度設計的初衷。第三，“縣市統籌”格局下醫?；稹靶★L險池”帶來的諸多不利影響。醫?；稹靶★L險池”受多種外部因素的影響，如地方經濟發展水平、價格水平、人口特征、疾病譜的變化等，無法保障基金收支平衡。從而在實踐中，對基金結余和赤字形成兩種不同的態度，強調結余和避免赤字。此外，“縣市統籌”格局下醫保基金異地銜接困難，一方面造成續保繳費中斷，另一方面就是異地醫保報銷困難。
三大基本醫?；鹗罩Ш?，既表現為全國和省級層面的醫?；鸶呓Y余，也體現在縣市層面醫?；鸾Y余與赤字并存。因此，亟需確立基本醫?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結余”的收支運營目標，并有針對性地盤活醫保沉淀資金和規避基金大幅赤字的可能性。
1．確立基本醫?；鹗罩н\營目標事實上，我國政府主導的全民醫療保險體系框架建立之初，就明確了“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針和基本醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的收支運營目標，并相繼出臺了對三大基本醫保基金結余的具體規定。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6個月到9個月平均支付水平，累計結余超過15個月平均支付水平的為結余過多狀態，累計結余低于3個月平均支付水平的為結余不足狀態。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15％以內，累計結余率不超過當年統籌基金的25％。本文認為，在上述較為寬泛規定的基礎上，需要進一步科學地明確和細化各類醫?；鹗罩н\營全國性統一目標，并根據各地區人口結構、經濟發展水平、價格總水平等外在因素和繳費水平、待遇水平、報銷比例和范圍（起付線、封頂線、基本診療項目、基本藥物范圍）、支付方式等內在要素，彈性化設計符合區域特征的基本醫保基金收支運營細則。
2．建立醫保基金收支預警系統
充分運用基本醫療保險信息系統的收支數據，引入壽險精算學基金長期平衡測算方法，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的收支運營目標，適時適度提高基本醫保待遇水平。篩選出覆蓋人口規模、流動人口指標、人均繳費基數、財政補貼標準、報銷比例、待遇水平、基金當期結余率、基金當期赤字率、基金累計結余率、基金累計赤字率、基金保值增值等關鍵、有效的評價指標，通過科學測算確定調整幅度、基金結余率水平和基金赤字率水平，構建基金收支風險預警系統，對醫療保險基金可能出現的風險作出預判，加強對基金收支運行狀況的監管。
3．盤活基本醫保沉淀資金
第一，積極盤活醫保個人賬戶資金。廣東、福建、浙江等省探索將個人賬戶改造成家庭賬戶，個人賬戶資金可以為家庭成員繳納參加基本醫保的保費；江蘇泰州規定，個人賬戶資金可以用于參保者健康體檢和住院醫藥費用的自付部分；江西宜春規定，個人賬戶資金可以支付預防接種和健康體檢費用；沈陽、蘇州等地規定，個人賬戶資金可以購買商業醫療保險。本文認為，現行制度中的醫保個人賬戶并不具備疾病風險分擔功能，僅是參保者的個人儲蓄和即期收入。上述醫保個人賬戶創新實踐值得肯定，但難以消除個人賬戶的制度缺陷。改造醫保個人賬戶的思路在于，統一現行社會保險制度中的所有個人賬戶和個人的住房公積金賬戶以及企業年金賬戶，以家庭為單位整合成家庭單一賬戶，賬戶資金提供家庭成員一攬子保障和投資計劃，包括養老、醫療、住房、教育、投資資產、家庭財產保險等，政府所要做的僅是對各項支出計劃設計一個上限。第二，謹慎地消化基本醫保統籌賬戶沉淀資金。人口老齡化、困難群體和離退休參保者繳費不足以及居民不斷提升的醫療衛生需求必將放大未來醫保支出水平，須謹慎而又適當地制定基本醫?；鸾Y余水平。2014年初城鄉居民大病保險試點展開，保險籌資由現有醫?；鸾Y余解決，即從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出結余基金，向商業保險機構購買大病保險。本文認為，大病保險籌資在不增加城鄉居民繳費負擔的同時，消化了基本醫保統籌賬戶的沉淀資金，值得肯定。但需要科學地進行測算，以防基本醫?；鸪嘧?，影響正常支付。
作者：董黎明單位：安徽財經大學財政與公共管理學院
