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一、我國醫療保險管理社會問責機制

在社會問責建設的初始階段，一般會偏好采取左邊的問責機制，改革者們更傾向于對破壞規則的行政官員進行懲罰，參與者的范圍被限于一小部分“行為良好”的社會行為體，問責的制度化水平較低，參與實踐往往是以外部的磋商和研討方式進行。在社會問責建設中，主要的挑戰來來自如何在每個維度的兩極連線中找到適宜的平衡點。社會問責建設的目標是在一個特殊的地區構建一個較好平衡的、全面的“問責體系”。在這個過程中，即使單獨是問責機制中的要素選擇各不相同，一種問責機制落在了一個極點上，另外一種問責機制落在了相反的極點上，它們仍然可以通過相互之間的平衡作用來彌補彼此的不足。

1.激勵方式：懲罰機制與獎勵機制。懲罰與問責聯系緊密，是問責至關重要的要素。從醫療保險制度化管理的角度來看，懲罰機制會產生積極有效的作用，而從醫療保險績效管理的角度來說，懲罰機制則會產生相反的作用。與懲罰機制相反的是激勵機制。在懲罰機制和獎勵機制之間，社會問責通常被認為是傾向于選擇前者的，這是因為我們在觀念上已經習慣將社會動員與憤怒和抗議聯系在一起，與挑戰政府的社會運動聯系在一起，與要求對那些瀆職和濫用決策權的政府官員進行懲罰的活動聯系在一起。但是，社會問責還有它有效的一面，即在公民社會和政府之間構建伙伴關系。這種“政府—社會協同作用”的活動方式，不僅使政府和公民雙方受益，也使得公民社會活動更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在醫療保險管理中需要建立包括懲罰和獎勵兩方面的“問責體系”，懲罰要求醫療保險管理者不得逾越法規的界限，獎勵促使醫療保險管理者能盡其所能地提高工作績效，只有這樣，這樣的“問責體系”才能產生最好的激勵作用。

2.問責內容：遵循制度機制或績效導向機制。依靠制度規則進行管理的公共管理一般被稱為“傳統公共管理”，強調在韋伯的理性行為和層級指揮鏈條的基礎上構建管理框架。在傳統公共管理背景下所進行的傳統問責的創新，一般是由政府直接主導，但是，社會在其過程中仍能發揮重要的作用。公共管理存在的另外一種管理機制強調有效的管理績效，這就是“新公共管理”的核心內容。新公共管理認為嚴格的過程導向評估管理方法會延緩政府的行政行為，窒息創新。我國醫療保險管理主要依靠傳統公共管理方法進行管理，強調傳統的韋伯式的行政管理層級模式，社會公民參與管理有限。在醫療保險管理績效評估或服務質量的評估中，我們的公民參與扮演著重要的角色，是影響醫療保險管理績效的重要原因之一。當然，醫療保險管理專注于績效也會產生問題，行政自由裁量權允許行政官僚專注于績效并研究新的辦法去解決問題，這樣也許會為他們濫用職權提供另外的空間。在“制度問責”或“法律問責”與“績效問責”之間存在一個如何平衡的問題，這就是羅伯特.貝恩所歸納的“問責困境”現象。社會問責的介入有助于解決“問責困境”的問題，在“制度問責”與“績效問責”之間取得平衡，這是因為公民社會對政府在這兩個方面的表現都密切關注，會同時監督政府行政程序和行政績效兩個方面的執行情況（世界銀行專家組，2007）。

3.制度化水平：低級與高級。在一個國家，社會問責的制度化建設有三個層級：一是社會問責的參與機制能夠納入政府部門的戰略計劃中，通過制度和行政程序，要求“基層行政官員”與社會行為體進行協商溝通；二是建立專門的政府機構，其任務是確保公民對行政事務和行政行為的參與，并且成為政府部門和公民之間連接的協調者；三是對社會問責的參與機制進行立法，要求政府及其部門在公共政策決策及執行過程中接受社會問責。我國沒有建立《中華人民共和國行政程序法》，社會問責的參與機制的制度化水平處于較低層次的狀態。在醫療保險管理中遵循《社會保險法》的規定，統籌地區人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監督。

4.參與深度：外部與內部。從總體上看，大多數植根于公民參與的社會問責除了處于較低的制度化水平之外，在參與深度上也處于“低淺層次”狀態或者可以說是太“外在化”?！皡⑴c深度”常常會與“制度化水平”聯系在一起，社會行為體對政府核心事務參與得越深，他們的參與方式與參與過程被制度化的機會就越大。醫療保險管理的監督可分為兩類：一是以社會保險監督委員會為主進行監督；二是成立專門的醫療保險監督委員會進行監督。后者如廣州新醫保條例中明確規定，將設立社會醫療保險公眾咨詢監督委員會通過聽取報告、檢查資料、聘請專業機構進行專項審計等方式對基金進行監督。這樣就實現了醫療保險管理社會問責的參與深度從外部逐漸向內部過渡，但是這一效果不是十分明顯，醫療保險監督委員會的作用沒有真正發揮出來。

5.參與者范圍：社會精英與廣泛覆蓋。傳統的參與問責機制存在一種現象，即參與者有限，只有“行為良好”的非政府組織、中產階級的職業化階層和中間派的政治人物才能參加問責活動。對社會根基廣泛的草根階層、沒有受過良好教育的公民和左翼政治人物參與到問責活動中去進行排斥。在社會保險監督委員會中組成人員為用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等。在地方實踐中，以廣東省為例，監委會由同級人民政府及其有關職能部門代表、工會代表、用人單位代表、參保人員代表、行業專家代表、學術專家代表以及人大代表、政協委員等組成，參與范圍進一步擴大。另外廣東市“醫保公咨委”11人名單中，除市醫保局局長張秋紅外，其余10名成員均為企業或行業協會代表。但是，可以發現這種參與監督其實仍然是以政府導向為主的小范圍的社會精英參與式方式，對其他的社會組織、公民個人、媒體、利益團體等有所排斥。

6.問責的政府部門：行政部門、司法部門與立法部門。社會問責機制經常是直接指向行政部門。盡管行政部門的工作改進是一個重要的問題，但是，司法部門也具有同樣的重要性，而且司法部門更難以介入進去。同時，立法部門是社會問責有待開采的“金礦”。《社會保險法》明確規定社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。因此，醫療保險的管理監督也不例外，是行政部門監督、行政部門問責，司法部門和立法部門沒有起到作用。

二、我國醫療保險管理社會問責體系

從醫療保險管理實踐來看，遵循依然是左邊的問責機制，激勵方式采取懲罰的機制、問責內容主要遵循傳統的制度機制、制度化水平逐漸在提高、參與深度逐步向內部過度、參與者范圍主要是社會精英、問責的政府部門主要的行政部門。盡管我國《社會保險》明確規定了社會保險監督委員會的組成人員、工作職責，同時也對社會保險經辦機構的責任進行了劃分，但是，社會保險監督委員會的作用沒有發揮出來，對我國的社會保險的監督力度不夠，遠弱于內部行政監督。主要原因，一是經辦機構的責任規避?！渡鐣ｋU法》明確規定其定期義務向監督委員會就社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行說明并證明其正當性，但我們的經辦機構只進行年終總結報告，由分管領導進行簡單的、PPT式的規避責任報告，與會監督委員會成員沒有具體的文件數據，無法進行監督問責。二是監督人員的專業化水平。監督委員會成員來自各行各業，水平參差不齊，專業化程度分散，對經辦機構提供的數據、報告、流程等理解不透（無法識別經辦機構提供的真假數據），難免發生錯誤監督。從社會精英的角度來看，需要設置專門的醫療保險管理監督委員會來對醫療保險進行責任管理，制定詳細的監督責任，對經辦機構的不作為行為和結果進行問責。從廣泛覆蓋的角度來看，醫療保險監督的專業性決定了廣泛監督的盲目性和脆弱性，廣泛監督很容易產生片面性，追求社會轟動效應，斷章取義，無法進行正確的監督，但是其本身的強有力的監督作用是值得提倡的。所以，理應加強醫療保險監督委員會或社會保險監督委員會的專業化水平，對我國醫療保險管理進行有效的監督。對績效導向機制的醫療保險社會問責機制建設，主要集中于基金收支平衡和國民健康目標的實現上：一是醫療保險基金的使用具有即時性，是一種以現收現付為基礎的預算管理模式，未來的醫保方向是實現更高水平的全面保障。因此，提高醫?；鸬氖褂眯适沁_到這一目標的有效方式。二是醫療保障的最終目標是健康，是建立國民健康保險，“三保合一”后醫保管理者需要對健康結果負責。我國的國民健康與世界發達國家有巨大差距，國內不同地區之間的差距也比較明顯，國民健康指標的改善遠遠落后于經濟增長，不能滿足公眾日益增長的健康要求。

三、結論

我們的研究分析表明，在“激勵方式、問責內容、制度化水平、參與深度、參與者范圍、問責的政府部門”六個維度上我國醫療保險管理中社會問責關系出現了變化。社會問責的激勵方式主要采取懲罰的機制，問責的內容主要遵循傳統的制度機制，制度化水平在逐漸提高，參與深度也逐步向內部過度，參與者的范圍主要是社會精英，問責的政府部門主要的行政部門。從我國醫療保險管理的實踐來看，目前能真正能起到作用是醫療保險監督委員會，主要是對醫療保險基金收支平衡和國民健康目標的監督，但是這種作用有限。外部的廣泛的參與者，諸如媒體、網民、居民、相關利用者等由于專業背景、直接參與等限制，對事前的監督作用不大，對事后的監督效果比較明顯。在我國醫療保險管理社會問責體系構建中，社會問責體系建設處于初級階段，分布于兩極連線的左側，理應逐步向右側過度，最終在中線附近找到一個平衡點。因此，醫療保險管理社會問責的終極目標是在六個維度的兩極之間找到一個平衡點，這個平衡點是“問責體系”得以系統構建和準確發揮的基礎。

作者：張忠朝單位：中國人民大學勞動人事學院