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1對象與方法

1.1調查對象

通過江蘇省南京市醫療保險結算管理中心數據庫，以2010年使用了高值醫用耗材的6035例城保參保慢性病患者作為調查對象。納入標準:(1)使用了高值醫用耗材，根據江蘇省衛生廳的蘇衛行辦［2006］1號文件———關于2006年報送《江蘇省衛生系統糾風情況統計表》的通知，將高價醫用耗材定義為單價≥500元的醫用耗材;(2)確診為惡性腫瘤放化療、老年性白內障、冠心病及糖尿病。排除標準:(1)住院資料不全，重要信息有缺失;(2)住院天數＜2d或≥90d。

1.2調查方法

于2012年10月，通過江蘇省南京市醫療保險結算管理中心數據庫，收集2010年使用了高值醫用耗材的城保參保慢性病患者的住院資料，調查內容包括患者的年齡、性別、病種、就診醫院等級、一年內住院次數、入院時間、出院時間、住院費用及醫用耗材費用等。由2名研究人員按照設定好的納入及排除標準對資料進行篩選，最終確定有效住院資料6035份，研究過程中質量控制良好。

1.3統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以率表示;計量資料以(x±s)表示;住院費用和醫用耗材費用呈偏態分布，采用算術平均數和中位數表示。不同病種慢性病患者醫用耗材費用比間比較采用F檢驗;對患者的住院費用進行對數轉換，采用多元逐步回歸分析法探討其影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同病種慢性病患者的一般資料

6035例慢性病患者中，男3466例(占57.4%)，女2569例(占42.6%)。患者平均年齡為(63.6±12.8)歲，平均住院天數為(16.1±13.0)d2.2不同病種慢性病患者的住院費用和醫用耗材費用不同病種慢性病患者的總醫用耗材費用比為19.7%，惡性腫瘤放化療、老年性白內障、冠心病及糖尿病患者的醫用耗材費用比分別為13.1%、38.6%、40.9%及20.5%。不同病種慢性病患者的醫用耗材費用比間比較，差異有統計學意義(F=939.00，P=0.00)

2.3不同病種慢性病患者住院費用影響因素的回歸分析

以對數轉換后的住院費用為因變量，以患者的年齡、性別、就診醫院等級、一年內住院次數、住院天數及醫用耗材費用比為自變量，進行多元逐步回歸分析。結果顯示，影響惡性腫瘤放化療患者住院費用的因素包括性別、就診醫院等級、一年內住院次數及住院天數;影響老年性白內障患者住院費用的因素包括年齡、就診醫院等級、住院天數及醫用耗材費用比;影響冠心病和糖尿病患者住院費用的因素包括年齡、性別、住院天數及醫用耗材費用比(P＜0.05)。

3討論

本研究共納入6035例慢性病患者，其平均年齡為(63.6±12.8)歲。其中老年性白內障患者的平均年齡為(73.7±8.2)歲，除糖尿病外其余2種慢性病患者的平均年齡也在60歲以上，提示慢性病患者以老年群體為主。這與以往研究給出的我國60歲以上老年人的慢性病患病率是全部人口患病率3.2倍的統計結果相一致，多元逐步回歸分析結果顯示，老年性白內障、冠心病及糖尿病患者的住院費用均與患者年齡有關。可能是因為隨著年齡的增加，人體的各項身體功能衰退，免疫力降低，老年人逐漸成為各種慢性病的高危人群。性別因素對惡性腫瘤放化療、冠心病及糖尿病3類慢性病患者的住院費用有影響，且多元回歸系數均為負數，提示這3類慢性病的住院費用男性高于女性。一方面可能是因為男性承擔了相對較重的社會工作;另一方面可能是因為男性患者不良生活習慣較多，接觸疾病刺激因素和有害物質的機會較多。就診醫院等級因素對惡性腫瘤放化療和老年性白內障患者的住院費用有影響，且回歸系數為正數，提示入住等級較高醫院的惡性腫瘤放化療和老年白內障患者，其住院費用較高。一年內住院次數只對惡性腫瘤放化療患者的住院費用有影響，回歸系數為負數，提示住院次數較多，住院費用較低。4種慢性病患者的平均住院天數為(16.1±13.0)d，這與慢性病病程較長、易反復的特點有一定關系。多元逐步回歸分析結果顯示，不同病種的慢性病患者，其住院費用的影響因素均包括住院天數。惡性腫瘤放化療患者的住院費用中位數為29266.4元，平均住院天數為(20.6±13.2)d，這與南通市對老年惡性腫瘤患者住院天數的研究結果接近。所以，在保證患者康復質量的前提下，有效縮短患者住院天數是降低患者住院費用、減輕患者疾病負擔的方法之一。本研究結果顯示，不同病種慢性病患者的醫用耗材費用比為19.7%，其中冠心病患者的醫用耗材費用比最高，為40.9%。多元回歸分析顯示，除惡性腫瘤放化療外，其余3種慢性病患者住院費用的影響因素均包括醫用耗材費用比，說明高值醫用耗材的使用對慢性病患者的住院費用存在影響。究其原因，主要是隨著臨床醫學技術和新材料學科的發展，高值醫用耗材成為臨床上診治疾病過程中不可缺少的重要部分。而目前我國對高值醫用耗材的招標、采購及價格管理制度并不完善，導致市場上高值醫用耗材面多量廣，難以管理。另外，高值醫用耗材單價較高，進口高值醫用耗材單價更甚。冠心病是老年多發性疾病，在高值醫用耗材使用上，一般支架或起搏器的金額在萬元以上，甚至接近10萬元;可供老年性白內障患者選擇的多個品種高值醫用耗材的價格均在千元以上。本研究結果顯示，不同慢性病患者的高值醫用耗材費用算術平均數均大于其中位數，說明多數患者的高值醫用耗材費用偏高，從而拉高了患者的高值醫用耗材費用算術平均數。所以高值醫用耗材費用作為患者住院費用構成中的組成部分，若不加以控制和積極引導，不僅會加劇患者的疾病經濟負擔，而且會給醫院和社會保障部門帶來一定的經濟損失。在以往的研究中，大多數學者都建議做好藥品使用和管理工作，以控制藥品費用占比來控制慢性病患者的住院費用。而本研究結果提示，縮短住院天數、降低高值醫用耗材費用也是降低慢性病患者住院費用的重要途徑。因此，醫務人員應針對患者病情和具體情況，選擇相對合理的醫療方式，盡可能在最短的時間內治愈患者，縮短患者的平均住院天數，這也可以在一定程度上反映出醫院的醫療技術水平和管理水平。

在降低患者高值醫用耗材費用方面:

(1)衛生管理部門可以從頂層設計上對高值醫用耗材的采購和使用制定一系列管理制度;

(2)醫保部門應積極探索更為合理的高值醫用耗材醫保報銷管理政策;

(3)督促醫務人員指導患者根據實際情況選擇適合的高值醫用耗材，避免患者因為信息不對稱而難以選擇合理高值醫用耗材。由于資源限制，本研究中研究對象存在一定的選擇偏倚，6035例慢性病患者均為城保參保人員。同時由于難以收集到患者的其他人口學特征，如患者的收入、職業及文化程度等，患者住院費用影響因素的分析存在一定的限制性。以后的研究應克服以上困難，進一步完善研究方法和過程。

作者：陶陽紅張開金陳積瑞王雨晴馬永華單位：東南大學公共衛生學院醫療保險系