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一、優(yōu)化總額控制目標(biāo)設(shè)定

目前我院實(shí)行的醫(yī)保付費(fèi)總額控制，在將額度下分到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，實(shí)際只是一個(gè)總的額度，一個(gè)數(shù)值，沒有具體的分項(xiàng)。建議下一步可以探索在總控指標(biāo)管理的框架下，建立多維度的分類預(yù)算，如藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)用耗材費(fèi)用分類預(yù)算，進(jìn)一步細(xì)化預(yù)算管理，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者簡(jiǎn)單將總額指標(biāo)分解到科室、醫(yī)生，避免出現(xiàn)推諉病人、限制醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等現(xiàn)象。其次，現(xiàn)行文件中明確了總額控制的費(fèi)用范圍是基金實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用，這也是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“節(jié)約”總控額度，優(yōu)先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會(huì)導(dǎo)致參保患者自費(fèi)費(fèi)用快速增加，最終損害參保患者的利益。建議下一步可探索在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核中加入“使用自費(fèi)藥品比例”這一因素，在控制醫(yī)保支出的同時(shí)確保參保人的利益。再次，醫(yī)保付費(fèi)總額控制工作的開展，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不管是對(duì)制度的設(shè)計(jì)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者對(duì)政策的接受，都有一個(gè)完善、適應(yīng)的過程。建議在政策執(zhí)行的前期，適當(dāng)加大總額控制的彈性，待政策執(zhí)行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者更容易接受該政策，也為政策的逐步完善預(yù)留時(shí)間。

二、健全總額控制協(xié)商機(jī)制

我院目前在制定總額控制目標(biāo)的三個(gè)層次中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參與的只有第三個(gè)層次，經(jīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商談判確定后，將指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理。這樣的制度設(shè)計(jì)容易產(chǎn)生以下兩大問題：第一，將總控總指標(biāo)細(xì)分到各科室時(shí)，主要依據(jù)各科室上年醫(yī)療支出占全市醫(yī)療支出的比重。以此為分配依據(jù)的前提是全院的發(fā)展?fàn)顩r都與上年保持一致，容易忽略個(gè)別醫(yī)院發(fā)展的特殊狀況。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)總額控制指標(biāo)的認(rèn)可度較低。針對(duì)這個(gè)問題，建議借鑒上海市的“三輪協(xié)商”機(jī)制，在總控指標(biāo)制定的每一步都加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制，充分了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，盡量合理的制定總額控制的指標(biāo)。在加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)和管理也可提高總額控制的效果。在德國(guó)，“德國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)”既是醫(yī)師利益集團(tuán)的代表，同時(shí)也負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為。在我國(guó)，是由當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局來負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師的監(jiān)督管理，但這只是衛(wèi)生局眾多職責(zé)中的很小一點(diǎn)，大部分時(shí)候?qū)︶t(yī)生的監(jiān)督管理，都是由醫(yī)院自身來執(zhí)行。建議可以借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，探索建立醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)，獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，既對(duì)醫(yī)師行為進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，也可促進(jìn)醫(yī)師行業(yè)整體有序健康的發(fā)展。

三、探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式

總額控制嚴(yán)格說來只是控制醫(yī)保支出的階段性目標(biāo)，我院現(xiàn)有的政策設(shè)定，實(shí)際是圍繞著如何制定這個(gè)目標(biāo)和如何考核這個(gè)目標(biāo)，而并沒有提出如何達(dá)到這個(gè)目標(biāo)的具體做法。國(guó)家在制定《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》時(shí)，已經(jīng)提出了下一步的工作方向：“結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。在按項(xiàng)目付費(fèi)為主導(dǎo)的醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有合理的醫(yī)療支出，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都該全額給予報(bào)銷，而實(shí)行總額控制其實(shí)是對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)下應(yīng)該報(bào)銷的醫(yī)保支出打了個(gè)折扣，并不是完整的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。這也是在對(duì)暫扣款的分擔(dān)協(xié)商中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支出有了明確的分擔(dān)意識(shí)，才能確保醫(yī)保支付總額控制長(zhǎng)期穩(wěn)定的開展。鑒于現(xiàn)有的醫(yī)保付費(fèi)方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式時(shí)，不釆用單一的形式，而是根據(jù)具體情況具體實(shí)施，充分利用各種醫(yī)保付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)，建立有層次的綜合性醫(yī)保付費(fèi)方式體系。如對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行更高質(zhì)量的門診統(tǒng)籌，并探索實(shí)行按人頭付費(fèi)；對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)和規(guī)模探索實(shí)行按人頭付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)；對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平和管理水平較高的醫(yī)院，試點(diǎn)開展按病種付費(fèi)。

四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理

實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制的目標(biāo)是為了確保醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，以達(dá)到保障參保人員醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，控制醫(yī)保支出過快增長(zhǎng)的目的。在實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理也是必不可少的。對(duì)此提出幾點(diǎn)建議：一是研究開征社會(huì)保障稅。在國(guó)際上一些發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)采用了征收社會(huì)保障稅。仍以德國(guó)為例，德國(guó)的社會(huì)保障籌資實(shí)行社會(huì)保障專用稅制，法定醫(yī)療保險(xiǎn)是五個(gè)獨(dú)立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強(qiáng)化了企業(yè)和個(gè)人參保的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，提高了保險(xiǎn)的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費(fèi)加大了保險(xiǎn)基金籌資的強(qiáng)制性，可以緩解我國(guó)目前保險(xiǎn)基金籌資的問題，建議可以借鑒德國(guó)的方式，逐步實(shí)現(xiàn)以稅代費(fèi)。二是適當(dāng)提高征收水平。我院目前實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國(guó)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，醫(yī)療保險(xiǎn)稅率已從30年前的8%增長(zhǎng)到現(xiàn)在的14%-15%。雖然這個(gè)兩個(gè)數(shù)據(jù)不能直接進(jìn)行對(duì)比，但是可以看出，在醫(yī)保費(fèi)用支出連年上漲的情況下，適當(dāng)?shù)奶岣哒鞫愃接欣卺t(yī)保基金的平衡發(fā)展。三是探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)輔助作用。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系以法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，覆蓋有特殊保險(xiǎn)需求的特殊人群。我院目前已實(shí)現(xiàn)了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的全民醫(yī)保體系，在政策上已實(shí)現(xiàn)了“全覆蓋，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫(yī)療保險(xiǎn)需求。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，將對(duì)我院探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)輔助作用起到試點(diǎn)作用。

作者：王娟 單位：湖北省十堰市太和醫(yī)院