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摘要:目的:建立某口腔醫院臨床用血質控體系，進一步提升輸血專業化規范化服務能力，促進合理用血。方法于2019年7月開始建立臨床用血質控體系并運用。調取2018年7月1日-2019年6月30日歸檔共224份輸血病案為質控前組，2019年7月1日-2020年6月30日歸檔的共205份輸血病案為臨床用血質控體系下的質控后組。以臨床用血質量控制指標(2019版)中的10項指標為評價指標，采用SPSS19.0軟件對質控前后數據進行統計分析。結果建立臨床用血質控體系后，臨床用血申請單合格率由質控前的62.95%提升至86.93%，差異有統計學意義；千輸血人次輸血不良反應上報例數由質控前的8.93例上升至24.39例；手術患者自體輸血率由質控前的0上升至2.13%；三級與四級手術臺均用血量從質控前的0.27U下降至0.20U；出院患者人均用血量從質控前的0.12U下降至0.09U；每千單位用血輸血專業技術人員數從質控前的1.86人上升至5.32人；其余指標因無提升空間保持持平。結論建立臨床用血質控體系可有效促進口腔醫院安全、合理和科學用血，是一種保障臨床用血更加規范和高效的管理模式。

關鍵詞:臨床用血；質量控制；口腔醫院

輸血作為一種特殊的臨床治療措施，不僅可以用于補充各種凝血因子，糾正患者血液凝集障礙，補給、維持血量，提升血壓避免休克發生，還可以用于糾正由于紅細胞減少或其帶氧能力降低所引起的急性缺氧癥[1]。輸血雖為臨床搶救和治療中不可缺少的重要手段之一，但類似器官移植，存在著一系列風險，如輸血不良反應、輸血感染性疾病及輸血傳播疾病等[2]。不斷完善醫院臨床用血管理制度，對合理用血開展細致全面的質量控制，是保障用血安全的重要手段。口腔醫院臨床用血量較綜合醫院少，臨床用血的規范管理向來是醫療質控的薄弱環節。為進一步加強臨床用血管理，提升輸血規范化服務能力，促進合理用血，2019年7月某三級口腔醫院臨床用血管理委員會建立了完整的臨床用血質量控制體系，并以當月國家衛生健康委的臨床用血質量控制指標(2019版)[3]中的10項指標為評價指標，對相關科室用血情況開展動態監測，分析對比質控體系實施前后的臨床用血持續改進情況和應用效果。

1資料與方法

1.1資料來源。調取2018年7月1日-2020年6月30日歸檔的全院輸血病案共429份。其中2018年7月1日-2019年6月30日歸檔共224份輸血病案為質控前組，2019年7月1日-2020年6月30日歸檔的共205份輸血病案為臨床用血質控體系下的質控后組。

1.2研究方法。1.2.1設立臨床用血質控指標。將臨床用血質量控制指標(2019版)中的10項指標分解到相關臨床醫技科室。考核口腔頜面外科病區共6項指標：(1)《臨床輸血申請單》合格率、(2)千輸血人次輸血不良反應上報例數、(3)一級與二級手術臺均用血量、(4)三級與四級手術臺均用血量、(5)手術患者自體輸血率、(6)出院患者人均用血量。考核檢驗科共4項指標：(1)每千單位用血輸血專業技術人員數、(2)受血者標本血型復查率、(3)輸血相容性檢測項目室內質控率、(4)輸血相容性檢測室間質評項目參加率。1.2.2建立臨床用血質控體系。從2019年7月起臨床用血管理委員會建立了臨床用血質控體系，具體方法如下：(1)由臨床用血管理委員會和病案管理委員會聯合組成專項質控小組，對相關科室成員開展全員培訓，包括輪轉、實習、進修人員，要求人人考核過關。(2)專項質控小組每季度對10項評價指標開展監測，結果公布，得分納入科室和個人考核。4個口腔頜面外科病區由于收治病種相似，三級與四級手術比例無統計學差異，監測的6項指標每季度開展病區間排名、公示，并由專項質控小組成員對質控結果進行點評。(3)檢驗科4項質控指標通過查閱工作記錄和參評報告獲得；病區6項指標通過查閱臨床用血申請單、輸血病案、檢驗科臨床用血記錄等獲得。(4)臨床用血申請單是否合格判定標準：依據原衛生部頒布的醫療機構臨床用血管理辦法[4]和臨床輸血技術規范[5]，臨床輸血申請單需簽名齊全，申請人、審核人均符合要求、檢驗結果符合用血條件為合格，其中有一項錯誤或不符合要求即為不合格。

1.3統計學方法采用SPSS19.0軟件對質控前后數據進行統計分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1口腔頜面外科病區質控指標的變化。考核口腔頜面外科病區的6項指標：(1)臨床用血申請單合格率由質控前的62.95%提升至86.93%，差異具有統計學意義，P＜0.001；(2)千輸血人次輸血不良反應上報例數由質控前的8.93例上升至24.39例；(3)手術患者自體輸血率由質控前的0上升至2.13%；(4)一級與二級手術臺均用血量在質控前為0U，無下降空間保持持平；(5)三級與四級手術臺均用血量從質控前的0.27U下降至0.20U；(6)出院患者人均用血量從質控前的0.12U下降至0.09U，見表1。

2.2檢驗科質控數據的變化。考核檢驗科的4項指標：(1)每千單位用血輸血專業技術人員數從質控前的1.86人上升至5.32人，呈上升趨勢；(2)受血者標本血型復查率、輸血相容性檢測項目室內質控率、輸血相容性檢測室間質評項目參加率這3項指標因質控前即為100%，無上升空間而保持持平，見表2。

3討論

3.1臨床用血質控體系應用效果。3.1.1對臨床用血安全性的影響研究結果顯示臨床用血申請單合格率從質控前的62.95%上升至86.93%，差異具有統計學意義。臨床用血申請單所包含的信息較為關鍵，有實驗室檢查結果、用血申請人、用血審核人等，是輸血科人員判斷是否配發血液制品的重要依據。臨床用血申請單不合格，如拒不發血會耽誤患者用血造成嚴重后果；如無視錯誤照常發血，一旦輸血患者發生嚴重的輸血不良反應或其他風險，該項缺陷將成為醫療行為中的明顯錯誤。質控后臨床用血申請單合格率明顯上升，提高了臨床用血的安全性。千輸血人次輸血不良反應上報例數從質控前的8.93例上升到24.39例，并非由于輸血不良反應發生率增加引起，而是因為質控前漏報率較高，質控后降低了漏報率。質控中查閱所有輸血病案的護理記錄發現質控前組共發生6例輸血不良反應，僅有2例上報，漏報率66.67%；質控后組共發生5例輸血不良反應，有4例上報，漏報率僅有20%。輸血不良反應漏報率的降低，證明醫務人員對輸血不良反應的識別和處理能力提高，有利于輸血科對輸血不良反應案例開展更加全面的追溯，減少引起輸血不良反應的因素，通過分析和反饋實現臨床用血管理的持續改進，提高臨床用血的安全性。質控前檢驗科僅有1名輸血專業技術人員，開展質控后檢驗科另選送了1名技師參加了江蘇省血液中心組織的輸血專業技術人員培訓，使得每千單位用血輸血專業技術人員數從1.86人提升至5.32人，上升明顯，臨床用血安全性也隨之增加。3.1.2對臨床用血合理性和科學性的影響可以看出三級與四級手術臺均用血量和這一重點監測指標呈下降趨勢，從質控前的0.27U降至0.20U，出院患者人均用血量也從0.12U降至0.09U。在4個病區開展了監測對比并排名，使得外科醫師以嚴謹的態度對待臨床用血，能不輸盡量不輸，能少輸盡量少輸。另外由于建立了臨床用血質控體系，促使了醫院麻醉科自2019年8月起，對手術時間長、出血量大、可能發生出凝血功能紊亂的手術開展了血栓彈力圖(Thrombelastography，TEG)的監測，對凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能及纖維蛋白溶解進行精準評估。在凝血狀態發生變化時及早干預，未雨綢繆，減少術中出血，節約紅細胞懸液的用量。貯存式自體輸血可以節約血液資源，避免感染性輸血不良反應[6]。口腔醫院用血者絕大多數為口腔惡性腫瘤患者，自體輸血不會產生免疫抑制，甚至可改善機體免疫功能的抑制狀態，減少癌癥患者因輸異體血引起的免疫抑制而導致術后腫瘤復發轉移增高的可能[7]。建立臨床用血質控體系后，該院自體輸血從無到有，質控后有3例患者進行貯存式自體輸血8個單位，安全有效，無不良反應發生，今后可進一步在口腔頜面外科推廣。

3.2改進方向。醫院手術患者自體輸血雖然從無到有，但遠低于三級甲等醫院評審的要求即＞20%，分析原因與部分外科醫師及麻醉醫師觀念陳舊有關。今后需進一步加大相關培訓的力度和廣度，并將麻醉科納入手術患者自體輸血率這一指標的考核。臨床用血申請單合格率目前達到86.83%，仍有較大提升空間，今后將對臨床用血申請單的具體缺陷項目開展統計對比和分析，找出不合格的主要原因所在，有針對性的解決問題。目前的質控方式仍為終末質控，問題的反饋較為滯后，今后考慮在患者用血3天內對臨床用血申請單、輸血不良反應上報、手術患者自體輸血等項目開展質控，及時發現的問題向科室反饋并監控改進效果。臨床用血質量管理是醫療質量管理的重要組成部分，必須建立一套完整的質控體系來保障。通過培訓去糾正醫師的觀念和態度，通過指標監測和考核手段去規范醫師的行為，整個體系的構建也需要不斷的改進和完善，才能夠真正做到科學、合理、規范用血，并保障臨床用血安全和高效。

作者:陸曉欣 李兵 鄧潤智 邵辰杰 單位:南京大學醫學院附屬口腔醫院