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摘要:目的分析診療方式與老年患者術后死亡和并發癥發生的相關性。方法采集某三級綜合醫院2013－2015年70歲以上1932例手術患者病案首頁記載的診療信息：收治科室、入院方式（急診或門診入院）、切口類別、手術方式、手術級別。統計患者手術后轉歸死亡或術后并發癥發生率，分析診療方式與術后轉歸對并發癥或病死率的影響。結果入院情況、切口類別是老年患者術后死亡的危險因素；入院情況、切口類別、是否微創、手術級別是老年手術是術后的并發癥發生的危險因素。結論為減少老年患者術后死亡和并發癥的發生，應評估入院情況和切口類別對老年患者手術后風險的影響。

關鍵詞:手術后期間；老年人；診療方式；手術結果

老年患者易患多系統疾病，在是否接受手術治療的問題上，存在是否手術與手術時機選擇的疑問。有學者在生理學和手術嚴重度評分系統（POSSUM）的基礎上，對患者的手術風險進行預測［1］。但對于與老年患者相關的診療方式少見相關研究。因此，本文采集上海某綜合醫院2013－2015年1932例大于或等于70歲的骨科、普外科、泌尿外科手術的患者資料，綜合分析診療方式與老年患者手術轉歸的相關性，為臨床醫生在選擇手術時機和手術方式時提供參考依據，減少老年患者術后并發癥及死亡的發生率。

1資料與方法

1．1一般資料通過計算機病案管理系統，調取某三級綜合醫院2013－2015年骨科、普外科、泌尿外科手術患者病例13696例，其中，≥70歲手術患者1932例。1．2方法根據70歲以上手術患者病案首頁記錄的信息收集老年患者與診療方式相關的數據：患者入院情況、手術科室、切口類別、是否微創、手術級別5項變量信息，統計患者手術后轉歸死亡或術后并發癥發生率，分析診療方式與術后轉歸對并發癥或病死率的影響。切口類別分為無切口、清潔切口、半污染切口、污染切口；手術級別根據手術的復雜疑難程度和對手術技術的要求，分為Ⅰ級手術、Ⅱ級手術、Ⅲ級手術和Ⅳ級手術。1．3統計學處理采用SPSS20．0統計軟件分析，計數資料用率表示，組間采用χ2檢驗，以術后死亡和并發癥發生率分別為因變量，以5項診療方式指標為自變量進行二元Logistic回歸分析，檢驗水準α＝0．05，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1老年患者術后死亡和并發癥發生情況該院大于或等于70歲手術的患者1932例，男861例，女1071例；術后發生死亡14例（0．72％），并發癥264例（13．66％）。骨科大于或等于70歲手術患者991例，死亡1例（0．10％），術后并發癥142例（14．33％）；普外科大于或等于70歲手術患者579例，死亡12例（2．07％），術后并發癥101例（17．44％）；泌尿外科大于或等于70歲手術患者362例，死亡1例（0．28％），術后并發癥21例（5．80％）。2．2不同診療方式的老年手術患者術后病死率的比較≥70歲的手術患者中，急診入院手術的有359例，術后死亡8例（2．23％）；普通門診入院手術的有1573例，術后死亡6例（0．38％）；兩種入院方式的老年手術患者病死率比較差異有統計學意義（P＜0．05）。普外科術后病死率高于骨科和泌尿外科，比較差異有統計學意義（P＜0．05）。無切口手術術后病死率0．44％，清潔切口手術后病死率0．09％，半污染切口手術后病死率2．08％，污染切口手術后病死率1．47％，比較差異有統計學意義（P＜0．05）。是否微創和手術級別比較差異無統計學意義（P＞0．05。2．3不同診療方式的老年手術患者術后并發癥發生率的比較≥70歲的手術患者中，急診入院與普通門診入院手術患者術后發生并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0．05）。污染和半污染切口的術后并發癥率高于清潔切口和無切口的手術，切口手術術后并發癥率高于微創手術，Ⅳ級手術術后并發癥率高于低級別手術，比較差異有統計學意義（P＜0．05）。2．4不同診療方式與術后病死率的相關性分析Logistic回歸分析發現，入院情況、切口類別是老年患者術后病死的危險因素（P＜0．05）。2．5不同診療方式與術后并發癥發生率的相關性入院情況、切口類別、是否微創、手術級別是老年患者術后并發癥的危險因素（P＜0．05）。

3討論

Donegan等［2］指出，隨著患者年齡的增長，患者對手術的耐受能力明顯降低，如因此患者、家屬及外科醫生知難而退選擇保守治療可能會使患者面臨長期臥床引發如肺部感染、尿路感染、褥瘡和下肢深靜脈血栓等并發癥的可能性，甚至導致死亡［3］；實施手術成功可防止了長期臥床并提高了老年人的生活質量，但面臨著手術時機選擇的挑戰。Tzimas等［4］認為手術時機的選擇對術后并發癥的發生有明顯的差異性，如術前低估了手術風險，未進行有效的術前干預就采取手術治療，可能會使部分患者術后發生嚴重的并發癥甚至死亡。但Merani等［5］的研究表明，超高年齡（80歲以上）和術前并發癥不應該作為手術治療的限制因素，老年或并發癥的數量不能預測手術的死亡和并發癥發生率。因此，為臨床醫生在選擇手術時機和手術方式時提供參考依據，減少老年患者術后并發癥及死亡的發生率，綜合分析診療方式與老年患者手術轉歸的相關性是非常有必要的。不同的入院方式、切口類別、收治科室之間的老年患者術后病死率和并發癥發生率不同；急診入院、污染切口的患者較門診入院、其他切口類別的患者術后發生死亡和并發癥的可能性更大。骨科的患者以創傷疾病居多，多以急診方式入院［6］，手術也多為急診手術，因此應做好術前風險的評估和術后的管理，選擇合適的手術時機開展手術［7］。普外科的患者多為污染切口手術，病情較危重，術前患者的各系統的指標調整對避免術后發生切口感染和肺部感染都是非常重要的［8］。不同的收治科室之間患者術后病死率和并發癥發生率有差異，但與總體老年患者手術后是否發生死亡或發生并發癥并無統計意義上的相關性。可能還是與患者本身的疾病的復雜程度有關。是否采用微創手術和手術的級別之間的老年患者術后病死率差異無統計學意義（P＞0．05），但術后并發癥的發生率差異有統計學意義（P＜0．05）。

從相關性來看，切開手術和Ⅳ級手術與老年患者手術后并發癥發生是有相關性的，與術后病死率的發生不相關。近年來隨著腔鏡技術的發展，普外科在肝膽、胃腸疾病的治療中，越來越多地采用了腔鏡技術，治療發生切口感染、肺部感染的概率大大減少［9］，微創手術所選擇的病例與開腹手術的患者復雜程度也相當［10］。技術的發展使得手術方式的選擇和手術級別對手術后死亡的影響越來越小，在術后并發癥方面看，手術級別的影響程度還是高于手術入路方式。老年患者手術治療能夠改善生活質量，但手術后并發癥的發生不僅受到本身基礎疾病的影響，同時也受到入院方式、切口類別、是否微創、手術大小等診療方式的影響，越是急診入院、切口污染程度高、開腹手術和大手術，對老年手術患者術后并發癥的影響越大，具有正向的相關性。其中急診入院方式和切口的污染程度與老年患者術后死亡和并發癥的發生程度最密切。收治科室雖然在本次數據的分析中與老年手術患者的術后死亡及并發癥的發生相關性不明顯，但不同手術科室之間術后并發癥的發生是有差異的，不僅體現在發生率上，在發生種類方面也有明顯的不同。因此各手術科室的手術醫生在評估老年手術患者風險時，既要考慮患者自身并發癥情況，同時也要評估診療方式的影響。

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作者：楊雪1，馮鐵男1，李萍2，3△ 單位：1．同濟大學醫學院；2．上海健康醫學院附屬周浦醫院院部；3．上海市浦東新區光明中醫醫院院部