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摘要:兒科的教學工作不僅有其獨有的特點，而且也受各種社會因素的影響，倫理因素是其中非常重要因素之一。因此，在兒科學的教學中貫穿醫學倫理學的理念，有益于醫學生和患兒及其家長之間建立和諧的醫患關系，有助于提高教學質量。

關鍵詞:兒科學;醫學倫理學;教學方法

近年來，由于兒科受到自身學科的性質、人口比例的變化、文化歷史條件以及經濟因素等多重因素的影響，其發展受到了一定的制約，面臨著很多困境，使很多醫學生就業時對從事兒科臨床工作產生畏難情緒。獨生子女政策和許多家長對孩子的過度保護使得大多數患兒家長難以配合與直接醫療相關的活動，諸多因素使得兒科的教學工作也受到很大影響。因此如何在提高教學質量的同時，了解和兼顧醫學倫理的要求以取得更好的兒科教學結果已經成為兒科學教育工作者亟待解決的問題。

1醫學倫理學

在醫學領域中，對行為準則和道德規范的研究稱為醫學倫理學。《醫學倫理學》課程通過對醫德現象的全面研究，揭示醫德現象所表現的醫德關系的各種矛盾及其變化發展的規律性，增強醫學生的醫學人文素質，培養人文精神，提高醫德修養，幫助其養成良好的醫德行為與習慣。醫學倫理學的目的是把原來以治療疾病的高科技為優先的戰略轉變為公共衛生戰略，以達到患者在精神和身體上的舒適［1］。公元前4世紀的《希波克拉底誓言》是有關醫學倫理學的最早文獻，其強調醫生的職業操守。醫生根據自己的“能力和判斷”，采取有利于患者的措施，保守患者的秘密。1948年的《日內瓦宣言》和1949年的《醫學倫理學法典》，不斷發展了《希波克拉底誓言》的精神。這種精神的本質就是要把患者的健康作為醫務人員首要任務，醫務人員不僅要關注患者的生理健康，還要關注患者的心理健康，同時應堅決保守患者的秘密［2］。而部分醫務人員仍然對醫患關系的本質缺乏足夠的認識［3］，在診治過程中淡化人文關懷，過分依賴實驗室檢查和醫療設備等［4］，認為患者不具備相關的專業知識，而醫務人員才是醫患關系中的主體，再加上兒科工作瑣碎繁忙，所以有時候缺乏對患兒及其家長在治療過程中積極配合作用的重視，從而忽視了患兒及家長的積極性。同時，國內的醫學教育也存在缺陷和不足:重視專業知識和技能的教學，人文和倫理教育的課程偏少，課程的教學安排有時也不合理。因此，在兒科教學中貫穿醫學倫理學的概念，有助于建立和諧的醫患關系，減少醫患糾紛的發生［5］。尤其對于兒童患者這個特殊群體，更要注意倫理學在教學和實踐工作中的應用。

2兒科學的特點

人們時常會對兒科學存在偏見，認為兒童只是成人的縮影，當兒科醫生就是“小兒科”。實際上，兒童的生長發育是一個漸進的動態過程，從胎兒到成人，經歷了胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期和青春期共7個時期。每一時期的解剖、生理和心理等都具有不同的特點，同時，疾病的類型、兒童保健的重點也有所不同。總的來說，兒科學具有以下基本特點:

2．1疾病種類

小兒疾病譜與成人有很大不同，成人的絕大多數疾病在小兒均可見到，但各種疾病的發生率則隨年齡的增長發生改變。另外，有些疾病，尤其是新生兒期的一些疾病為小兒所獨有。成年人的許多慢性疾病也會發病于小兒時期。

2．2臨床表現

小兒發病常起病急，病情進展快。病情發展過程中易出現反復，易致惡化，故應密切觀察病情變化才能及時處理。新生兒及體弱兒患嚴重感染時往往表現為各種反應低下，并常常缺乏定位癥狀和體征。

2．3診斷

小兒各年齡階段患病種類和臨床表現等都有其獨特之處，故考慮臨床診斷時應重視年齡因素。年幼兒因不能自訴病情，故應向家長詳細詢問病史，嚴密觀察病情變化，才能及時發現問題，早期做出確切的診斷和處理。

2．4治療

小兒因免疫力低下，機體調節和適應能力較差，故在患病過程中容易發生各種并發癥，有時可見幾種疾病同時存在，因此除針對主要疾病進行治療外，還應注意處理并發癥。細致耐心的護理和一般支持療法也非常重要，這對患兒的康復常常起到很大的作用。小兒用藥包括藥物選擇、劑量、方法都隨不同年齡有其特點。

2．5預后

小兒患病時雖然起病急、病情重、發展快、變化多，但如診治及時、準確、恰當，病情好轉恢復也快。小兒時期各組織修復能力較強，治愈率較高，后遺癥一般較成年人少。但年幼、體弱、危重病兒的病情變化迅速，年齡愈小，病死率愈高。

2．6預防

加強預防措施是降低小兒發病率和死亡率的重要環節。因此，應該特別注重兒童的預防保健工作，在兒科教學中要引導學生關注兒童的身心情況。醫療實踐過程本身會遇到許多倫理問題，特別對于兒科臨床工作這樣一個更特殊的實踐活動，而掌握醫學倫理學的基本原則和規范，知道臨床應該做什么、約束什么。因此，醫學倫理學具有保駕護航的作用。如果每個醫者都能恪守職業道德的原則和規范，就會減少醫療差錯、醫療糾紛和醫療事故的發生。

3在兒科教學中實踐醫學倫理學的理念

醫學倫理學為正確處理醫療人際關系和解決臨床倫理問題提供正確的尺度，醫學倫理學的永恒使命是倡導醫學人文精神:把人的生命看成是具有至高無上的價值，從而要善待每一位患者，充分、全面、細致地實行醫學人道主義，關懷、關愛、照顧每一位患者。因此，在兒科教學活動中應注意以下幾個方面。

3．1臨床活動中的溝通技巧

大部分患兒不能或者不能詳細、準確地表達自己的病痛，這就需要醫生細致、耐心地采集病史和詳細全面的體格檢查。同時，患兒對將要開展的診療、護理和研究活動完全或部分缺乏理解力，因此，兒科醫生在面對患兒時，更多的是面對其監護人和家長。所以，在兒科教學中要教會醫學生與患兒溝通的技巧，并與患兒的監護人和家長更好地溝通、交流。引導醫學生了解兒科臨床診療特點和醫患關系的特點［6－8］。

3．2臨床活動中的兒童保護

在兒科教學中要使醫學生了解青少年兒童保護法的有關知識，在診治過程中如發現家庭暴力和青少年受到不法傷害時要挺身而出，幫助維護他們的權利。在診療、護理和研究中，醫務人員的責任在于幫助患兒的父母從患兒的年齡出發，取得患兒或家屬的知情同意。同時，必須尊重患兒和監護人不參加的決定。另外，還有一個特殊情況是必須注意保護患兒(特別是處于青春期的兒童)的隱私權。因此在進行診療或實驗時需要家長或同性的醫護人員在場，同時研究人員的人數也不宜過多［6］。

3．3嚴格制定臨床帶教老師遴選標準

作為臨床倫理學教學的主體，臨床教師必須具備豐富的臨床診治技能和較高的人文素養。同時，可借助各種模型及模擬系統反復進行各種臨床操作技能訓練以及綜合臨床思維的培養，這樣可以最大程度上減少對患兒的侵擾。如在本院臨床技能中心建立兒科綜合技能訓練室，學生可在訓練室進行腰椎穿刺、骨髓穿刺、新生兒窒息復蘇及兒科急救處理等訓練，并可在老師的指導下反復進行操作。借助醫學模擬實驗室，可避免學生的訓練操作觸及患兒的隱私和不熟練的手法對患兒的損傷，同時減少目前教學實踐資源緊張局面的困擾。

3．4通識教育的意義

通識教育在19世紀初由美國博德學院的帕卡德教授提出，并嘗試運用于教學實踐。是以培養理科學生的人文社會素養和文科學生的科學素養為重要內容，旨在給予學生一個合理的知識結構和能力結構，使學生成為一個積極參與社會生活，具有社會責任感、創新意識、全面發展、負責任的公民［9］。范靜怡等［10］分析比較了中美兩國兒科醫學教育，認為差異明顯;相對來說美國校內教育與畢業后教育銜接緊密，兒科教學體系完善，目標更明確。目前，國內醫學生的人文醫學教育逐漸被重視，醫學倫理學課程雖然是公共基礎必修課程，但課程設置尚欠合理，均是在開始學習臨床知識之前，此階段學生尚未接觸臨床知識，對醫學知識的理解較膚淺，學習醫學倫理學近似囫圇吞棗，宋佐東等［11］調查后認為應調整醫學倫理學教學周期或時機，適當增加課時、分散課程安排，兼顧專業特點，以過程性教學提高醫德教育實效。總之，在兒科學的教學中貫穿醫學倫理學的理念，重點解決臨床實踐中存在的醫患人際沖突問題，并根據兒科診療的特點，引導兒科醫學生進行準確的角色定位，以實現培養高層次、國際化醫學人才的目標。

參考文獻:

［1］邱仁宗．醫學倫理學的國際展望［M］．西安:陜西人民教育出版社，1995．114．

［2］李舍予，曾靖，魏代青，等．我國醫學倫理學教學方法現況調查［J］．武警后勤學院學報(醫學版)，2013(8)∶736－738．

［3］鄧素容．加強人文教育改善醫患關系［J］．現代醫藥衛生，2013，29(23)∶3660－3661．

［4］華媛媛，熊正愛，曾飚，等．醫學生醫患溝通技能的培養［J］．現代醫藥衛生，2012，28(12)∶1888－1889．

［6］陸韋，陸超．在兒科教學中貫穿醫學倫理學的理念探討［J］．現代醫藥衛生，2014，30(2)∶1897－1898．

［7］趙德安，何益群．醫學倫理學臨床教學與兒科研究生的素質培養［J］．中國高等醫學教育，2013(10)∶119－120．

［8］席瓊，楊作成．淺談兒科見習中的倫理問題［J］．管理與教育，2010(2)∶127．

［10］范靜怡，熊英，趙東赤，等．中美兒科醫學教育比較與分析［J］．中國高等醫學教育，2014(4)∶19－20．

［11］宋佐東，李映昱．我院醫學倫理學教學現狀及思考［J］．青島大學醫學院學報，2012，48(6)∶549－552．

作者：楊愛君 崔紅 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院