醫學畢業子宮內膜未分化癌
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【摘要】子宮內膜未分化癌(EUC)較罕見，惡性度高，治療困難，預后差。
本文就EUC的發病機理、臨床診治等的研究進展進行了綜述。
子宮內膜未分化癌(endometrialundifferentiatedcarcinoma,EUC)較罕見
，惡性度高，治療效果不滿意，預后差。包括小細胞型、梭形細胞型、大細胞型［
1］，Abeler等將EUC分為小細胞／中間型細胞癌、大細胞癌［2］。小細胞癌(sma
llcellcarcinoma,SCC)屬神經內分泌性腫瘤，文獻中也稱為內分泌癌、燕麥細
胞癌、神經內分泌癌或小細胞神經內分泌癌。EUC占子宮內膜癌的1%～1.6％［2］
，發生率極低，多為個例報道，國外報道了77例［2－16］，其中小細胞癌52例，
大細胞癌25例，國內尚未見報道。
1EUC的發病機理
小細胞癌的發病機理目前尚不清楚。最初有學者認為，它來自神經脊的胚胎分
化或內胚層［3，8］，但這種假說不能解釋神經內分泌性腫瘤與子宮內膜腫瘤同時
發生的現象。隨著分子生物學技術的發展及應用，有學者提出，小細胞癌可能來源
于子宮內膜內未被檢測出來的罕見的神經內分泌上皮細胞(這種細胞在子宮內膜、
分化好的腺癌中已檢測出)，由子宮內膜癌細胞和神經內分泌細胞雜交形成［8］，
癌形成過程中遺傳基因編碼受阻［3，8］；常見子宮內膜癌細胞向神經內分泌細胞
分化或內胚層的多能干細胞分化，在癌中神經內分泌細胞和其它類型的癌細胞同時
存在更支持這一假說，這也與惡性細胞的多能分化特性一致［3，17］，如在乳腺
、唾液腺中沒有神經內分泌細胞，卻出現了內分泌腫瘤［18、19］。
大細胞癌通過研究證實來源于上皮細胞［16］。
2EUC的臨床表現
2.1發病年齡EUC的發病年齡比常見的子宮內膜癌晚。除4例分別為23歲、
30歲、31歲、37歲外，余者為43～86歲，平均64歲。
2.2癥狀與常見的子宮內膜癌患者的癥狀相似，其中陰道異常出血占首位
，其次為腹部包塊、腹疼等。小細胞癌屬于神經內分泌性腫瘤，偶然伴有異位激素
綜合征(ectopichormonesyndrome),也稱為副瘤綜合征(paraneoplasticsyndro
mes)，這是由于腫瘤細胞產生的激素或血清抗體增加導致的神經內分泌紊亂，如引
起視網膜病變［11、15］。
2.3手術分期Abeler等［2］報道，30例子宮內膜未分化癌中手術分期為Ⅰ
、Ⅱ期者23例，占77%，其它報道為：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅲ期11例，Ⅳ期12例，
不詳3例［3－16］。
3EUC的病理
3.1大體形態與常見的子宮內膜癌不易區分，多表現為子宮增大，邊界不
清的肌層浸潤或形成突起的腫物，切面蒼白、糟脆或呈魚肉狀伴有明顯的出血、壞
死［4，14，16］。
3.2鏡下觀察小細胞有內分泌細胞的特征，細胞呈彌散、條索狀、巢狀分布。
細胞圓形、卵圓形、梭形，有些梭形細胞圍繞中央壞死細胞成腺樣結構。核圓形，
相對形態單一；核膜光滑或不規則；染色質分布不均，密集成顆粒；核分裂相多；
核仁小或不明顯。胞漿少，壞死病灶多見，多數病灶中混有中間型細胞。中間型細
胞形態多樣，核比小細胞的核大，不規則，常可見核仁。血管周圍可有假玫瑰花結
，Homer-Wright玫瑰花結或真玫瑰花結。有的病灶中含有成骨、軟骨成分，有的含
有許多間變細胞，偶伴有奇特的核分裂相［4，14］。子宮內膜小細胞未分化癌常
混有其它類型的腫瘤成份，其中合并腺癌最多見，其次為腺磷癌、惡性苗勒氏管混
合瘤等［3，15］。Hoeven等［14］發現，合并的其它惡性腫瘤成份大部分局限在
子宮內膜表面，浸潤病灶或轉移病灶完全或大部分是小細胞未分化癌。電鏡下可見
細胞胞漿內有數量不等的神經內分泌樣顆粒，其直徑為100～200nm，圓形，有致密
均一的核心，外周有緊密的膜包裹。顆粒可以貯存、釋放神經肽，如ACTH、降鈣素
、P物質、促胃酸激素、NSE，含量少時可造成免疫組化反應弱陽性或陰性。神經內
分泌顆粒可在神經內分泌細胞及其腫瘤中出現。小細胞之間連接差，一些細胞靠橋
粒連接［3，7，8］。
大細胞直徑200μm，有豐富的嗜酸性胞漿，常有空泡。核大、不規則、深染、
奇特，有絲分裂異常，核仁大。與大的單核細胞相似，但單核細胞缺乏顯著的多形
性且嗜酸性胞漿量不等。大細胞癌病灶中可見大量的白細胞，且常出現在大細胞胞
漿中，即所謂的白細胞－癌細胞伸入運動(由集落刺激因子、腫瘤細胞因子造成)，
腫瘤細胞之間的伸入運動也常見［16］。
3.3免疫組化特征每個小細胞癌可檢測出至少一種神經內分泌標記物，通過免
疫組化可檢測出腫瘤的多種激素、多肽、抗原，但檢測的陽性率多較低，且差異較
大，可能與檢測方法不同有關。可檢測的多肽、激素有降鈣素、促皮質激素(ACTH
)、人類絨毛膜促性腺激素(hCG)、5-羥色胺、胰島素、血清素、糖原；抗原有cyt
okeratin、角蛋白、上皮膜抗原(EMA)、神經特異性烯醇化酶(NSE)、嗜鉻粒蛋白、
癌胚抗原(CEA)、S-100蛋白、LEU-7，其中NSE、cytokeratin陽性率高，而LEU-7、
嗜鉻粒蛋白陽性率差異大。腫瘤對一種或多種上皮性抗原免疫反應陽性與子宮內膜
腺癌有關［4，14］。大細胞對角蛋白、EMA的免疫組化反應陽性而對平滑肌動蛋白
、波形蛋白、desmin的免疫組化反應陰性，表明大細胞癌來源于上皮層［16］。
4EUC的鑒別診斷
4.1小細胞癌主要與以下疾病鑒別(1)同源性的中胚層混合瘤。間皮細胞可
對上皮標記物、S-100蛋白有免疫反應，但對神經內分泌標記物，如神經肽的免疫
反應陰性，這是兩者的區別［14］；(2)子宮肉瘤。單純由小細胞組成的子宮肉瘤
少見，包括分化差的間質肉瘤，橫紋肌肉瘤［4］。分化差的間質肉瘤的鑒別點與
同源性的中胚層混合瘤相同，且核分裂相少，小動脈網明顯。橫紋肌肉瘤尤其初期
可出現核分裂活躍的小細胞但有新生組織層，廣泛水腫，粘液樣區域，橫紋肌細胞
，且對肌動蛋白、肌球蛋白有免疫反應［4］；(3)原始的神經外胚層腫瘤。形態上
與小細胞癌相似多有彌散密集的小的原始細胞，核染色質深染，有絲分裂活躍，可
形成真的玫瑰花結，Homer-Wright玫瑰花結，血管周圍假玫瑰花結，對NSE、嗜鉻
粒蛋白、S-100蛋白有免疫反應，但對神經膠原纖維酸蛋白有免疫反應，且腫瘤細
胞分化范圍大，可分化成神經膠質、室管膜、髓上皮成份［4］；(4)其它。其它部
位的小細胞癌系轉移而來，雖然淋巴瘤原發灶可為子宮體，但淋巴瘤、白血病通常
是全身系統疾病，通過常規的顯微鏡、免疫組化檢查可予以鑒別［4］。
4.2大細胞癌主要與以下疾病鑒別［16］(1)胎盤部位的滋養細胞腫瘤或絨
毛膜癌。當大細胞癌出現多核大細胞和不典型的單核細胞混合存在時應與這兩種疾
病鑒別；后者見于生育期婦女且可見合體滋養層細胞、細胞滋養層細胞；(2)多形
的成橫紋肌肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤。它們可出現低分化或未分化腺癌，梭形細
胞，多核大細胞，但惡性大細胞對角蛋白、EMA的免疫組化反應陽性，且細胞缺乏
條紋，對間皮或肌細胞的標記物的免疫組化反應陰性是二者的區別；(3)透明細胞
癌。有些大細胞癌可出現胞漿豐富的單核細胞，嗜伊紅染色陽性，很象透明細胞，
但透明細胞不具有大的奇特的多核細胞；(4)惡性苗勒氏管混合瘤，通過光鏡、電
鏡、免疫組化可鑒別。
5EUC的治療
目前尚無滿意的治療方案，多采用手術、放療、化療綜合治療，采用的化療方
案不一。文獻報道［10］，3例小細胞癌中1例Ⅲb期在根治術后應用柔紅霉素和環
磷酰胺聯合化療2個療程，術后隨訪6年無腫瘤復發；1例Ic期在根治術后應用足葉
已甙和順鉑化療，共4個療程，同時放療，術后隨訪4年半無復發［4］；1例Ⅰ期術
后應用足葉已甙和順鉑聯合化療，術后隨訪3年無復發［14］。1例Ib期大細胞癌行
全子宮加雙附件切除術，術后隨訪6年，無復發［16］。
6EUC的預后
主要與分期、浸潤肌層深度、有無合并其它惡性成份、治療方案有關。雖然多
采用綜合治療，但患者多預后差。除Abeler等［2］外，其它學者報道的病例中小
細胞癌Ⅰ期9例，6例隨訪1年以上，3例2年內復發或轉移，1例4年后死亡；Ⅱ期6例
，其中3例1年內死亡；Ⅲ期10例中隨訪9例，其中6例半年內死亡；Ⅳ期10例中隨訪
7例，6例在1年內死亡，1例在2年內死亡［3-15］。Jones等［16］報道的大細胞癌
Ⅰb期和Ⅰb期以上的患者5例，3例在3年內死亡。但Abeler等［2］報道的31例EUC
患者的預后與其它學者的觀點相反，其5年生存率為58.1%，10年生存率為48.4%，
其中Ⅰ、Ⅱ期占78%，他認為EUC患者預后并不象其他學者所說的那么差，這可能與
分期早有關。
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