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【關(guān)鍵詞】心身疾病；腸易激綜合征；精神心理因素

【關(guān)鍵詞】心身疾病；腸易激綜合征；精神心理因素

1前言

臨床實踐中，我們常思考腸易激綜合征（IBS）患者的癥狀是否與精神心理因素有關(guān)，了解IBS與精神心理異常之間的關(guān)系對于IBS的治療是很重要的，它能幫助鑒別哪些癥狀應該用胃腸道藥物治療，哪些癥狀應用抗抑郁、抗焦慮及心理療法更合適。而對IBS患者的心理評估應包括患者的個性、心理障礙（主要是抑郁和焦慮）、現(xiàn)在和過去的社會壓力，及異常的病態(tài)行為。焦慮和抑郁是IBS患者最常見的心理障礙，它們加重了患者的癥狀而不利于診斷，但他們可被檢測，常對及時的治療有反應。特異的病態(tài)行為在IBS患者身上包括重復尋求消化科醫(yī)生的保證，恐懼患器質(zhì)性疾病而使現(xiàn)有的抑郁情緒加重。不利的生活事件常先于IBS的形成，他們可以是遠期的或近期的，消化專家?guī)椭颊哒J識到這一點可減輕患者的恐懼心理。因為IBS本身固有的消化道癥狀和抑郁情緒之間有重疊，所以在指導評估IBS患者心理狀態(tài)和軀體癥狀時需仔細客觀地進行，以免導致人為的心理異常。

2IBS患者精神心理異常的流行病學調(diào)查

IBS患者常表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì)、情緒易激動、不安、焦慮和抑郁等心理異常。研究［1］發(fā)現(xiàn)，就診的IBS患者中有50～90%存在廣泛性焦慮障礙、嚴重抑郁障礙、社交恐怖癥、軀體化障礙等精神障礙。Ali等研究發(fā)現(xiàn)IBS患者自責、自閉的發(fā)生率明顯高于普通人群。IBS患者的癥狀也與睡眠異常有關(guān)。睡眠剝奪可以降低內(nèi)臟痛覺閾值，睡眠障礙可引起并加重IBS的癥狀。Fass等調(diào)查了505例IBS患者，發(fā)現(xiàn)有50.2%患者有易醒、晨起疲勞等睡眠障礙，57.2%有因腹痛從睡眠中醒來的癥狀。經(jīng)歷過嚴重精神創(chuàng)傷的個體對后續(xù)刺激反應過度，因此更加脆弱。兒童期受虐待者成人后可以出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁和IBS。

3IBS患者精神心理異常的模式

每個人的個性和易于發(fā)展為不同的疾病類型包括IBS和精神障礙是由基因決定的，且受早期環(huán)境經(jīng)歷的影響。環(huán)境壓力如親人喪亡、嚴重的婚姻問題或失業(yè)等作用于易感人群，易感人群則表現(xiàn)出IBS癥狀、精神癥狀和異常的病態(tài)行為。這些癥狀之間的重疊是很微妙的。例如，便秘、腹瀉和腹痛可以見于IBS和抑郁患者。于是當IBS合并有精神心理障礙時，腹部和腸道的癥狀就特別突出。而當精神障礙已經(jīng)存在時，異常的病態(tài)行為也將會尤其的明顯。抗抑郁治療可以減輕異常病態(tài)行為的一些癥狀，如極度的抱怨疼痛和能力喪失等。

4IBS相關(guān)的精神心理因素

4.1IBS相關(guān)的個性特征個性是指長期形成的穩(wěn)定的習慣反應和應對機制。個性的特征在臨床上包括對應激的習慣性反應，對疾病、健康及藥物治療的態(tài)度以及維持滿意的人際關(guān)系的能力。個性是個體的一部分，受遺傳和早期生活經(jīng)歷的影響。早年經(jīng)歷過創(chuàng)傷或主要家庭成員的去世的人，會不相信醫(yī)生，他們常把任何癥狀均認為是嚴重疾病的信號。這些品質(zhì)構(gòu)成人個性的一部分，并先于任何胃腸功能障礙。一部分人有焦慮的個性，他們對任何小的壓力表現(xiàn)出焦慮癥狀，這是一個長期的過程；另一些人個性并不焦慮，但由于一個進行的壓力事件而焦慮,如：嚴重疾病的親戚或嚴重的婚姻沖突。區(qū)別焦慮個性和焦慮障礙是很重要的，焦慮障礙在某一時期有特殊的觸發(fā)點，它可對心理治療起反應，也是自限性的（如在檢查之前和肺部腫塊確診為良性之后）。而焦慮人格是不易恢復的。所以當IBS患者伴焦慮時，應區(qū)別焦慮的特性是一貫的個性還是最近發(fā)作的心理障礙的一部分，以確定胃腸道癥狀是長期的還是隨最近的焦慮癥狀一起出現(xiàn)的。若焦慮個性的傾向是極端的，那么該患者可能為焦慮型人格障礙，這意味著長期焦慮嚴重影響了正常生活，以前的治療努力多是不成功的。然而在胃腸病專家的治療范疇內(nèi)這是相對少的。因此"人格障礙"應盡量少用，僅用于當這種情況符合一定的標準時［1］。一些人個性悲觀，但抑郁人格較少見。若患者表現(xiàn)出抑郁癥狀，很可能是抑郁狀態(tài)的一部分，這可追溯到一個觸發(fā)點。神經(jīng)質(zhì)人格或焦慮人格更易于發(fā)展成抑郁狀態(tài)。所以，盡管一個人一向很焦慮，找出最近的抑郁狀態(tài)的觸發(fā)點是很重要的。

4.2個體發(fā)展成IBS的易感性我們常說功能性腸道疾病有家族傾向，但缺乏證據(jù)。一個系統(tǒng)的IBS家族史調(diào)查發(fā)現(xiàn)IBS親戚腸道癥狀較預期的少見，但心理癥狀較常見［2］。這些資料提示了這種可能，即易患心理障礙和發(fā)展成IBS之間有某種聯(lián)系。

4.3精神、心理障礙如果用現(xiàn)代的定義，精神、心理障礙和IBS之間的關(guān)系是肯定的。然而早期的文獻研究對它們的關(guān)系并不清楚。如：早期的一些研究似乎將IBS伴隨精神障礙等同于精神障礙，斷定所有的IBS患者有精神異常。這個結(jié)論源于一些患者在有多種不能解釋的軀體癥狀的基礎(chǔ)上被診斷為"歇斯底里"。更多的現(xiàn)代研究表明：到消化專科來就醫(yī)的IBS患者可以有軀體癥狀，但不一定同時存在心理異常。許多醫(yī)生都知道焦慮和抑郁，也是臨床消化科醫(yī)生需要診斷和治療兩種主要的心理障礙。

4.3.1焦慮和抑郁標準化的會談研究表明：40～60%來胃腸專科的功能性胃腸障礙患者伴焦慮，抑郁障礙。焦慮或抑郁可降低健康的生活質(zhì)量，并加重胃腸道癥狀［3］。有些患者認為抑郁是繼發(fā)于IBS長期令人不適的腹部癥狀。但流行病學資料顯示幾乎有一半的IBS臨床患者精神障礙出現(xiàn)在胃腸道癥狀之前，而另一半患者精神障礙的發(fā)作與IBS癥狀的出現(xiàn)一致［4］。因此這些證據(jù)不支持精神障礙是繼發(fā)于IBS的觀點。抑郁狀態(tài)的特征癥狀：（1）1d的大部分時間感到情緒低落和/或想哭；（2）睡眠障礙；（3）幾乎每天都感到疲勞；（4）很難集中精力工作或閱讀；（5）想自我傷害或自殺；（6）明顯的食欲或體重改變；（7）對許多活動失去興趣，包括異性；（8）感到無用或多余或不恰當?shù)淖载熥宰锔小＝箲]狀態(tài)特征癥狀：（1）過分的焦慮或擔憂以至于影響到社會、工作或生活的其他領(lǐng)域；（2）伴隨不安或緊張，驚恐發(fā)作，易激惹，很難集中注意力或思維變成空白；（3）這些癥狀排除藥物的精神作用。驚恐發(fā)作不能作為一個診斷，它的發(fā)作常發(fā)生于焦慮或抑郁狀態(tài)的基礎(chǔ)上，以不連續(xù)的高度驚恐或不舒適為特征，常伴隨下列癥狀：心悸，心跳或心率加快，多汗，感到氣短或窒息，胸痛或不適，惡心或腹部不適，頭暈，現(xiàn)實感喪失或人格解體，害怕失控或變瘋狂，瀕死感，皮膚異常感覺等。

4.3.2惡劣心境與精神障礙許多IBS患者敘述的抑郁癥狀還不足以達到精神障礙的診斷標準。換而言之，焦慮癥狀（如過多的擔心和焦慮的軀體癥狀）和抑郁癥狀（如情緒低落，想哭，對未來的悲觀）可以很突出但達不到以上所述的精神障礙的診斷標準。現(xiàn)在越來越多地意識到在來就醫(yī)的IBS人群中心境惡劣而非全部是精神障礙導致了健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降和醫(yī)療需求增加。

4.3.3精神心理障礙對IBS的作用一些跨學科的研究顯示精神癥狀與IBS患者的腹痛、腹瀉和腹脹有顯著的相關(guān)性，但不包括便秘。一個跟蹤臨床IBS患者5a的縱向調(diào)查發(fā)現(xiàn)持續(xù)的高焦慮狀態(tài)是形成慢性IBS的關(guān)鍵因素［5］。這意味著無論是慢性焦慮狀態(tài)或是焦慮的個性都與IBS的癥狀密切相關(guān)。即使在用精神療法或作用于精神的藥物治療的研究中，焦慮或抑郁癥狀預示著療效差。當用知覺行為療法治療IBS患者時，焦慮特性（如焦慮是個性的一部分）是預測療效不好的最可靠的一個因素，焦慮特性的IBS患者僅有29%在減輕胃腸道癥狀上取得滿意療效，而其他IBS患者則有64%取得滿意療效［4］。當用抗焦慮或抗抑郁藥治療IBS患者，可能伴有精神心理障礙的患者顯著地在改善腹痛、腹瀉和腹脹上療效較差［6］。就算考慮到開始的IBS癥狀的嚴重程度，除了便秘型，精神心理障礙的存在對所有的IBS患者的短期預后都是不利因素。這些研究表明對伴有精神障礙的IBS患者，需要對精神心理障礙進行特殊的有力的治療。心理療法對于慢性焦慮或抑郁狀態(tài)的治療是不夠的。當?shù)玫阶銐蛴行У闹委熀螅癜Y狀的減輕和胃腸道癥狀的改善有明確的相關(guān)性，這又使精神障礙與IBS癥狀嚴重程度相關(guān)性得到進一步的支持。

4.4社會壓力

4.4.1早期的環(huán)境經(jīng)歷包括兒童時期的不幸，如失去父母、性虐待和軀體虐待等，這些都可以影響一個人的個性形成，包括對應激的特征反應和對疾病的態(tài)度；它也是成人與精神障礙相關(guān)的一個已被認識的危險因素；還可以使個體易于發(fā)展成醫(yī)學無法解釋的各種癥狀，如IBS頻繁地就診等。這樣就可以解釋為什么性虐待史常與許多軀體化癥狀、心理障礙、終日臥床及頻繁就醫(yī)相關(guān)［7，8］。IBS女性患者現(xiàn)階段合并性功能障礙的發(fā)生率高于炎性腸道疾病和十二指腸潰瘍的發(fā)生率，也反映了以往的性經(jīng)歷對現(xiàn)在的性功能和胃腸道癥狀的直接影響［9］。

4.4.2現(xiàn)在的生活事件指發(fā)生在最近數(shù)周～數(shù)月的失去親人，離婚以及家庭成員的事故或重大疾病等。

4.4.3慢性社會壓力是指持續(xù)進行的壓力事件，如照顧重病的親人或與暴躁的配偶生活在一起等，約有2/3IBS患者的腹部癥狀出現(xiàn)前的38w內(nèi)經(jīng)歷過上述的社會壓力［10］。而只有1/4的患者并存著器質(zhì)性病變，也只有1/4的正常對照組在同樣的時期內(nèi)經(jīng)歷過上述事件。IBS發(fā)作之前的社會壓力作用模式與抑郁和蓄意自我傷害的形成相似，突如其來的社會壓力都參與其發(fā)病。

4.4.4社會壓力決定了IBS的慢性過程有壓力的生活環(huán)境的存在也決定了IBS的嚴重程度。一個對醫(yī)院外IBS患者縱向調(diào)查研究顯示：慢性社會壓力是唯一的能有效決定癥狀的頻率和嚴重程度的因素［10］。個性或人口統(tǒng)計學特征不能改變其嚴重程度，但前面提到評估時的焦慮水平與IBS的癥狀有第二位的相關(guān)性。

4.4.5現(xiàn)在和過去的社會壓力與IBS的起病和發(fā)病密切相關(guān)，它們之間可能有或沒有精神障礙的間接作用。社會壓力因素的作用，促使IBS的發(fā)生和持續(xù)存在，這可說明為什么女性IBS的發(fā)病率高于男性以及精神障礙與嚴重IBS之間的密切關(guān)系。嚴重的IBS、抑郁狀態(tài)和進行的社會壓力結(jié)合在一起是很難治療的。

4.5異常的病態(tài)行為

4.5.1尋求治療病態(tài)性行為的一個方面是為其他人認為是很輕微的癥狀而頻繁就醫(yī)。有6個調(diào)查對比了咨詢醫(yī)生和不咨詢醫(yī)生的IBS患者，6個調(diào)查的結(jié)果都顯示就醫(yī)的患者腹痛癥狀更明顯［4］，而且疼痛，焦慮和抑郁的發(fā)生率也更高，心理狀況的不同可以解釋他們的就醫(yī)行為。頻繁就醫(yī)的患者多恐懼患腫瘤或其他嚴重疾病。所有對功能性胃腸疾病有價值的評估都應包括疼痛程度及并存的抑郁狀態(tài)和恐病心理。

4.5.2對疾病的態(tài)度它決定了患者對癥狀的反應。當一些人忽視某些癥狀（如腹痛或胸痛）時，另一部分人則詳盡地描述癥狀甚至夸大癥狀。對疾病的態(tài)度也受早年或最近的生活壓力、現(xiàn)在的精神狀態(tài)及個性的影響。個性中的抑郁、臆想癥及近期的失去親人（特別是因腸道腫瘤而去世）都可因懷疑嚴重疾病而增加對腹部癥狀的關(guān)注。這些信念可使一個人盡管所有檢查均正常，仍懷疑自己有嚴重的腸道疾病。抑郁狀態(tài)也是其中一個潛在的因素，但臨床的IBS患者表達擔心疾病，害怕嚴重疾病或死亡，描述軀體化癥狀的程度有時甚至超過了在精神科就診的抑郁癥患者［11］。一些極端的病例對這些疾病的態(tài)度和行為可達到精神科軀體化障礙和臆想病的診斷，而這可以決定患者向大夫敘述癥狀的方式。

4.5.3軀體化和人為障礙這是病態(tài)行為的極端形式。軀體形式障礙以與已有的疾病不成比例的能力喪失，反復圍繞疾病尋找病因、治療和相對應的生活方式，而避免作為健康人的角色為特征。疾病的心態(tài)可被家庭，醫(yī)院的醫(yī)生所加強。在許多情況下這些行為可被發(fā)展和持續(xù)。患者可能有突出的個性問題，導致他們不能正常地扮演社會角色，不能處理好社會關(guān)系。兒時的長期患病和/或缺乏照顧都可能導致目前的病態(tài)行為。人為障礙是指來就診的患者有許多的癥狀和體征，最后證實是自我誘導出來的，如暗中自服瀉藥。這些患者可能在幼年被忽視，所以期望通過疾病得到關(guān)注.他們知道這些行為的欺騙性，但受心理障礙的驅(qū)使，他們?nèi)詴^續(xù)做。這些患者既往大多有過器質(zhì)性疾病史，自己本身或通過在醫(yī)院里工作；多有突出的依賴性，虐待和敵意的人格特征。

5臨床醫(yī)生評價心理障礙的尺度

對IBS患者除了評價其胃腸道癥狀，還應從以下方面評價其心理狀態(tài):(1)心理障礙，包括可能存在的焦慮或抑郁狀態(tài)。(2)人格尺度、長期的焦慮傾向，包括長期過分關(guān)注腸道和身體其它部位的癥狀及對壓力的習慣性反應。(3)目前所處的困難的社會環(huán)境和無效的應對措施。(4)異常的疾病態(tài)度和病態(tài)行為。

6心理因素導致IBS的可能機制

心理因素通過植物神經(jīng)系統(tǒng)和腦-腸軸影響腸道的功能。腦功能成像技術(shù)可以證實IBS患者腦功能的異常變化。IBS患者焦慮易誘發(fā)內(nèi)臟疼痛。動物實驗證明焦慮狀態(tài)下結(jié)腸對擴張膨脹刺激反應明顯增強。Bloomhoff等［12］對比了IBS患者和正常人暴露于日常語言中帶情感色彩的詞匯時直腸壁的壓力變化，發(fā)現(xiàn)暴露于帶有憤怒，悲傷色彩的詞匯時，直腸壁的壓力變化明顯強于正常人群，同時該研究也發(fā)現(xiàn)同時伴有腦顳葉事件相關(guān)電位的變化，提示顳葉參與腦腸的相互作用。Bloomhoff等的研究還發(fā)現(xiàn)IBS患者不僅內(nèi)臟感覺異常，同時腦電生理檢查顯示對聲音刺激敏感性增強，認為腦功能異常對于非精神病個體可能為IBS的發(fā)病原因之一。

應激可引起促腎上腺皮質(zhì)釋放激素和血管加壓素釋放增加，其中糖皮質(zhì)激素可直接作用于杏仁核引起興奮作用。杏仁核是調(diào)節(jié)機體和內(nèi)臟對應激反應的主要中樞。Greenwood等研究了糖皮質(zhì)激素釋放后增加了結(jié)直腸對張力敏感性的改變，證實應激狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素分泌增加，作用于杏仁核引起結(jié)腸對張力反應性增高。

Whitehead等根據(jù)心理學的認知行為理論提出，可用兩種假說解釋IBS患者的內(nèi)臟敏感性增高。其一，認知特質(zhì)的差異決定了IBS患者選擇性關(guān)注胃腸道感覺及其與嚴重腸病的關(guān)聯(lián)，這是應激和其他因素影響疼痛感知的重要機制；其二，對軀體癥狀關(guān)注增加及患者在兒童時期父母對待疾病態(tài)度的行為示范作用是決定患者選擇性關(guān)注和疾病特點的最重要因素。正是這種對自身癥狀的高度關(guān)注才導致患者的異常疾病行為。就個體而言，對任何決定患者感知和解釋軀體變化的疾病體驗均有社會的標準。這些社會的因素表現(xiàn)在兩個極端：一方面，一些慢性病患者根本不把自己的疾病當回事；而另一些患者變得過分依賴醫(yī)生，表現(xiàn)為與疾病嚴重程度不匹配的勞動力喪失，即為慢性疾病行為。心理因素影響患者對癥狀的認知。Ford［1］等也認為，心理因素及患者的喚醒（arousal：對感覺刺激的反應狀態(tài)）水平差異是導致不同個體對內(nèi)臟反應不同的重要原因。多項研究證明：IBS患者內(nèi)臟疼痛閾值減低是感知反應偏差所致。同樣的外界刺激，患者和健康人對信號的感受有差異，反應也顯著不同。有研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者可把來自腸道的正常刺激信號視為異常，而表現(xiàn)出臨床癥狀。IBS患者疑癌，恐癌及怕重病的心態(tài)特別嚴重。因此，有研究用結(jié)腸癌，潰瘍性結(jié)腸炎圖譜及疾病發(fā)展結(jié)局的談話作為對IBS患者的"惡性"視聽刺激，患者對其反應敏感，對直腸擴張的閾值減低。不管直腸氣囊擴張誘發(fā)內(nèi)臟敏感性改變的外周機制如何，對來自腸道刺激信息進行加工處理，最終形成明確的感知，并有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對傳入信號的整合認知；對內(nèi)臟傳入信息的情感性反應強化，導致了對腸道刺激的感知增強。因此，盡管心理因素與IBS之間無因果關(guān)系，但心理因素可促使IBS患者就診。過分關(guān)注和不恰當?shù)恼J知聯(lián)想，在IBS患者癥狀感知中發(fā)揮重要作用。這些研究進一步說明腦-腸互動在IBS發(fā)病中具有重要作用及采取心理治療的合理性。

7IBS發(fā)病的生物心理社會概念模型

生命早期的遺傳因素和環(huán)境因素作用以及生活應激，心理狀態(tài)，應付策略和社會支持等影響人的生理如運動和感覺系統(tǒng)，心理因素也通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)作用于生理，心理和生理因素共同形成了IBS的癥狀和行為，而疾病本身也反作用于心理和生理因素，疾病又可導致藥物治療，就診，影響日常功能和生活質(zhì)量，疾病的后果又影響疾病的癥狀和行為。因此心理社會因素和IBS的關(guān)系是心理社會因素在IBS中盡管不是發(fā)病的直接因素，但在癥狀的誘發(fā)和加重，慢性化中也具有重要的作用，是患者疾病行為和疾病信念的重要決定因素。通常為了了解患者的心理狀態(tài)需要對患者的心理社會特征進行測評，以發(fā)現(xiàn)潛在的心理疾患，以便制定合理的診治策略。

IBS屬于功能性胃腸疾病的范疇，具有典型的消化系統(tǒng)癥狀，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，而又缺乏可解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變和生化學異常的基礎(chǔ)。在羅馬II標準中特別強調(diào)了"腹部不適或疼痛"，而不是羅馬Ⅰ標準中的腹痛或腹部不適。從定義中衍生的問題就包括器質(zhì)性疾病和精神疾患。大多數(shù)在三級醫(yī)療中心就診的IBS患者存在心理異常和行為異常；大多數(shù)就診的患者對IBS有不恰當?shù)恼J識；應激可誘發(fā)或加重臨床癥狀，如童年的創(chuàng)傷，重大應激性心理事件；患者應對策略趨于消極；心理治療可緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量等均表明社會心理因素與IBS的關(guān)系。

8心理因素與IBS關(guān)系的另一些研究

就診的IBS患者中心理異常發(fā)生率較高，有意見認為可能是心理異常就診可能性更大造成的差異，而不適于普通人群，但目前針對普通人群的研究較少。talley等研究了新西蘭1037名年輕居民，按Manning標準IBS的患病率為12.7%，其發(fā)生與精神疾患病史，焦慮障礙等無明顯關(guān)系，故認為IBS的發(fā)生生并非心理因素引起。異源三聚體G蛋白是受體后信息傳導的關(guān)鍵蛋白，單核白細胞的異源三聚體G蛋白含量被作為心理狀態(tài)的生化指標。Sperber等證明了IBS患者與健康人群單核白細胞的異源三聚體G蛋白含量相似，認為心理因素不是IBS的主要原因。同時該作者建議使用異源三聚體G蛋白含量檢測來鑒別IBS和主訴為胃腸道不適的精神障礙。

9結(jié)語

目前較一致而肯定的看法是IBS癥狀的出現(xiàn)和加重可能與精神心理因素有關(guān)，精神因素為IBS發(fā)病和加重的重要原因。

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