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摘要】目的為防止皮下積液、感染、皮瓣壞死,爭(zhēng)取創(chuàng)口一期縫合。方法回顧分析乳腺癌根治術(shù)兩種不同皮瓣處理方法并發(fā)癥的發(fā)生情況，A組39例為皮瓣戳孔加壓包扎；B組125例為皮下置管負(fù)壓吸引。結(jié)果A組創(chuàng)口發(fā)生皮下積液、感染、壞死者5例，占12.8%；B組51例，占40.8%。結(jié)論乳腺癌根治術(shù)行皮瓣戳孔加壓包扎法優(yōu)于皮下置管負(fù)壓引流法。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌根治術(shù)皮瓣戳孔加壓包扎法皮下置管負(fù)壓引流法

對(duì)乳腺癌現(xiàn)多采用綜合治療,乳腺癌根治術(shù)是最關(guān)鍵的一步。由于手術(shù)損傷范圍大,滲液多,皮瓣處理不當(dāng)會(huì)引起皮下積液、感染、壞死，造成創(chuàng)口愈合延遲,進(jìn)而影響早期化療、放療。解決好皮瓣下的引流可減少上述并發(fā)癥。傳統(tǒng)的皮下置管負(fù)壓引流法,并發(fā)癥較多。我院采用皮瓣戳洞加壓包扎處理皮瓣,收到較好效果,現(xiàn)對(duì)兩種方法進(jìn)行比較。

1材料與方法

1.1臨床資料

1993年1月～2006年6月我科共行乳腺癌根治術(shù)164例，其中采用皮瓣戳孔加壓包扎法處理皮瓣（A組）39例，其中女38例,男1例；年齡最小36歲,最大65歲,中位年齡49.5歲；采用皮下置管負(fù)壓引流法處理皮瓣（B組）125例，均為女性,年齡最小32歲,最大74歲,中位年齡52.1歲。兩組年齡、病情差異無(wú)顯著性。

1.2手術(shù)方法

按正規(guī)操作行乳腺癌根治術(shù),術(shù)中徹底止血,蒸餾水沖洗創(chuàng)面。A組在皮瓣上用尖刀戳孔,每5～6cm面積上戳1.5cm裂口,腋窩、鎖骨下窩、胸骨旁及近肋緣處(創(chuàng)面最低處)多戳孔,常規(guī)縫合皮膚,用打散的紗布?jí)浩?再以加厚棉墊加壓包扎,包扎壓力要適當(dāng),過(guò)緊則影響呼吸及皮瓣血循,過(guò)松則無(wú)法止血,一般術(shù)后7d第一次換藥,如有外層敷料滲濕,繃帶松脫,要及時(shí)外加棉墊并綁緊；B組由腋下皮瓣戳孔留置膠管接負(fù)壓瓶,縫合皮膚,加壓包扎創(chuàng)面,5d后可換藥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

A組發(fā)生皮下積液3例，傷口感染1例，皮瓣壞死1例，平均愈合天數(shù)為15.2d。B組發(fā)生皮下積液29例，傷口感染4例，皮瓣壞死18例，平均愈合天數(shù)21.3d。A組皮下積液及壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率較B組明顯降低,差異有顯著性。見(jiàn)表1。

表1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（略）

Tab.1Comparisonofincidenceofpostoperativecomplicationsinthetwogroupsn

與A組比較：*P<0.05;**P<0.01(χ2檢驗(yàn))

3討論

乳腺癌根治術(shù)因手術(shù)切除范圍廣,創(chuàng)面大,滲出多,如果引流不暢將出現(xiàn)皮下積液,產(chǎn)生或增加死腔,干擾吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的活動(dòng),阻礙創(chuàng)面及皮瓣間毛細(xì)血管新生,引起皮瓣漂浮而缺血壞死;皮下積液又是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基,易引起細(xì)菌感染,也可造成皮瓣壞死;另外有時(shí)乳房皮膚切除過(guò)多,皮瓣張力過(guò)大,可引起皮瓣邊緣缺血壞死,從而使手術(shù)創(chuàng)口愈合延遲,影響術(shù)后早期化療、放療。文獻(xiàn)報(bào)道,乳腺癌根治術(shù)皮瓣壞死率為10%～60%［1］,可見(jiàn)皮瓣壞死在乳腺癌根治術(shù)后是常見(jiàn)的。如何處理皮瓣使其達(dá)到一期愈合,是乳腺癌綜合治療中的重要環(huán)節(jié)。

皮下置管負(fù)壓吸引是臨床上最常見(jiàn)的乳腺癌根治術(shù)后處理皮瓣的方法,但臨床觀察并發(fā)癥較多。本組總并發(fā)癥率達(dá)40.8%,皮下積液率23.3%。原因可能為皮下置管負(fù)壓引流一般多為間斷性負(fù)壓吸引，在間歇期，管內(nèi)積血易形成凝血塊或組織液沉淀物堵塞管腔影響引流,也可能因吸引時(shí)負(fù)壓過(guò)大,使管壁側(cè)孔吸附于組織上而影響引流。腋下置管引流影響加壓包扎,如果腋下有淋巴管瘺,不易自閉,形成積液，較高的皮下積液率引起較高的感染率和皮瓣壞死率。另外這種方法對(duì)皮瓣加壓包扎要求較松,手術(shù)切緣在張力較大時(shí),常由于得不到皮瓣蒂部有效的血供,又不能與胸壁組織緊密貼合得到血漿營(yíng)養(yǎng)而更易壞死。國(guó)內(nèi)譚明［2］總結(jié)皮瓣壞死原因?yàn)椋浩ぐ暝O(shè)計(jì)不當(dāng)，張力太大；電刀操作不當(dāng)致局部血管凝固性血栓形成；包扎不當(dāng)致皮瓣受壓受力不均；皮瓣分離不當(dāng)使皮下微血管未保存，術(shù)后積液、感染使局部皮膚血管網(wǎng)栓塞以致皮瓣壞死。陳國(guó)林［3］認(rèn)為，乳癌術(shù)中游離皮瓣將皮膚及皮下動(dòng)靜脈直接切斷或血管閉塞致皮瓣血循環(huán)不良是導(dǎo)致皮瓣壞死的根本原因。因引流不暢致皮下積液，阻礙毛細(xì)血管新生，加上皮瓣與胸壁無(wú)法緊密貼合，皮瓣長(zhǎng)時(shí)間處于游離狀態(tài)，不能及時(shí)與胸壁建立血供關(guān)系，往往出現(xiàn)壞死、感染，因此創(chuàng)面的通暢引流，皮片的滿(mǎn)意貼合直接影響皮瓣的愈合［4］。皮瓣戳孔加壓包扎法處理皮瓣,其原理得自于整形外科大面積切除疤痕后大面積植皮時(shí)采用皮片多處戳孔加壓包扎,其作用一方面通過(guò)壓迫止血,減少滲出及出血,所戳孔可及時(shí)迅速引出滲液、滲血,并被加厚的棉墊吸收;加厚棉墊可使皮瓣受壓，受力均勻，腋下持續(xù)加壓包扎可使淋巴管斷端早期受壓閉合,不易形成淋巴瘺。戳孔還可減少縫合時(shí)皮瓣張力,改善手術(shù)切緣的血供,嚴(yán)格的加壓包扎使皮瓣緊密貼于胸壁,通過(guò)創(chuàng)面血漿營(yíng)養(yǎng)皮瓣,并便于皮瓣與胸壁重新建立血循關(guān)系。本組39例病人,4例皮下積液是因?yàn)榭噹擅摶蜻^(guò)早換藥引起,1例皮瓣壞死,因乳房皮膚切除過(guò)多,行皮瓣轉(zhuǎn)移引起邊角皮膚壞死,但總并發(fā)癥率為10.3%。兩種方法對(duì)比,皮瓣戳洞加壓包扎法處理乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)口優(yōu)于傳統(tǒng)的皮下置管負(fù)壓引流法,值得臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

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