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【關鍵詞】心理干預

【摘要】目的觀察逍遙散為主聯合心理與行為干預治療惡性腫瘤合并嚴重抑郁癥患者的臨床療效及不良反應。方法采用McDaniel等的方法選擇病例，中醫辨證分析聯合心理與行為干預確定治療方法，Zung''''s法評價療效。結果顯效8例，較好12例，一般5例，無效3例。結論逍遙散為主聯合心理與行為干預可以有效治療腫瘤患者合并的嚴重抑郁癥。

關鍵詞逍遙散中醫藥療法心理干預行為干預腫瘤抑郁癥

許多研究證實，癌癥患者中抑郁癥的發病率明顯高于正常人群和癌前病變人群。由于診斷方法和標準的差異，不同研究報道的發病率存在差異。同時，抑郁癥也嚴重影響著患者的生活質量和生存期。ReisineS等［1］研究了167例口腔癌和234例口腔癌前病變患者，在去除年齡、社會支持、工作情況、吸煙和飲酒等因素的影響后，癌癥患者并發抑郁癥的危險性比癌前病變者高79%。范春香［2］應用臨床精神衛生自評量表CL-90對晚期癌癥住院患者200例進行調查，發現癌癥患者普遍存在負性心理，影響其心理健康和生活質量。陳華江等［3］采用Zung抑郁自評量表對125例脊柱轉移癌進行問卷調查，結果44%（55/125）存在不同程度的抑郁癥，無抑郁癥組生存期明顯長于中、重度抑郁癥組。目前，癌癥誘發的抑郁癥尚未引起醫患雙方的高度重視，關于治療的研究報道較少，臨床上一般以單一學科的藥物對癥治療為主，或輔以心理咨詢，但尚未形成有機的配合體系。我們以逍遙散為主聯合心理與行為干預對腫瘤患者合并嚴重抑郁癥進行多學科的綜合治療進行了初步嘗試。

1資料與方法

1.1一般資料2000年3月～2005年3月共入選28例經病理學證實的腫瘤患者，其一般情況見表1。

表1全組病例的一般情況（略）

1.2入選標準參照表2。采用McDaniel等的方法［4］，具體包括:（1）1個主要癥狀加4個伴隨癥狀;或2個主要癥狀加3個伴隨癥狀;（2）無精神障礙及家族史;（3）無理解功能障礙。

表2主要癥狀與伴隨癥狀（略）

1.3辨證分型（1）主證肝郁脾虛:精神抑郁，善太息，胸脅脹痛，脘悶噯氣，腹脹納呆，苔薄膩，脈弦。（2）兼證①明顯脾虛:心悸膽怯，少寐健忘，精神乏力，舌質淡，脈細弱;②痰濕阻滯:咽中不適，如有物阻，苔白膩，脈弦滑;③心血不足:精神惶惑，悲憂善哭，時時申欠，舌質淡，苔薄白，脈弦細;④瘀血阻滯:胸脅刺痛，拒按，肌膚甲錯，舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀。

1.4治療方藥（1）主證方藥（肝郁脾虛）:柴胡、白芍、當歸、白術、干姜各10g，茯苓30g，薄荷、炙甘草各30g，每日1劑，分2次口服，3周/療程，1～2個療程后評價療效。（2）兼證加味①明顯脾虛:炙黃芪30g，黨參15g;②痰濕阻滯:半夏、厚樸、紫蘇、生姜各10g;③心血不足:柏子仁5g，棗仁30g，合歡花10g;④瘀血阻滯:桃仁、紅花、枳殼、桔梗、生地各10g，牛膝15g。

1.5心理及行為干預在向患者家屬充分告知病情、治療和預后的前提下，對患者本人進行有目的、有計劃的心理暗示和行為干預。（1）宣教與釋疑:根據患者心理承受能力的大小，使其適度知情，以便在抗腫瘤治療出現不良反應時有充分的思想準備;進行腫瘤知識的宣教，糾正患者對癌癥的偏激認識;（2）心理安慰:多強調預后良好的因素和治療中所取得的療效，介紹治療成功的病例，樹立戰勝疾病的信心;（3）科學鍛煉:根據患者的身體狀況，鼓勵他們盡可能下地行走、適當鍛煉，以增加機體的需氧量、刺激骨骼肌對氨基酸的攝取、減少蛋白水解，同時分散其對病痛的注意力，增加生活的樂趣;（4）家庭和社會的全方位支持:根據病情需要，盡量維持患者原有的生活習慣、社會關系，以減輕心理應激所帶來的不適和孤獨感。

1.6療效評價標準（1）有效率:采用Zung''''s抑郁自評量表（SDS）測定治療前后的分值，按照SDS減分率評價療效;SDS減分率=（治療前SDS分數-治療后SDS分數）/治療前SDS分數×100%;有效率=（顯效+較好）/總病例數。①顯效:SDS減分率≥70%;②較好:70%>SDS減分率≥50%;③一般:50%>SDS減分率≥30%;④無效:SDS減分率<30%。（2）生活質量評分:采用高文彬等［5］的方法，對患者6個方面的生活質量進行評估，包括活動、情緒、行走能力、與他人交往、睡眠和對生活的喜愛，“1”表示無障礙，“10”表示完全障礙。

2結果

2.1證候類型全部28例患者中，肝郁脾虛型8例，兼明顯脾虛、痰濕阻滯、心血不足和瘀血阻滯分別有6、5、3和2例，各有2例同時兼脾氣虧虛和痰濕阻滯（脾虛痰阻）、心血不足和瘀血阻滯（血虛血瘀）。

2.2有效率顯效8例，較好12例，一般5例，無效3例。同時發現對不同證候對治療的療效不同，見表3。但因例數過少，未進行統計學分析。

表3不同證候對治療的有效率（略）

2.3生活質量評分生活質量的變化情況，見表4。治療后情緒、行走能力、與他人交往、睡眠、精神狀況和生活樂趣等生活質量指標的改善均較治療前明顯好轉。

表4生活質量評分（略）

注:經t檢驗，*P<0.01，#P<0.05

2.4不良反應本組患者在治療期間未見到明顯不良反應。

3討論

腫瘤患者合并抑郁癥的成因復雜，影響因素眾多，涉及腫瘤的預后與治療、社會心理調節水平、社會及家庭的生活壓力和宗教信仰及文化素養等多個方面。概括起來一般包括生理、心理和行為等方面的障礙，屬于中醫學中“郁證”的范疇，其成因在《丹溪心法・六郁》中有形象的描述“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”;至于治療，《臨證指南醫案・郁證》明確指出“郁證全在病者能移情易性”。可見治療抑郁癥不能離開心理治療。

腫瘤患者中嚴重的抑郁癥一般多見于心理脆弱、反復化療的患者，病程較長，臨床上除見肝氣郁結外，往往伴隨輕度的乏力、納差、腹脹等脾虛癥狀，故選用逍遙散疏肝健脾為主，根據不同兼證加味治療。在臨床上，郁證的兼證眾多，但仍以脾氣虧虛、痰濕阻滯、心血不足和瘀血內結較多見。病機上歸于肝氣郁結，克伐脾土，導致脾虛;肝氣郁結，水濕不化，導致痰濕郁阻;肝氣郁結，耗傷心血，導致心血不足，氣郁日久，血行不暢，導致瘀血內結。本結果與胡隨瑜等［6］的報道一致。

心理和行為干預與藥物聯合治療抑郁癥尚無標準方法，本研究僅從所入選患者的心理和行為問題出發，提出了初步思路，取得了預期的效果。另外，本研究發現對于單純的肝氣郁結，或兼脾氣虧虛、心血不足和痰濕阻滯證的有效率呈現提高的趨勢，而4例兼有瘀血內結證的病例無一例有效，因病例數過少未行統計學分析。這些問題均有待于進一步進行大規模的隨機對照研究。

參考文獻

1ReisineS，MorseDE，PsoterWJ，etal.Sociodemographicriskindicatorsfordepressivesymptomsamongpersonswithoralcancerororalepithelialdysplasia.JOralMaxillofacSurg，2005，63（4）:513-520.

2范春香.負性心理因素與晚期癌癥患者預后的關系.中國臨床康復，2003，7（27）:3716-3717.

3陳華江，肖建如，賈連順.不同抑郁程度對脊柱轉移癌患者臨床癥狀及生存的影響.第二軍醫大學學報，2003，24（9）:1010-1012.

4徐光煒.臨床腫瘤學.沈陽:遼寧教育出版社，1999，363.

5高文斌，尹良偉，王麗雙，等.抗抑郁藥物在惡性腫瘤疼痛治療中的應用與療效觀察.中國腫瘤臨床與康復，2003，10（5）:471-473.

6胡隨瑜，張宏耕，鄭林，等.1977例抑郁癥患者中醫不同證型構成比分析.中國醫師雜志，2003，5（10）:1312-1314