前言：本站為你精心整理了口腔醫(yī)學(xué)本科教育的現(xiàn)狀及對策范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

摘要：營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN），腸內(nèi)營養(yǎng)支持是腫瘤病人營養(yǎng)不良的重要治療措施，可以明顯改善術(shù)后的免疫狀況。在臨床營養(yǎng)支持中添加具有免疫調(diào)節(jié)功能或抑制腫瘤生長的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，可以限制腫瘤對某些營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。不同種類腫瘤病人需要根據(jù)各自特異性代謝機制和營養(yǎng)缺失制定特殊營養(yǎng)支持方案。特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品是一類針對疾病或特殊醫(yī)學(xué)狀況下人群使用的食品，本文總結(jié)了國內(nèi)外特殊營養(yǎng)配方食品的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)配套管理措施，為更好地認(rèn)識國際范圍內(nèi)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品發(fā)展?fàn)顩r提供參考。

關(guān)鍵詞：腫瘤病人；腸內(nèi)營養(yǎng)；特殊營養(yǎng)物質(zhì)；特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品

0引言

近年來，我國惡性腫瘤死亡率不斷上升，并趨近與世界較高水平，已成為我國居民生命健康的重大威脅。[1]有研究表明，癌癥病患中有40%～80%都存在營養(yǎng)不良的問題[2]，而癌腫則會造成代謝失衡不斷擴大，進而加重機體營養(yǎng)不良狀況。再加上癌癥病患在手術(shù)、化療和放療等治療過程中機體受到影響，就會造成癌癥惡病質(zhì)，通常都會使病患出現(xiàn)貧血、厭食、低蛋白血癥、進行性體重下降等問題。惡性腫瘤患者生理代謝的變化主要包括：第一，葡萄糖耐受量減少，胰島素敏感性降低，進食后胰島素釋放減少，補充胰島素又會造成蛋白分解速率下降。第二，骨骼肌蛋白加速丟失，分解的肌肉蛋白一部分被腫瘤攝取，其余用做糖異生前體或供肝臟合成急性相蛋白，導(dǎo)致整體蛋白質(zhì)更新率提高，能量消耗加速，最終造成蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良，同時會削弱抗腫瘤治療的耐受力。第三，體內(nèi)脂肪減少，巨噬細(xì)胞在腫瘤的刺激下產(chǎn)生腫瘤壞死因子，加速內(nèi)源性脂解速率，使脂蛋白活性被抑制，造成宿主無法完全氧化游離脂肪酸而出現(xiàn)高脂血癥狀，在饑餓狀態(tài)下宿主的脂肪儲備被大量消耗[3]。化療是經(jīng)過腫瘤手術(shù)后的病患為了控制癌細(xì)胞擴散所必需的一種輔助治療手段。化療雖然有效，但同時會對病患的正常組織細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致病患出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、厭食癥狀，最終病患營養(yǎng)不良的狀況進一步加重[4]。另外，化療還會引發(fā)多種病發(fā)癥，比如肝功能障礙、胃腸道粘膜炎癥、口炎、咽喉炎等，許多患者都因此放棄治療[5]。營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，以往臨床營養(yǎng)主要在患者普通飲食的基礎(chǔ)上輔以腸外營養(yǎng)（PN），而忽視最符合生理代謝特征、簡單易行又經(jīng)濟安全的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持輔助治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以使代謝更符合生理過程，包括刺激消化液分泌，促進消化道蠕動，改善門靜脈循環(huán)，在此基礎(chǔ)上還能維持腸道屏障免疫功能，降低感染的機率[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有通用型與疾病特異型之分，通用型包括氨基酸型、短肽型、整蛋白型（TP）、含纖維素整蛋白型（TPF）、α-酮酸型；疾病特異型則包括糖尿病專用型（TPF-D）、免疫增強型、整蛋白高能型（TPF-HE）[7]。

1特殊營養(yǎng)物質(zhì)在腫瘤病人中的應(yīng)用

 ，不給或者少給腫瘤提供營養(yǎng)，使腫瘤逐漸“饑餓”，也可以通過營養(yǎng)支持來增強機體免疫力，使機體有更多能量殺傷腫瘤細(xì)胞。通過控制某些營養(yǎng)物攝入，并添加影響腫瘤生長、具有免疫調(diào)節(jié)功能的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，即免疫營養(yǎng)。當(dāng)前被廣泛應(yīng)用的幾種特殊營養(yǎng)物質(zhì)如下：

1.1谷氨酰胺在應(yīng)激狀態(tài)下，生物機體自身合成的Glu并不能滿足其對Glu的需求量，有必要進行外源性補充。Glu可以大量地被體內(nèi)高速增殖細(xì)胞攝取，如成纖維細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞、腸粘膜細(xì)胞等。因此，Glu是機體應(yīng)激狀態(tài)下的必需氨基酸。Glu具有提高免疫組織抗腫瘤的作用。大鼠肉瘤模型中，添加Glu可使腫瘤生長減少40%，自然殺傷細(xì)胞活性提高30%[8]。此外，補充Glu能夠提高機體對抗腫瘤治療的耐受性，放化療后腸粘膜上皮修復(fù)力，從而降低放化療的并發(fā)癥、死亡率[9]。強化Glu還能促進谷胱甘肽的合成，提高機體抗氧化力，減輕放化療對身體的損傷。在選擇使用Glu時還應(yīng)遵循腫瘤病人生理狀態(tài)的原則，對于無法進行腫瘤切除的病人，營養(yǎng)支持無必要，也無Glu支持的必要。對已切除腫瘤的患者而言，補充Glu能夠?qū)C體營養(yǎng)狀況進行有效的調(diào)整，并提升放、化療的耐受力。

1.2精氨酸

非必需氨基酸中的精氨酸，在創(chuàng)傷、饑餓、應(yīng)激狀態(tài)下能夠轉(zhuǎn)化成必需氨基酸。對機體補充精氨酸，一方面可以加速肌肉蛋白質(zhì)的合成，調(diào)整機體的氮平衡，同時也能有效地提高細(xì)胞自身的免疫功能。從動物實驗的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，外源性的補充精氨酸除了能降低化學(xué)性致癌物的致癌作用，還可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長并阻止其在機體內(nèi)的轉(zhuǎn)移，避免腫瘤在機體內(nèi)形成。但是有些人則認(rèn)為，在某些嚙齒動物中，精氨酸是腫瘤生長的必需氨基酸，對機體補充大量精氨酸，反而會促進動物腫瘤細(xì)胞增生。Park對乳腺癌病人的觀察結(jié)果更加表明，攝入精氨酸的患者其腫瘤蛋白質(zhì)合成率為25.6%，而對照組即未服用時僅為10.0%，這個數(shù)據(jù)表明了精氨酸能使腫瘤蛋白質(zhì)加速合成[10]。在精氨酸對腫瘤的影響條件中，腫瘤本身的抗原性是不可缺少的因素。抗原性強則抗瘤，反之弱則促瘤[11]。即便如此，營養(yǎng)不良病人的免疫功能由于其NK細(xì)胞的活性受到抑制，但提供精氨酸則能夠提高脾細(xì)胞的有絲分裂能力、增加胸腺的重量以及NK細(xì)胞的活性。因而，通過精氨酸非特異性免疫調(diào)控作用，可以改善營養(yǎng)不良宿主的免疫力，從而達(dá)到抑制腫瘤生長的目的。

1.3ω-3脂肪酸

ω-3PUFA主要存在于海洋魚油中，以DHA（docosahexaenoicacid）和EPA（eicosapentaenoicacid）的形式存在。ω-3不飽和脂肪酸（PUFA）的代謝產(chǎn)物為三烯酸環(huán)氧化物和五烯酸脂氧化物，這些物質(zhì)通過競爭性抑制方式影響花生四烯酸代謝，減輕機體炎性反應(yīng)，保護免疫系統(tǒng)免受損害，所以ω-3PUFA是有效的免疫營養(yǎng)素[12]。在細(xì)胞水平上，ω-3PUFA誘導(dǎo)的改變持續(xù)更久，停用10周后，其對炎癥細(xì)胞因子及PGE2的抑制作用依然存在。以大鼠為實驗對象，給實驗組飲食中添加總能量40%的魚油（等氮等熱量），大豆油組對照，在第6周時植入腫瘤細(xì)胞，飼喂7周發(fā)現(xiàn)魚油實驗組腫瘤明顯小于對照組。魚油對腫瘤的抑制作用有以下三種解釋：改變腫瘤的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，促進腫瘤細(xì)胞對宿主防御的敏感性；增強宿主抗腫瘤細(xì)胞的防御機制；影響免疫細(xì)胞群的磷脂，減少前列腺素E2生成量，從而影響TNF、IL-2、干擾素等細(xì)胞因子的功能[13]。

1.4蛋氨酸

蛋氨酸也叫做甲硫氨酸，S-腺苷蛋氨酸的前體物質(zhì)，S-腺苷蛋氨酸廣泛參與體內(nèi)的生物化學(xué)反應(yīng)，有轉(zhuǎn)硫基、轉(zhuǎn)甲基、和氨基丙基化作用，其中轉(zhuǎn)甲基作用與腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力相關(guān)。缺乏蛋氨酸時，惡性腫瘤細(xì)胞增生能力受到抑制，對宿主細(xì)胞而言并無明顯的影響。有研究顯示，荷瘤動物在接受抗腫瘤化療的同時，對其注射缺乏蛋氨酸的氨基酸溶液能使腫瘤細(xì)胞數(shù)明顯減少[14]。

2不同種類癌癥患者的營養(yǎng)治療

2.1肝癌

在我國原發(fā)性肝癌患者中，有90%左右還同時并發(fā)肝硬化。在這其中，肝硬化的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致脂肪和肌肉的儲備減少，并且伴有機體免疫功能的下降。更為突出的表現(xiàn)是腹腔積液、低蛋白血癥、電解水質(zhì)以及酸堿失去平衡，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肝性腦病及肝腎綜合征的病變；與此同時，肝硬化門脈高壓能夠?qū)е挛改c道黏膜的水腫和黏膜屏障的功能降低，手術(shù)后易使腸道黏膜萎縮、腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，更加嚴(yán)重的則可以引發(fā)多器官功能性障礙綜合征[15]。肝癌患者術(shù)后會存在糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)以及膽酸、電解質(zhì)代謝障礙。主要表現(xiàn)為能量利用受阻，對葡萄糖的代謝速率降低，肝臟能量儲備減少，手術(shù)引起機體糖耐受差和胰島素抵抗，因此相對于常規(guī)的熱量或高熱量，低熱量靜脈營養(yǎng)支持更能改善患者術(shù)后蛋白質(zhì)分解代謝[16]。肝癌術(shù)后選擇合理的營養(yǎng)支持方式有助于幫助機體恢復(fù)、改善患者的營養(yǎng)不良。另有文獻記載患者采用完全腸外營養(yǎng)支持會導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝損害，表現(xiàn)為膽汁淤積、肝臟酶學(xué)升高、膽紅素代謝障礙，并可誘導(dǎo)肝臟脂肪變性，導(dǎo)致肝硬化。對于長期接受腸外營養(yǎng)支持的肝癌患者來說，術(shù)前本身就存在不同程度的肝功能障礙，膽汁淤積又加重了肝功能負(fù)擔(dān)[17]。趙建軍等將212例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者隨機分成普通熱量腸外營養(yǎng)組（PN）、低熱量腸外營養(yǎng)組（HPN）、低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)組（HEN）。其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于其他組別，HEN營養(yǎng)支持方式能更好地提升肝臟合成蛋白能力、恢復(fù)患者胃腸道功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善淤膽狀態(tài)[18]。在研究對肝癌術(shù)后患者細(xì)胞免疫狀態(tài)影響的過程中，徐洋[19]等人給予接受胃腸外營養(yǎng)（PN）患者營養(yǎng)支持中提供精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Glu）的添加，將患者隨機分為4組：A組單給予PN，B組給予含有Arg的PN，C組給予含有Glu的PN，D組給予含有Arg和Glu的PN。實驗發(fā)現(xiàn)，添加Arg和Glu的PN可以明顯提高機體的免疫水平，聯(lián)合Arg、Glu的PN要優(yōu)于單用Arg或Glu的效果。周忠信[20]等人單方面添加Arg的實驗也表明，常規(guī)PN不能糾正肝癌術(shù)后的細(xì)胞免疫抑制狀態(tài),但PN添加Arg則可促進CD4+的T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞增加，IL-2和IFN-r生成增加，能上調(diào)肝癌術(shù)后細(xì)胞免疫。

2.2肺癌

含鉑聯(lián)合方案對于晚期肺癌患者來說是一種常見的的化療方式，順鉑等化療藥物引發(fā)患者消化系統(tǒng)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，加上患者在荷瘤狀態(tài)下炎癥因子以及腫瘤細(xì)胞本身的副產(chǎn)物導(dǎo)致機體耗能增加、蛋白質(zhì)分解亢進，導(dǎo)致患者熱量、營養(yǎng)素攝入不足，尤其是氮的攝入，肺癌患者常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。羅藝僑[21]詳細(xì)闡述過營養(yǎng)支持對肺癌患者的影響。在化療期間給予肺癌患者營養(yǎng)支持能夠提高化療期間的耐受力，使患者身體達(dá)到最佳狀態(tài)更快恢復(fù)免疫功能。營養(yǎng)支持能夠提高治療完成率、降低感染率、減輕化療造成的副作用、提高肺癌患者對化療的耐受力、輔助化療療效。肺癌治療患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能均處于不同程度低下。邱小文[22]在實驗中對實驗組使用了精氨酸、核苷酸和ω-3不飽和脂肪酸的免疫增強型營養(yǎng)素配方與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)組進行對比。數(shù)據(jù)顯示，實驗對象肺癌患者在化療前后均有免疫功能低下，而免疫營養(yǎng)增強組化療后3、8d血清IgG濃度顯著高于標(biāo)準(zhǔn)對照組；免疫營養(yǎng)增強組化療后8d的血清前清蛋白濃度，較對照組有顯著增高，表明免疫增強營養(yǎng)劑能夠提高肺癌化療患者的免疫功能。ω-3多不飽和脂肪酸可促進前列腺素E2向前列腺素E3的轉(zhuǎn)化，前列腺素E3能減少機體的免疫抑制反應(yīng)。精氨酸可增強巨噬細(xì)胞毒性，促進T-細(xì)胞增殖，并具有增強自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞等作用[23]。

2.3胰腺癌

隨著我國居民生活條件的改善，飲食結(jié)構(gòu)的改變，胰腺癌發(fā)病率逐年增加。胰腺癌作為腹部外科治療中較為復(fù)雜的疾病，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、消化道恢復(fù)困難、生存率低[24]。部分患者還會具有惡病質(zhì)征象，表現(xiàn)為厭食，進行性體重下降、低蛋白血癥、貧血等等。Falconer等發(fā)現(xiàn)33%患者胰腺癌患者處于高代謝狀態(tài)，機體的能量消耗與體重丟失呈明顯正相關(guān)[25]。研究顯示，幾乎所有患者入院時都存在不同程度營養(yǎng)不良，大多數(shù)病人因梗阻性黃疸而造成多臟器的功能異常。由于胰腺癌病人常為高齡人群，手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、失血量大、并發(fā)癥發(fā)生率高，并伴有一定程度的營養(yǎng)不良和生理功能障礙，手術(shù)后長時間內(nèi)無法正常進食[26]。Gianotti等報道，胰十二指腸病人切除術(shù)后接受免疫增強腸內(nèi)營養(yǎng)支持能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、改善病人免疫功能[27]。因此，對于已處于中等程度以上營養(yǎng)不良的胰腺癌患者，應(yīng)給予圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)支持。但由于胰腺癌病人常存在膽汁和胰液分泌不足狀況，臨床應(yīng)選擇多肽類或要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

3總結(jié)與討論

腫瘤病人的營養(yǎng)不良會增加發(fā)病率、致死率。80%病人其能量消耗高于正常值的110%，有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥病人發(fā)生惡病質(zhì)的原因常常來源于機體代謝率增高，由于癌癥病人機體會發(fā)生一系列耗能反應(yīng)，包括三羧酸循環(huán)增加，葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪增加，糖元合成增加，蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化增加，脂解作用增強，所以機體代謝率增高。分析不同腫瘤病人發(fā)病機制和營養(yǎng)缺乏特征，深入理解特殊營養(yǎng)元素在腫瘤病人營養(yǎng)支持中的作用機理是至關(guān)重要的，對癥下藥才能有效糾正腫瘤病人營養(yǎng)不良狀況、采用合理的營養(yǎng)素輸入途徑。同時，比較國內(nèi)外對于特殊營養(yǎng)配方食品的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)配套管理措施，有益于更好地認(rèn)識和理解該類食品在全球范圍內(nèi)的發(fā)展?fàn)顩r。

參考文獻：

[1]孫秀發(fā).臨床營養(yǎng)學(xué)[M].科學(xué)出版社，2004：302-304.

[2]芹.癌癥患者的營養(yǎng)支持[J].實用醫(yī)科雜志，1999，15（8）：622-623.

[3]陳金風(fēng)，李紅.癌癥化療患者消化系統(tǒng)癥狀觀察及飲食護理對策[J].實用護理雜志，2001，17（1）：42-43.

[4]沈敏躍，陳軍.中國腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類研究[J].中華普通外科學(xué)文獻：電子版，2010，4（2）：144-146.

[5]朱維銘，黎介壽，李寧，等.放化療術(shù)后腸粘膜損傷的治療[J].中國實用外科雜志，2001，21（12）：723.

[6]曹偉新.特殊營養(yǎng)物質(zhì)在腫瘤治療中的作用.見：吳肇漢主編.實用臨床營養(yǎng)治療學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：328.

[7]胡青鋼，鄭啟昌.腸內(nèi)營養(yǎng)對肝功能受損病人術(shù)后腸粘膜屏障的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2002，9（1）：1-6.

[8]王偉，鄭燕生，陳榮，等.低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持對原發(fā)性肝癌術(shù)后患者營養(yǎng)和免疫功能影響的比較-----附80例報告[J].新醫(yī)學(xué)，2009，40（3）：176-178.

[9]謝鋼，李運景.全胃腸外營養(yǎng)長期應(yīng)用引起的肝損害[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2007，9（5）：335-338.

[10]趙建軍，畢新宇，黃振，等.不同營養(yǎng)支持治療方式對肝癌術(shù)后恢復(fù)的前瞻性對照研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43（4）.

[11]徐洋，夏俊，方麗華，等.添加精氨酸和谷氨酰胺的胃腸外營養(yǎng)對肝癌術(shù)后患者細(xì)胞免疫狀態(tài)的影響[J].中國生化藥物雜志，2011，32（1）：63-65.

[12]周忠信，張瀧娟，黃曉卉，等.胃腸外營養(yǎng)添加精氨酸對肝癌術(shù)后患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，27（7）：1094-1096.

[13]羅藝僑，朱江，等.肺癌患者化療期間聯(lián)合營養(yǎng)支持治療的研究進展[J].中國腫瘤雜志，2014，17（12）：865-869.

[14]邱小文.腸內(nèi)免疫增強型營養(yǎng)對肺癌化療患者的影響及護理[J].解放軍護理雜志，2004，21（3）.

[15]柏屏，彭南海，徐軍華，等.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理[J].解放軍護理雜志，2003，20（7）：12.

作者:馮蕊 單位:湖北科技學(xué)院五官醫(yī)學(xué)院