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口腔醫(yī)學(xué)本科教育的現(xiàn)狀及對策

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口腔醫(yī)學(xué)本科教育的現(xiàn)狀及對策

摘要:營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN),腸內(nèi)營養(yǎng)支持是腫瘤病人營養(yǎng)不良的重要治療措施,可以明顯改善術(shù)后的免疫狀況。在臨床營養(yǎng)支持中添加具有免疫調(diào)節(jié)功能或抑制腫瘤生長的特殊營養(yǎng)物質(zhì),可以限制腫瘤對某些營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。不同種類腫瘤病人需要根據(jù)各自特異性代謝機制和營養(yǎng)缺失制定特殊營養(yǎng)支持方案。特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品是一類針對疾病或特殊醫(yī)學(xué)狀況下人群使用的食品,本文總結(jié)了國內(nèi)外特殊營養(yǎng)配方食品的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)配套管理措施,為更好地認(rèn)識國際范圍內(nèi)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品發(fā)展?fàn)顩r提供參考。

關(guān)鍵詞:腫瘤病人;腸內(nèi)營養(yǎng);特殊營養(yǎng)物質(zhì);特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品

0引言

近年來,我國惡性腫瘤死亡率不斷上升,并趨近與世界較高水平,已成為我國居民生命健康的重大威脅。[1]有研究表明,癌癥病患中有40%~80%都存在營養(yǎng)不良的問題[2],而癌腫則會造成代謝失衡不斷擴大,進而加重機體營養(yǎng)不良狀況。再加上癌癥病患在手術(shù)、化療和放療等治療過程中機體受到影響,就會造成癌癥惡病質(zhì),通常都會使病患出現(xiàn)貧血、厭食、低蛋白血癥、進行性體重下降等問題。惡性腫瘤患者生理代謝的變化主要包括:第一,葡萄糖耐受量減少,胰島素敏感性降低,進食后胰島素釋放減少,補充胰島素又會造成蛋白分解速率下降。第二,骨骼肌蛋白加速丟失,分解的肌肉蛋白一部分被腫瘤攝取,其余用做糖異生前體或供肝臟合成急性相蛋白,導(dǎo)致整體蛋白質(zhì)更新率提高,能量消耗加速,最終造成蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良,同時會削弱抗腫瘤治療的耐受力。第三,體內(nèi)脂肪減少,巨噬細(xì)胞在腫瘤的刺激下產(chǎn)生腫瘤壞死因子,加速內(nèi)源性脂解速率,使脂蛋白活性被抑制,造成宿主無法完全氧化游離脂肪酸而出現(xiàn)高脂血癥狀,在饑餓狀態(tài)下宿主的脂肪儲備被大量消耗[3]。化療是經(jīng)過腫瘤手術(shù)后的病患為了控制癌細(xì)胞擴散所必需的一種輔助治療手段。化療雖然有效,但同時會對病患的正常組織細(xì)胞造成損傷,導(dǎo)致病患出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、厭食癥狀,最終病患營養(yǎng)不良的狀況進一步加重[4]。另外,化療還會引發(fā)多種病發(fā)癥,比如肝功能障礙、胃腸道粘膜炎癥、口炎、咽喉炎等,許多患者都因此放棄治療[5]。營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ),以往臨床營養(yǎng)主要在患者普通飲食的基礎(chǔ)上輔以腸外營養(yǎng)(PN),而忽視最符合生理代謝特征、簡單易行又經(jīng)濟安全的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持輔助治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以使代謝更符合生理過程,包括刺激消化液分泌,促進消化道蠕動,改善門靜脈循環(huán),在此基礎(chǔ)上還能維持腸道屏障免疫功能,降低感染的機率[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有通用型與疾病特異型之分,通用型包括氨基酸型、短肽型、整蛋白型(TP)、含纖維素整蛋白型(TPF)、α-酮酸型;疾病特異型則包括糖尿病專用型(TPF-D)、免疫增強型、整蛋白高能型(TPF-HE)[7]。

1特殊營養(yǎng)物質(zhì)在腫瘤病人中的應(yīng)用

 ,不給或者少給腫瘤提供營養(yǎng),使腫瘤逐漸“饑餓”,也可以通過營養(yǎng)支持來增強機體免疫力,使機體有更多能量殺傷腫瘤細(xì)胞。通過控制某些營養(yǎng)物攝入,并添加影響腫瘤生長、具有免疫調(diào)節(jié)功能的特殊營養(yǎng)物質(zhì),即免疫營養(yǎng)。當(dāng)前被廣泛應(yīng)用的幾種特殊營養(yǎng)物質(zhì)如下:

1.1谷氨酰胺在應(yīng)激狀態(tài)下,生物機體自身合成的Glu并不能滿足其對Glu的需求量,有必要進行外源性補充。Glu可以大量地被體內(nèi)高速增殖細(xì)胞攝取,如成纖維細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞、腸粘膜細(xì)胞等。因此,Glu是機體應(yīng)激狀態(tài)下的必需氨基酸。Glu具有提高免疫組織抗腫瘤的作用。大鼠肉瘤模型中,添加Glu可使腫瘤生長減少40%,自然殺傷細(xì)胞活性提高30%[8]。此外,補充Glu能夠提高機體對抗腫瘤治療的耐受性,放化療后腸粘膜上皮修復(fù)力,從而降低放化療的并發(fā)癥、死亡率[9]。強化Glu還能促進谷胱甘肽的合成,提高機體抗氧化力,減輕放化療對身體的損傷。在選擇使用Glu時還應(yīng)遵循腫瘤病人生理狀態(tài)的原則,對于無法進行腫瘤切除的病人,營養(yǎng)支持無必要,也無Glu支持的必要。對已切除腫瘤的患者而言,補充Glu能夠?qū)C體營養(yǎng)狀況進行有效的調(diào)整,并提升放、化療的耐受力。

1.2精氨酸

非必需氨基酸中的精氨酸,在創(chuàng)傷、饑餓、應(yīng)激狀態(tài)下能夠轉(zhuǎn)化成必需氨基酸。對機體補充精氨酸,一方面可以加速肌肉蛋白質(zhì)的合成,調(diào)整機體的氮平衡,同時也能有效地提高細(xì)胞自身的免疫功能。從動物實驗的結(jié)果中發(fā)現(xiàn),外源性的補充精氨酸除了能降低化學(xué)性致癌物的致癌作用,還可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長并阻止其在機體內(nèi)的轉(zhuǎn)移,避免腫瘤在機體內(nèi)形成。但是有些人則認(rèn)為,在某些嚙齒動物中,精氨酸是腫瘤生長的必需氨基酸,對機體補充大量精氨酸,反而會促進動物腫瘤細(xì)胞增生。Park對乳腺癌病人的觀察結(jié)果更加表明,攝入精氨酸的患者其腫瘤蛋白質(zhì)合成率為25.6%,而對照組即未服用時僅為10.0%,這個數(shù)據(jù)表明了精氨酸能使腫瘤蛋白質(zhì)加速合成[10]。在精氨酸對腫瘤的影響條件中,腫瘤本身的抗原性是不可缺少的因素。抗原性強則抗瘤,反之弱則促瘤[11]。即便如此,營養(yǎng)不良病人的免疫功能由于其NK細(xì)胞的活性受到抑制,但提供精氨酸則能夠提高脾細(xì)胞的有絲分裂能力、增加胸腺的重量以及NK細(xì)胞的活性。因而,通過精氨酸非特異性免疫調(diào)控作用,可以改善營養(yǎng)不良宿主的免疫力,從而達(dá)到抑制腫瘤生長的目的。

1.3ω-3脂肪酸

ω-3PUFA主要存在于海洋魚油中,以DHA(docosahexaenoicacid)和EPA(eicosapentaenoicacid)的形式存在。ω-3不飽和脂肪酸(PUFA)的代謝產(chǎn)物為三烯酸環(huán)氧化物和五烯酸脂氧化物,這些物質(zhì)通過競爭性抑制方式影響花生四烯酸代謝,減輕機體炎性反應(yīng),保護免疫系統(tǒng)免受損害,所以ω-3PUFA是有效的免疫營養(yǎng)素[12]。在細(xì)胞水平上,ω-3PUFA誘導(dǎo)的改變持續(xù)更久,停用10周后,其對炎癥細(xì)胞因子及PGE2的抑制作用依然存在。以大鼠為實驗對象,給實驗組飲食中添加總能量40%的魚油(等氮等熱量),大豆油組對照,在第6周時植入腫瘤細(xì)胞,飼喂7周發(fā)現(xiàn)魚油實驗組腫瘤明顯小于對照組。魚油對腫瘤的抑制作用有以下三種解釋:改變腫瘤的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),促進腫瘤細(xì)胞對宿主防御的敏感性;增強宿主抗腫瘤細(xì)胞的防御機制;影響免疫細(xì)胞群的磷脂,減少前列腺素E2生成量,從而影響TNF、IL-2、干擾素等細(xì)胞因子的功能[13]。

1.4蛋氨酸

蛋氨酸也叫做甲硫氨酸,S-腺苷蛋氨酸的前體物質(zhì),S-腺苷蛋氨酸廣泛參與體內(nèi)的生物化學(xué)反應(yīng),有轉(zhuǎn)硫基、轉(zhuǎn)甲基、和氨基丙基化作用,其中轉(zhuǎn)甲基作用與腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力相關(guān)。缺乏蛋氨酸時,惡性腫瘤細(xì)胞增生能力受到抑制,對宿主細(xì)胞而言并無明顯的影響。有研究顯示,荷瘤動物在接受抗腫瘤化療的同時,對其注射缺乏蛋氨酸的氨基酸溶液能使腫瘤細(xì)胞數(shù)明顯減少[14]。

2不同種類癌癥患者的營養(yǎng)治療

2.1肝癌

在我國原發(fā)性肝癌患者中,有90%左右還同時并發(fā)肝硬化。在這其中,肝硬化的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致脂肪和肌肉的儲備減少,并且伴有機體免疫功能的下降。更為突出的表現(xiàn)是腹腔積液、低蛋白血癥、電解水質(zhì)以及酸堿失去平衡,嚴(yán)重的可導(dǎo)致肝性腦病及肝腎綜合征的病變;與此同時,肝硬化門脈高壓能夠?qū)е挛改c道黏膜的水腫和黏膜屏障的功能降低,手術(shù)后易使腸道黏膜萎縮、腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位,更加嚴(yán)重的則可以引發(fā)多器官功能性障礙綜合征[15]。肝癌患者術(shù)后會存在糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)以及膽酸、電解質(zhì)代謝障礙。主要表現(xiàn)為能量利用受阻,對葡萄糖的代謝速率降低,肝臟能量儲備減少,手術(shù)引起機體糖耐受差和胰島素抵抗,因此相對于常規(guī)的熱量或高熱量,低熱量靜脈營養(yǎng)支持更能改善患者術(shù)后蛋白質(zhì)分解代謝[16]。肝癌術(shù)后選擇合理的營養(yǎng)支持方式有助于幫助機體恢復(fù)、改善患者的營養(yǎng)不良。另有文獻記載患者采用完全腸外營養(yǎng)支持會導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝損害,表現(xiàn)為膽汁淤積、肝臟酶學(xué)升高、膽紅素代謝障礙,并可誘導(dǎo)肝臟脂肪變性,導(dǎo)致肝硬化。對于長期接受腸外營養(yǎng)支持的肝癌患者來說,術(shù)前本身就存在不同程度的肝功能障礙,膽汁淤積又加重了肝功能負(fù)擔(dān)[17]。趙建軍等將212例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者隨機分成普通熱量腸外營養(yǎng)組(PN)、低熱量腸外營養(yǎng)組(HPN)、低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)組(HEN)。其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),相對于其他組別,HEN營養(yǎng)支持方式能更好地提升肝臟合成蛋白能力、恢復(fù)患者胃腸道功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善淤膽狀態(tài)[18]。在研究對肝癌術(shù)后患者細(xì)胞免疫狀態(tài)影響的過程中,徐洋[19]等人給予接受胃腸外營養(yǎng)(PN)患者營養(yǎng)支持中提供精氨酸(Arg)和谷氨酰胺(Glu)的添加,將患者隨機分為4組:A組單給予PN,B組給予含有Arg的PN,C組給予含有Glu的PN,D組給予含有Arg和Glu的PN。實驗發(fā)現(xiàn),添加Arg和Glu的PN可以明顯提高機體的免疫水平,聯(lián)合Arg、Glu的PN要優(yōu)于單用Arg或Glu的效果。周忠信[20]等人單方面添加Arg的實驗也表明,常規(guī)PN不能糾正肝癌術(shù)后的細(xì)胞免疫抑制狀態(tài),但PN添加Arg則可促進CD4+的T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞增加,IL-2和IFN-r生成增加,能上調(diào)肝癌術(shù)后細(xì)胞免疫。

2.2肺癌

含鉑聯(lián)合方案對于晚期肺癌患者來說是一種常見的的化療方式,順鉑等化療藥物引發(fā)患者消化系統(tǒng)嚴(yán)重的不良反應(yīng),加上患者在荷瘤狀態(tài)下炎癥因子以及腫瘤細(xì)胞本身的副產(chǎn)物導(dǎo)致機體耗能增加、蛋白質(zhì)分解亢進,導(dǎo)致患者熱量、營養(yǎng)素攝入不足,尤其是氮的攝入,肺癌患者常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。羅藝僑[21]詳細(xì)闡述過營養(yǎng)支持對肺癌患者的影響。在化療期間給予肺癌患者營養(yǎng)支持能夠提高化療期間的耐受力,使患者身體達(dá)到最佳狀態(tài)更快恢復(fù)免疫功能。營養(yǎng)支持能夠提高治療完成率、降低感染率、減輕化療造成的副作用、提高肺癌患者對化療的耐受力、輔助化療療效。肺癌治療患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能均處于不同程度低下。邱小文[22]在實驗中對實驗組使用了精氨酸、核苷酸和ω-3不飽和脂肪酸的免疫增強型營養(yǎng)素配方與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)組進行對比。數(shù)據(jù)顯示,實驗對象肺癌患者在化療前后均有免疫功能低下,而免疫營養(yǎng)增強組化療后3、8d血清IgG濃度顯著高于標(biāo)準(zhǔn)對照組;免疫營養(yǎng)增強組化療后8d的血清前清蛋白濃度,較對照組有顯著增高,表明免疫增強營養(yǎng)劑能夠提高肺癌化療患者的免疫功能。ω-3多不飽和脂肪酸可促進前列腺素E2向前列腺素E3的轉(zhuǎn)化,前列腺素E3能減少機體的免疫抑制反應(yīng)。精氨酸可增強巨噬細(xì)胞毒性,促進T-細(xì)胞增殖,并具有增強自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞等作用[23]。

2.3胰腺癌

隨著我國居民生活條件的改善,飲食結(jié)構(gòu)的改變,胰腺癌發(fā)病率逐年增加。胰腺癌作為腹部外科治療中較為復(fù)雜的疾病,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、消化道恢復(fù)困難、生存率低[24]。部分患者還會具有惡病質(zhì)征象,表現(xiàn)為厭食,進行性體重下降、低蛋白血癥、貧血等等。Falconer等發(fā)現(xiàn)33%患者胰腺癌患者處于高代謝狀態(tài),機體的能量消耗與體重丟失呈明顯正相關(guān)[25]。研究顯示,幾乎所有患者入院時都存在不同程度營養(yǎng)不良,大多數(shù)病人因梗阻性黃疸而造成多臟器的功能異常。由于胰腺癌病人常為高齡人群,手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、失血量大、并發(fā)癥發(fā)生率高,并伴有一定程度的營養(yǎng)不良和生理功能障礙,手術(shù)后長時間內(nèi)無法正常進食[26]。Gianotti等報道,胰十二指腸病人切除術(shù)后接受免疫增強腸內(nèi)營養(yǎng)支持能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、改善病人免疫功能[27]。因此,對于已處于中等程度以上營養(yǎng)不良的胰腺癌患者,應(yīng)給予圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)支持。但由于胰腺癌病人常存在膽汁和胰液分泌不足狀況,臨床應(yīng)選擇多肽類或要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

3總結(jié)與討論

腫瘤病人的營養(yǎng)不良會增加發(fā)病率、致死率。80%病人其能量消耗高于正常值的110%,有研究發(fā)現(xiàn),癌癥病人發(fā)生惡病質(zhì)的原因常常來源于機體代謝率增高,由于癌癥病人機體會發(fā)生一系列耗能反應(yīng),包括三羧酸循環(huán)增加,葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪增加,糖元合成增加,蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化增加,脂解作用增強,所以機體代謝率增高。分析不同腫瘤病人發(fā)病機制和營養(yǎng)缺乏特征,深入理解特殊營養(yǎng)元素在腫瘤病人營養(yǎng)支持中的作用機理是至關(guān)重要的,對癥下藥才能有效糾正腫瘤病人營養(yǎng)不良狀況、采用合理的營養(yǎng)素輸入途徑。同時,比較國內(nèi)外對于特殊營養(yǎng)配方食品的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)配套管理措施,有益于更好地認(rèn)識和理解該類食品在全球范圍內(nèi)的發(fā)展?fàn)顩r。

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作者:馮蕊 單位:湖北科技學(xué)院五官醫(yī)學(xué)院

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