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摘要：各地所實施的農民工大病醫(yī)療保險制度普遍存在保障對象不夠明確、保障期限短、保障水平低等問題，上述問題的解決，不僅需要有關部門作出明確的規(guī)定，也需要政策制定者提高認識水平及政府的財力支持。

關鍵詞：農民工；大病醫(yī)療保險；主要問題

黨的十七大報告明確提出：“解決好農業(yè)、農村、農民問題事關全面建設小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發(fā)《關于開展農民工參加醫(yī)保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農民工參加醫(yī)療保險人數達2000萬人，并爭取2008年底實現全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農民工。該《通知》對農民工醫(yī)療保險作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對在實踐中可能出現的問題均未細化，尤其是農民工大病醫(yī)療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：

一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工能否參加農民工大病醫(yī)療保險

該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農民工大病醫(yī)療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。天津、濟南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工，應按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉為農民工大病醫(yī)療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給企業(yè)。如《重慶市農民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》為農民工辦理了基本醫(yī)療保險的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農民工大病醫(yī)療保險。”對用人單位而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農民工大病醫(yī)療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工轉為參加農民工大病醫(yī)療保險，其結果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農民工本人的經濟負擔，但事實上卻降低了農民工的醫(yī)療保障水平。為維護農民工的既得利益，維護醫(yī)療保險關系的穩(wěn)定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經職工同意不得將已經參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工轉為參加農民工大病醫(yī)療保險。

二、流動就業(yè)的農民工能否同時參加農民工大病醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療保險

這涉及到農民工大病醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療保險的銜接問題，各地出臺的農民工大病醫(yī)療保險政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農民工參加新型合作醫(yī)療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農村合作醫(yī)療保險經辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農民工同時參加兩種醫(yī)療保險可以提高農民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現有條件下，了解外出務工人員是否參加農民工大病醫(yī)療保險十分困難，很不現實。而有些地方則不允許長期在外務工的農民工同時參加農民工大病醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現合計報銷的醫(yī)療費用超出實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情況。從理論上分析，現階段各地所實施的農民工大病醫(yī)療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現階段的新型農村合作醫(yī)療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農民工兩地參保，也很難出現兩地報銷的費用總額高于實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情形。此外，農民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務工的農民工排斥在新型農村合作醫(yī)療保險體系之外，必然會影響新型農村合作醫(yī)療保險基金的收支平衡，加大新型農村合作醫(yī)療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現階段，各地應允許農民工同時參加農民工大病醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險。這樣，既可提高農民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進新型農村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農村合作醫(yī)療保險財政支持力度的不斷加大及農民工大病醫(yī)療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險，即參加了新型農村合作醫(yī)療保險，就不能參加農民工大病醫(yī)療保險；反之，參加了農民工大病醫(yī)療保險，就不能參加新型農村合作醫(yī)療保險。

三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動就業(yè)農民工的標準

當前，農民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動合同，穩(wěn)定就業(yè)的農民工；第二類是農閑時外出務工，農忙時回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉換的流動性農民工。從理論上講，第一類農民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質區(qū)別，應將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；第三類農民工則應通過參加新型農村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農民工大病醫(yī)療保險主要應針對第二類農民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但由于缺乏對農民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農民工與流動性農民工之間的統(tǒng)一的劃分標準，致使各地在農民工大病醫(yī)療保險的參保對象問題上出現較大的差異，并呈現出如下三種不同的模式：

(一)完全將農民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系之外，而不管農民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》規(guī)定，包括農民工在內的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補貼在內的外來從業(yè)人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還是參加農民工大病醫(yī)療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，又建立起了農民工的大病醫(yī)療保險制度，農民工參加何種醫(yī)療保險主要由用人單位作出選擇。

(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農民工醫(yī)療保險辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農民工醫(yī)療保險，用人單位與農民工凡是由一年以下期限勞動關系轉為穩(wěn)定就業(yè)勞動關系的，應當隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險。”從天津市的上述規(guī)定可以看出，劃分農民工穩(wěn)定就業(yè)與流動就業(yè)的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業(yè)的農民工，就應該參加農民工醫(yī)療保險，農民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農民工，就應該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農民工參加醫(yī)療保險試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內的，可按本辦法選擇參加農民工醫(yī)療保險，用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。”

由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農民工大病醫(yī)療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農民工參加何種醫(yī)療保險對農民工本人、用人單位、經辦機構甚至當地政府都有重大的影響，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。

四、將部分農民工以及農民工的家屬排除在外

縱觀各地所建立的農民工醫(yī)療保險制度，不難發(fā)現，有些地方往往根據職業(yè)特點對農民工進行不同的分類，并將從事特定職業(yè)的農民工排除在農民工大病醫(yī)療保險制度之外。如，《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》第3條規(guī)定：“下列外來從業(yè)人員不適用本辦法：(一)從事家政服務的人員；(二)從事農業(yè)勞動的人員；(三)按照《引進人才實行<上海市居住證>制度暫行規(guī)定》引進的人員。”《成都市非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會保險暫行辦法》第2條規(guī)定：“前款所稱非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員是指不具有城鎮(zhèn)戶籍，在本市行政區(qū)域內被用人單位招用或個人在城鎮(zhèn)從事商品生產、商品流通或服務型活動等勞動者，但從事家政服務和農業(yè)勞動的勞動者除外。”顯然，從事家政服務和農業(yè)勞動的農民工與從事其他職業(yè)的農民工除職業(yè)不同外，不存在其他任何區(qū)別，他們在務工期間與其他農民工一樣面臨各種疾病風險。也許將從事農業(yè)勞動的農民工排除在外是因為他們可以通過參加務工所在地的新型農村合作醫(yī)療保險來獲得必要的醫(yī)療保障，將從事家政服務的農民工排除在外是因為家政服務具有臨時性和短期性的特點。但是，如果從事農業(yè)勞動的農民工不能或沒有參加當地的新型農村合作醫(yī)療保險，而從事家政的農民工將提供家政服務作為他們的長期職業(yè)，那么，將上述兩類農民工排除在農民工大病醫(yī)療保險之外，就是對他們的一種歧視和不公。

此外，各地在建立農民工大病醫(yī)療保險時，基本上都將農民工的家屬排除在外，這一做法也不盡合理。研究表明，新一代農民工存在許多不同于老一代農民工的特點，其中一個重要的特點就是農民工常常攜妻帶子舉家外出，而不再是自己外出務工而讓家屬和孩子留守。然而，跟隨農民工外出的家屬中有相當一部分并不從事任何有報酬的勞動，而主要是為了照顧丈夫和孩子。在現階段，這些人往往享受不到任何醫(yī)療保障。這是因為；第一，由于已經舉家外出，這些人一般不愿意參加戶籍所在地的新型農村合作醫(yī)療保險；第二，由于她們不具有城市戶籍，因而無法參加城市居民基本醫(yī)療保險；第三，由于她們沒有和用人單位形成任何勞動關系，無法參加農民工的大病醫(yī)療保險；第四，由于家庭收入水平較低，她們又不可能參加任何商業(yè)性的醫(yī)療保險。然而，惡劣的居住條件、貧乏的衛(wèi)生知識、獨特的生理特征，使她們更容易受到各種疾病的侵害，而一旦患病，必將因為缺乏任何醫(yī)療保障而使本人和家庭面臨極大的風險。因此，各地在建立農民工大病醫(yī)療保險時，應盡可能地擴大保障對象的范圍，將農民工家屬納入進來，以解除她們的后顧之憂。