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摘要:公立醫院績效考核、DRG-PPS、DIP、臨床路徑管理、單病種管理等，現階段醫院管理中的眾多內容都與國際疾病分類息息相關，同時也對編碼的正確性和準確性提出更高的要求。本文基于某省多年的ICD培訓教育工作經驗，思考其ICD培訓工作的不足，發現ICD培訓工作中存在著培訓指導用書和標準教材的缺乏、專業指導老師的匱乏、培訓缺少層次性等問題。可通過推進培訓教育渠道多樣化、完善培訓教材、引入競爭機制，提高師資水平、建立不同需求下的ICD培訓模式等途徑來進一步完善某省國際疾病編碼培訓工作，逐步提高某省編碼水平，從而進一步加強某省病案管理水平。

關鍵詞:國際疾病分類；教學；繼續教育

1疾病與手術操作編碼是公立醫院績效考核的四大重要支撐體系之一

隨著公立醫院績效考核的深入開展、診斷相關組-預付費制度(DiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem，簡稱DRGs-PPS)的逐步推行以及基于大數據的病種(BigDataDiagnosis-InterventionPacket，DIP)的試點，疾病分類工作顯得尤為重要。但根據省病案質控中心最新基線調查結果顯示，某省疾病編碼人員缺乏，編碼人員專業知識缺乏，人員素質較低，尤其是二級及以下醫院。而繼續教育是醫學生畢業后，以繼續學習醫學理論、新知識、新技術和新方法為主的一種終身教育，其目的是使衛生技術人員在整個職業生涯中，保持高尚的職業道德，不斷提高工作能力和業務水平[1]。它是一種投資少、見效快、收益大的教育形式，是一種實踐性、有目的的追加教育[2]，亦是我們病案管理人員，尤其是疾病編碼人員提高自我專業知識和業務能力的一條重要途徑和方法。某院是省病案質控中心和省病案管理委員會的掛靠單位，自省病案質控中心成立以來，每年都在全省范圍內舉辦一次國際疾病分類(internationalClassificationofdiseases,ICD)繼續教育培訓，本文根據多年ICD繼續教育培訓工作經驗，對某省ICD繼續教育培訓工作進行思考，找出不足，以期以后更好地開展ICD繼續教育培訓工作，提高疾病編碼水平。1某省國際疾病分類培訓教學工作的現狀國際疾病分類一直都是病案管理專業研究的熱點主題之一[3]。目前某省國際疾病分類教學主要有兩種形式：⑴全日制學歷教育，國際疾病分類學主要作為衛生信息管理專業的主干課程之一，要求學生經過課堂教學和畢業前在醫院的實習實踐，能夠勝任大多數常見病的疾病編碼加工。某省大多數醫學院醫院都能夠跟隨時展，相應的開展《病案信息學》或專項的國際疾病分類教學；另外，少數醫學院校將國際疾病分類納入五年制臨床醫學專業的選修課程，如皖南醫學院。⑵針對醫療衛生機構病案管理工作人員，尤其是疾病編碼人員的繼續教育和培訓，中國醫院協會病案管理專業委員會每年都會組織行業專家在全國組織若干次ICD培訓、省病案管理專業委員會每年在全省范圍內舉辦一期ICD繼續教育專項培訓項目。社會信息化的發展，公立醫院績效考核工作的深入開展、醫保付費方式的改變等都無形的推動著醫院管理者對病案管理專業的認識，近5年來，尤其是最近兩年，各個醫療衛生機構對病案管理認識有所提高，主要體現在：⑴新進專職的衛生信息管理人員，新進人員的學歷水平提高；⑵醫院領導對病案相關繼續教育的重視，尤其是對國際疾病分類知識培訓需求的增大，不再像以前對病案管理工作人員的繼續教育模糊認識和不重視[4]。我國病案管理專業起步晚，對其相關專業知識的培訓需求量非常大，從省病案專業委員會每年的一次ICD培訓報名情況也證實了這點，即某省國際疾病分類培訓教育需求量大。

2國際疾病分類繼續教育的特點

國際疾病分類是世界衛生組織要求各成員國在衛生統計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法，目前廣泛使用的國際疾病分類第十次修訂版，簡稱ICD-10[5]。國際疾病分類的教學目標著眼于使學員能夠較好地理解和掌握ICD基本知識，并能夠按照ICD的要求提供原始資料，即達到病案編目(包括疾病、損傷中毒、腫瘤形態學以及手術操作的編碼)、疾病檢索和在各項工作中靈活應用的技能要求[6]。ICD是一門具有一定復雜性的專門學科，技術性強且難度較大。而ICD的教學也因其專業性強而顯得有一定的難度，它需要結合大量的臨床醫學知識、解剖學，甚至是藥理學等基礎醫學知識，而且學員在學習的過程中往往會覺得枯燥和乏味[7]。同時，因其是一種“外來物”，ICD的三卷書都是外文翻譯過來的，學習過程中，學員不僅要了解掌握臨床醫學基礎知識，往往還需要一定的外語水平能力[8]。另外，國際疾病分類是一項應用技術，具有非常強的實踐性。對ICD卷一中疾病、損傷中毒整體分類結構和特定疾病分類體系的掌握是需要通過大量的實踐之后才能達到的。學員學習過程中，只是單獨的認真研讀學習ICD基礎知識，沒有大量的實踐編碼練習，是無法學有所成的。學員需要不斷地從編碼實踐練習中體會各類疾病的分類方法和編碼原則，并逐漸做到知識和技能的融會貫通[6]。同時，ICD的實踐性要求學員要有實際閱讀病歷的能力。閱讀病歷的能力是做好ICD-10分類工作的一項基本功[9]。

3某省國際疾病分類繼續教育存在的問題和不足

3.1ICD專項培訓機會少

首先，病案科室的日常工作比較瑣碎、繁重，某省各級醫療機構的疾病編碼人員配比不足，工作的繁重、人員配比不足造成疾病編碼人員很難抽出較長一段時間(中國醫院協會病案管理專業委員會舉辦的ICD培訓時間一般在15天左右，某省病案專業委員會舉辦的ICD基礎知識培訓一般在10天左右)脫產參加國際疾病分類培訓教育；其次，因該類培訓時間較長，相應的培訓費用較高，往往會受到醫院報銷培訓費用的限制；再次，雖然國家和省級每年都會有若干次的培訓，但每次培訓名額有限，實際編碼人員能順利參加ICD專項培訓教育的機會甚少，這點也從每次某省舉辦的ICD培訓報名情況中得以證實。

3.2缺乏培訓指導用書和標準教材

規范和系統化的培訓教材是保證國際疾病分類繼續教育質量的重要前提[4]。國際疾病分類教學急需規范和系統化的標準教材，雖然目前的一些書籍已經詳盡地描述了國際疾病分類的基本知識、分類方法和編碼規則(如《病案信息學》)，但在實際編碼工作中更為詳細的技術指導應總結成文字，形成規范的標準教材，這是技術性專業教材中必不可少的組成部分。目前疾病編碼技術的指導用書很少，能夠指導具體實際工作的資料更是鳳毛麟角[6]。某省ICD繼續教育培訓指導用書也只是單純的《國際疾病分類(ICD-10)》第一卷、第三卷，《手術和操作分類(ICD-9-CM-3)》的工具書，缺乏技術指導性教材。

3.3專業指導教師的匱乏

現階段，省病案專業委員會和省病案質控中心每年舉辦的ICD繼續教育專題培訓，主要針對的是全省各級各類醫療衛生機構的編碼人員，尤其是新進編碼人員和基層編碼工作人員，由于ICD是一門技術性和實踐性非常強的學科，我們的培訓指導老師目前是從省級大型綜合三級醫院的病案管理科中專職從事疾病編碼工作的人員中抽取的。指導老師的帥選條件包括參加過國家級系統性國際疾病分類專項培訓、專職從事疾病編碼工作10年以上、職稱在中級及以上、普通話二級乙等以上等。我們的指導老師，是從實際編碼工作中鍛煉出來的一支具有豐富實踐經驗的，但由于歷史原因，他們的學歷、職稱等有所欠缺。同時各位指導老師只是兼職從事每年一次的培訓授課，由于日常工作繁忙，對ICD教育的投入不足，授課有時缺乏系統性。

3.4缺乏教學反饋評價機制

教學反饋評價機制是保證教學的重要途徑。自省病案質控中心成立以來，2017年開始舉辦某省第一屆ICD繼續教育培訓，目前截止2020年11月底，共舉辦4次，但每次開展的ICD繼續教育培訓，培訓結束后沒有一個真正意義上的教學效果的追蹤和反饋。教學反饋評價機制的欠缺一定程度上影響某省ICD培訓教育的質量。3.5培訓課程缺乏層次性目前，某省的ICD繼續教育培訓主要針對的是一些零基礎的編碼人員及其相關工作人員，開展的僅是國際疾病分類基礎知識培訓，隨著DRG-PPS逐步開展和DIP的試點，對疾病編碼的能力水平要求更高，應根據社會發展需求，可有針對性的開展一些ICD提高班之類的培訓。

4進一步做好某省國際疾病分類培訓教育的建議

4.1推進培訓教育渠道多樣化

提高某省編碼人員專業素質和業務能力，建議省教委可在全省范圍內的醫學高等院校開設病案信息管理專業教育，尤其是國際疾病分類。與此同時省病案專業委員會和質控中心逐步探索多種形式和渠道開展ICD繼續教育，以解決實際在職人員參加培訓機會少的問題，如探索建立一套完善的ICD精品課程，分享到各地市級病案質控中心，可由市級病案質控中心利用組織對當地編碼人員進行培訓教育，這樣即節省了辦培訓班的人財物力，也方便學員就地學習，且靈活性強。對于在職人員，自學是一種非常經濟而有效的學習方法，我們病案管理人員，尤其是編碼人員應充分利用工作以外的時間，結合工作中遇到的問題，及時補充理論知識，增強業務能力和知識水平。國內有學者也提出自學是我們病案管理人員提高自身素質的重要途徑，該學者還提出，對于自學人員，病案管理專業委員會可以定期組織參加考試，考試通過人員頒發自學合格證書[10]，以推動ICD培訓教育形成多樣化發展趨勢。

4.2著力完善ICD培訓教材

教材是學員獲得系統知識進行學習的主要材料，它便于學員預習、復習，幫助學員掌握教師講授的內容，同時也是教師進行教學的主要依據和重要工具。目前我國病案信息管理方面有劉愛民等編著的“十一五”高等學校教材《病案信息學》、《醫院管理-病案管理分冊》等，作為其基礎理論教學用書[11]。而關于國際疾病分類的教學用書除了翻譯過來的ICD-10和ICD-9-CM-3工具書，涉及到國際疾病分類基礎知識的也存在于《病案信息學》、《醫院管理-病案管理分冊》這兩本教材中的某個章節。國際疾病分類是一門實踐性非常強的學科，由于其強的實踐性，注定其實際教學過程中需要大量的實例來理解國際疾病分類相關知識，國內有學者就提議應編寫《國際疾病分類編碼實踐技術—案例版》，作為教學人員和編碼人員指導用書[6]。省病案質控中心和病案專業委員會，作為全省病案專業相關工作的指導性單位，有責任集全省力量，著力完善ICD繼續教育標準教材，不斷完善理論教材和實踐教材，保證ICD培訓的規范化。

4.3引進高學歷人才以提高師資水平

目前公立醫院績效考核、DRG和DIP、臨床路徑管理、重點學科建設等等，其數據來源都是住院病案首頁，因此醫院領導對病案專業的重視度都有所提高，主要表現在對病案人員的招聘數量增加、學歷要求提高，尤其是三級公立醫院，具有研究生學歷的人員增加。這些新招聘的、高學歷的、專業對口的編碼人員，基礎知識扎實、學習能力強，可有針對性選拔培養一批青年教師。

4.4探索建立ICD培訓教學效果的反饋評價機制

良好的學習反饋與控制是確保教學目標得以實現的重要保障，而開展學員甚至是用人單位的效果評價，則是保障ICD培訓教育的效果，促進ICD培訓教育良性發展的重要機制。過去我們ICD培訓教育中，因處于初步探索階段，缺乏有效的學員反饋機制，在穩步做好ICD培訓教育工作的同時，首先應制定ICD教學反饋指標，評價指標盡量量化；再根據指標設計ICD教學培訓效果反饋調查表。最后，培訓后可利用調查問卷的形式，向學員，甚至是學員所在單位進行調查，以更好促進ICD培訓教育的發展。

4.5探索建立不同需求下的ICD培訓模式

中國醫院協會病案管理委員會開展國際疾病分類培訓工作已有近20年，某省的ICD培訓工作也已開展4年(每年一期)。隨著公立醫院績效考核工作的深入發展、DRG-PPS逐步開展和DIP的試點，對疾病編碼的準確性要求更嚴，應根據社會發展需求，探索建立不同需求下的ICD培訓模式，可在基礎性培訓的基礎上，逐步探索開展ICD培訓的提高班、精品課程班或是疑難病例討論學習班等等，以滿足不同層次不同水平編碼人員的工作需求，使ICD培訓更貼近實際工作。另有學者提出將TBL教學模式應用到疾病分類教學中[12]，可引入不同教學模式，提高ICD培訓教育效果。隨著病案的社會地位和價值的不斷提高，疾病編碼的重要性尤顯突出，這就必然要求我們疾病編碼人員等相關病案工作人員需及時更新知識，更新觀念[13-14]，而ICD培訓教育是提高編碼人員專業基礎知識的有效途徑，省病案專業委員會和病案質控中心一直致力于探索建立省級特色的ICD培訓教育模式，以改善提高全省編碼人員素質，提高編碼水平。

作者:馬麗娟 陳珍初 章浩然 徐宏光 茆家定 單位:皖南醫學院弋磯山醫院 安徽省病案管理專業委員會安徽省病案質控中心