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摘要：建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是落實科學發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，是促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會的重要舉措。基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點以來取得的成效，提出了新制度仍存在的一些問題。通過新舊制度的對比，對完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出了對策。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；合作醫(yī)療制度；改革

合作醫(yī)療制度是中國乃至世界的一項偉大創(chuàng)舉?熏被聯(lián)合國認為是發(fā)展中國家解決缺醫(yī)少藥的唯一典范。但是舊的合作醫(yī)療制度隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展以及人民生活水平的提高?熏越來越不能滿足人民日益增長的物質(zhì)文化生活的需要。從1993年黨的十四屆三中全會，到黨的十七大，黨中央、國務(wù)院非常重視合作醫(yī)療體系特別是農(nóng)村醫(yī)療制度的建設(shè)問題?熏因此，建立和完善市場經(jīng)濟條件下新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度已刻不容緩。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變歷程

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療是由農(nóng)民群眾自發(fā)組織起來的，具有互助共濟、共擔風險的特點。它的發(fā)展大致經(jīng)歷了萌芽（抗日戰(zhàn)爭時期—1955年）、探索（1955—1966年）、發(fā)展（1966—1980年）、衰落（80年代）、重建（90年代）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點這6個時期。

1938年，陜甘寧邊區(qū)因傷寒等疾病流行，政府應(yīng)群眾要求，建立了由大眾合作社和保健藥社投資并吸收團體和私人股金的醫(yī)療合作社，這一時期的合作社屬于民辦公助的醫(yī)療機構(gòu)。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中規(guī)定，合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫(yī)療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而正式賦予集體介入農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的責任。從此，合作醫(yī)療便成為我國政府在農(nóng)村實施醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項基本制度。1966年，同志發(fā)表了“合作醫(yī)療好”的指示，使農(nóng)村合作醫(yī)療迅速發(fā)展并大面積普及。20世紀80年代中后期，農(nóng)村實行經(jīng)濟體制改革，集體經(jīng)濟組織力量日漸薄弱，再加上政府沒有及時給予引導和支持，合作醫(yī)療迅速走向衰落。1989年統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，繼續(xù)堅持農(nóng)村合作醫(yī)療的行政村僅占全國的4．8％。20世紀90年代，黨中央和國務(wù)院再次肯定農(nóng)村合作醫(yī)療，提出“穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度”，并采取了一定的措施。到1997年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復，覆蓋率占全國行政村的17％，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比率為9．6％。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出了“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，并確定了“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的比較

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。它是我國21世紀初進行試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，相對傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，被稱之為“新型”農(nóng)村合作醫(yī)療，目前已經(jīng)在全國30個省、自治區(qū)、直轄市的310個縣（市）進行試點。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不是對原有合作醫(yī)療模式的簡單重復，而是各地根據(jù)經(jīng)濟形勢和當?shù)鼐唧w情況，在原有的基礎(chǔ)上進行再創(chuàng)造，使之更加完善，更加適應(yīng)當?shù)剞r(nóng)村居民對醫(yī)療保障的需求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比較，其特點主要表現(xiàn)在?押

第一，合作醫(yī)療資金來源以政府出資為主。試點初期，每個參加合作醫(yī)療的農(nóng)民出資10元，再由中央和地方財政為其出資20元。從2006年起，每個參加合作醫(yī)療的農(nóng)民出資額不變，仍為10元，中央和地方財政出資增加到40元，這樣每個農(nóng)民的籌資額增加到50元。第二，采取由農(nóng)戶自由選擇到不同定點醫(yī)院就診的方法，打破了一些地方醫(yī)療單位的壟斷經(jīng)營，通過農(nóng)民的選擇促進了醫(yī)院改進醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。第三，實行合作醫(yī)療與醫(yī)療救助相結(jié)合的辦法，既保證了醫(yī)療救助工作的落實，又擴大了貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療，享受醫(yī)療共濟的機會。第四，各地在試點中，探索制定了適合當?shù)厍闆r的“起付線”、“封頂線”、“個人賬戶”等基本可行的醫(yī)療補貼報銷制度，既保證了大病統(tǒng)籌，又照顧到擴大受益面。第五，合作醫(yī)療資金在縣級以上政府部門的監(jiān)督下，采取管辦分離、封閉運行、計算機管理、公開透明等辦法，有利于防止挪用、套取、侵占合作醫(yī)療資金的傾向。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）制度設(shè)計存在缺陷

一項政策若讓所有參合的農(nóng)民都能受益，農(nóng)民才可能繼續(xù)支持這項工作，才能繼續(xù)參保。但如果說參加了合作醫(yī)療，三年五年都不能受益，農(nóng)民可能就沒有什么積極性。從制度設(shè)計來看?熏新農(nóng)合制度設(shè)計者認為農(nóng)村最大的問題是因大病致貧?熏因而把預防保健、醫(yī)療、小病和大病全切開?熏只立足于大病保險。在農(nóng)村的現(xiàn)實生活中，真正影響農(nóng)民整體健康水平的是諸如糖尿病、心腦血管病等這類慢性疾病，但在病種范圍制度設(shè)計中卻少了影響農(nóng)民最多的常見病和多發(fā)病，從而導致農(nóng)民的實際受益面只能是少數(shù)發(fā)生大病的小部分群體。

（二）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平滯后

根據(jù)《意見》的規(guī)定，新型合作醫(yī)療是定點醫(yī)院看病，對于社會盈利性醫(yī)院，就意味著定點醫(yī)院將會對農(nóng)村醫(yī)療市場形成壟斷。而事實也確實如此，在試點的調(diào)查中表明，農(nóng)民的就醫(yī)渠道受到限制，只有到規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診才能得到報銷。沒有了競爭，醫(yī)療市場的服務(wù)得不到提高，醫(yī)療價格得不到調(diào)整，而這有可能會大大降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成功的概率。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然引導農(nóng)民小病小治，大病大治，但有些農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平跟不上新制度，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療無法開展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的手術(shù)，起付線低，報銷比例高，在縣里和市里醫(yī)院做手術(shù)，起付線高，報銷比例低。但現(xiàn)在的問題是有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎處于半癱瘓狀況，房屋簡陋，設(shè)備陳舊落后且超期服役。同時，醫(yī)護人員工資少待遇低，越差的地方越?jīng)]人去，越?jīng)]人去，越?jīng)]病人，最終導致惡性循環(huán)。

（三）參保人員存在逆向選擇傾向

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施過程中，由于要貫徹自愿性原則，它所面臨的最大問題就是參保人員存在逆向選擇問題。很顯然，老、弱、病、殘者自然都愿意參加合作醫(yī)療，因為他們受益的幾率高。但是，他們收入通常較低，繳費能力有限。年輕健康者收入較高，支付能力強，但是其受益可能性較低，因而參加意愿低。任其自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實際中還出現(xiàn)“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫(yī)療的資金”。而作為理性人，農(nóng)民最關(guān)心的是能否從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中受益，最關(guān)心以大病為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策能否給自己帶來實惠。

四、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

十七大報告強調(diào)健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸福。要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點，強化政府責任和投入、鼓勵社會參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（一）建立以常見病和多發(fā)病為主的補償機制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宗旨是解決農(nóng)民因患大病致貧的危機，但是這個宗旨遭到了很多學者的質(zhì)疑，因為現(xiàn)在的很多大病動輒花費幾萬元或幾十萬元，過分追求大病補助超過了新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的實際補償能力。這不但不能解決問題，反而可能因為受益面過小而流失其他農(nóng)民參加，所以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度宗旨的準確定位應(yīng)是，“為廣大參合農(nóng)民提供廣覆蓋的、經(jīng)常性的、最基本的醫(yī)療保障，緩解因病對農(nóng)民造成的經(jīng)濟負擔”。甚至更現(xiàn)實的說，能先解決多少問題就解決多少（至于花費很多的大病，應(yīng)由醫(yī)療救助等相關(guān)措施來共同解決）。這樣，改革新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補償取向就應(yīng)該以常見病和多發(fā)病為主，提高常見病和多發(fā)病的補助比率，擴大受益面。學術(shù)界一般認為補助資金的封頂線以農(nóng)民人均純收入的3～5倍為宜，這樣才能達到收益面和受益強度的大體均衡，得到大部分農(nóng)民的長期支持。

（二）深化農(nóng)村醫(yī)療體制改革

十七大報告指出：“加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。”若要使農(nóng)民享受到服務(wù)質(zhì)量好、服務(wù)價格低廉的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，就要有一個與之相適應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這就要求在藥品流通、醫(yī)務(wù)人員管理、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面作出相應(yīng)改革，這才給新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

1．改革藥品流通渠道

為了保證農(nóng)民得到安全、廉價的藥品，可以實行藥品集中招標采購，一方面，既保證了藥品的安全、有效，又降低了藥品價格，減輕了農(nóng)民負擔，使農(nóng)民通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療看得起病吃得起藥；另一方面，加強了農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，鼓勵藥品連鎖企業(yè)向農(nóng)村發(fā)展和延伸，對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和藥店實行集中配送，不收管理費。這樣既減少了購銷環(huán)節(jié)，又防止了偽劣藥品流入農(nóng)村，確保了農(nóng)民的用藥安全。當然，政府也要制定鼓勵政策，支持藥品生產(chǎn)、銷售企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)低成本、低價格、療效確定的基本藥物。要指定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄，實行藥品價格公示，加大農(nóng)民群眾的監(jiān)督力度。

2．加強醫(yī)務(wù)人員管理

由于我國農(nóng)村具有高素質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)人才嚴重短缺，因此，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員整體素質(zhì)是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要任務(wù)之一。具體可以采取以下措施?押改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的工作、生活條件，對長期從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的醫(yī)療技術(shù)人員的工資待遇和職稱晉升給予政策傾斜；鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人才面向基層，面向農(nóng)村，吸引大、中專畢業(yè)生到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)，對志愿到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的畢業(yè)生，采取提前定級和提高工資標準的優(yōu)惠政策；建立城市衛(wèi)生技術(shù)人員向農(nóng)村流動的激勵機制，把下派人員的工作業(yè)績作為任用考核、職稱評定和工資待遇調(diào)整的一項重要依據(jù)；加強在職人員業(yè)務(wù)學習與培訓，以政府提供經(jīng)費為主，鼓勵在職醫(yī)療衛(wèi)生人員參加醫(yī)學專業(yè)的學歷教育。為調(diào)動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員學習深造的積極性，可以把學習成果作為聘任、職務(wù)晉升和職業(yè)注冊的必要條件。

3．強化醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點后，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管是頭等大事，因為醫(yī)療機構(gòu)的收益與醫(yī)藥費直接相關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)追求利益的動機可能會造成醫(yī)療資源的浪費。政府應(yīng)當在加強對定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常性監(jiān)督和指導的同時，還要從“費用低廉、質(zhì)量優(yōu)良、手續(xù)方便、群眾贊譽”等方面設(shè)立評價指標體系，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評價，對違反新型合作醫(yī)療制度規(guī)定，亂開藥、亂檢查、亂收費，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度差的定點醫(yī)院和醫(yī)生提出“警告”甚至取消定點資格或執(zhí)業(yè)資格。評價結(jié)果定期向社會公布，讓農(nóng)民明白消費，讓合作醫(yī)療資金合理使用，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正常運行提供優(yōu)質(zhì)的“平臺”。

（三）建議實行強制性合作醫(yī)療制度

在新型合作醫(yī)療籌資問題上，已消除了多年來的政策障礙，《意見》中規(guī)定：“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負擔”。新型合作醫(yī)療已經(jīng)具有社會醫(yī)療保險的特征，但農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療還是采用自愿的方式。在市場經(jīng)濟條件下，增加了逆向選擇的可能，增加了籌集個人合作醫(yī)療投保費用的收集成本。所以，實行強制性合作醫(yī)療制度應(yīng)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理的主要內(nèi)容之一。在具體操作過程中，籌資的標準可以設(shè)計出多套方案，以便增加農(nóng)民可供選擇的空間。可保障的對象可以是一戶，或是一個自然村等。

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