模擬醫學在實習教學的用途
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臨床醫學實習教學的現狀及問題
醫學是一門實踐性很強的學科，醫學專業的特殊性決定了醫學生不僅要有扎實的醫學科學知識，還要有較強的動手操作能力。從理論上來說，實習生最好的學習對象是病人或真實的人體。但是隨著患者維權意識的明顯增強和相關法律法規的出臺，實習生的臨床操作機會大大減少，嚴重影響了實習生的教學工作。
實習帶教教員的顧慮臨床帶教中，實習生不可避免的要參與一些臨床操作，尤其是有創操作。然而《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》等法律法規嚴格限制了相關醫療從業的資格。比如《中華人民共和國執業醫師法》規定，醫師必須通過嚴格的理論和技能考核，取得執業資格后才能實施臨床醫療行為，其中就包括各種有創性的臨床操作。為了醫療安全，減少不必要的醫療糾紛，帶教教員往往不敢•416•放手讓實習生獨立對患者進行操作，尤其是有創操作，從而使得實習生往往是“只能看，不能動”。再加上國家、醫院以及科室均有住院時間、周轉率及住院費用等方面的考核指標，如配合教學任務可能就會影響各項指標的完成。臨床醫師的主要任務是以盡量少的費用更早更好地治療病人，爭取讓病人早日康復出院，因而典型體征的病人也不可能為了教學而多住院幾天，有些醫務人員還會擔心過重的教學任務會加重病人的病情，這樣就更影響了臨床實習教學的開展。
患者的顧慮隨著人們受教育程度、文化知識水平的提高以及思想觀念的轉變，患者已不再滿足于被動地接受治療，而是要主動地掌握自己的命運。尤其是在目前醫患關系緊張和病人維權意識日趨增強的情況下，患者對教學的配合程度下降，讓患者充當醫學活教材也變得越來越困難。由于實習生剛進入臨床，臨床知識、經驗都非常欠缺，其診治過程缺乏條理性、合理性，會不同程度地影響患者的利益。因此患者對實習生往往極不信任，擔心被誤診或漏診，而不愿由實習生問診、檢查及治療等實踐練習，學員“動手”機會微乎其微。
臨床教育資源短缺由于經濟的發展和社會的需求，國家實行擴招政策，各種層次的學歷教育迅猛發展，醫學院校學員數量顯著增多，導致教學經費投入及教師數量等相對減少，這就造成了教學資源的明顯不足［3］。尤其是實習醫院的病員往往相對固定，在學員人數增加的情況下，人均示教病例數顯著減少，醫院無法提供相應數量的典型病例和規范性操作訓練機會，使得臨床實習教學質量下降。
實習時間短而內容多傳統的實習教學是教師進行“真人示教”，學員通過觀察和重復教員的操作進行學習。這種“看一個、學一個”的方法需要花費很長的時間，導致了學員只能學習所見到的病例，而未見到的病例只能通過想象。雖然作為實習醫院的多是一些較大的附屬教學醫院，病種相對較全，但由于不同病種的分流方向不同，有些疾病，甚至是作為教學重點的常見病也存在病例缺乏的情況。而且，學員在一個科室的實習時間一般僅為3－4周，在這樣短的時間內即便醫院及科室不缺乏相關病例，也可能在學員實習的時間段內無法見到相關典型病例。因此，學員實習觀摩的數量和質量不斷下降，這使理論教學與臨床實踐技能的訓練難以同步。
現代醫學模擬教育以高科技為基礎．以模擬臨床實際情況為前提，以實踐教學、情景教學和個體化教學為特征，可承擔醫學各專業學員的實習教學任務。對患者無任何風險。醫學模擬教育不與任何法律、法規產生沖突，可以進行符合倫理和法律的“依法教學”。使用模擬系統時，可以讓實習學員不把患者當練習對象來學習問診、體格檢查及包括有創性操作在內的操作技能，有利于學員反復練習而不用擔心會對患者產生不良后果，不會產生醫療事故和醫療糾紛。真實性。模擬教學的最主要特點，也是內在要求，就是創造出盡可能貼近真實肌體構造和臨床環境的模型器具，用聲音、顏色、動畫等多種媒介刺激幫助學員盡快建立形象概念。實驗室內部的布局、器物擺設等均與真實臨床環境一致，唯一不同的是病床上躺著模擬人而非真人，學員在這樣的環境中訓練學習處理各種臨床情景，能夠將其視作真實的患者，完全仿真醫院的診療過程，就如同今后在醫院中工作一樣［4］。針對性及多樣性。模擬教育系統可根據教學計劃和大綱要求，對常見病、多發病及病情危急且亟需急救監護的重癥病例，有針對性地引導學員進行專項技能訓練，達到準確、規范、敏捷、有效的教學目的。除了針對性外，在實習期間，還可以利用模擬系統創造出更多真實的病例，包括那些發病率較低，實習學員很難看到的不常見或罕見的但是可能性質嚴重的病例，讓實習學員接受診治訓練，使學生掌握知識更加全面。可控性。醫學模擬教育系統可以根據需要停止、減緩或重新操作，完全在學員或者教師的掌握之中，使學員更深刻的理解操作過程和方法。借助醫學模擬系統還可以進行各種難度和階段的訓練，如基本概念的學習、基本操作（如深靜脈穿刺）的練習、危重病例的急救練習（如心肺復蘇）等，以適應不同學科的實習教學要求。便捷性。醫學模擬系統的應用使學員在實習期間不用等患者來院才能進行學習和訓練。它可以完全根據教學需求，按照教師和學員的時間來創造學習環境，隨時隨地安排訓練和學習。重復性。針對某一病理現象，可模擬出不同的病因，而同樣的病例和場景也可以重復使用，使實習學員在醫學模擬系統上重復操作，反復訓練反復進行各種臨床操作技能的訓練以及綜合臨床思維的培養，直到熟練掌握為止。糾錯性。模擬系統允許出錯，并能夠迅速糾正錯誤；而學員在使用模擬系統時，可以犯錯誤，因為不會造成不良后果，可以及時被指導教師糾正，有利于增強記憶，避免下次再犯同類錯誤。同時訓練學員用平和的心態去治療病人。記錄和回放功能。訓練過程可以通過各種方式記錄下來，包括攝像或者系統自帶裝置，可作為教學資料保存。而且，在訓練完成后，學員和教師可以一起觀看記錄，通過回放，進行討論和評估，以利于發揚優點并改進缺點。培養團隊合作精神。在病人的醫療過程中，不是由一個醫護人員單獨完成的，需要團隊共同努力完成，學員可以利用模擬教學培訓的方式進行團隊協作，共同救治病人，培養團隊協作精神，為今后的工作打下基礎。
總之，在醫學模式轉變的現代醫學教育條件下，通過引進倡導以盡可能貼近臨床真實環境和更符合醫學倫理學方式進行醫學教學的現代模擬教育理念，將為解決臨床實習教學中面臨的問題提供新的思路，是有利于保證實習教學質量的一種具有優勢的新教學模式［5］。盡管臨床模擬訓練與臨床實際操作尚有差距，但醫學模擬教育具有的倫理學、理論及實踐上的眾多優勢。作為臨床實踐的有效輔助，它可以改善傳統的臨床實習教學模式，改善臨床教學環境，給實習學員提供更多臨床接觸機會。模擬教學是醫學教育發展的必然途徑，必然在臨床實習教學中擔當越來越重要的角色，發揮重要作用，是實習醫學教學的必然趨勢。
作者：劉震雄秦明王旭霞趙曙光黃裕新王景杰單位：第四軍醫大學唐都醫院消化內科
