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摘要：

軀體化現象給社會和醫療保障制度帶來巨大壓力。克萊曼博士的研究較好地對軀體化進行了文化闡釋，強調了軀體化問題的重要性。他對軀體化進行臨床分類，更具體地討論軀體化中社會與心理、生理之間的關系，并且基于米坎尼克和帕克的研究成果來分析軀體化的原因，理解軀體化的社會功用，從而更好地認識軀體化以及如何對待軀體化。文化是影響精神健康的重要因素之一，在不同的社會，不同的文化情境下，軀體化都會存在于人們的日常習得的社會生活中。

關鍵詞：

軀體化;文化;阿瑟•克萊曼;社會功用

阿瑟•克萊曼（ArthurKleinman）生于1941年3月11日，是美國精神科醫生，同時也是哈佛大學醫學人類學和跨文化精神病學教授。克萊曼博士從人類學視角對病痛的文化闡釋具有很大的影響力，特別是關于中國和東亞的研究。作為世界知名的醫學人類學家、精神疾病研究專家，他最早在中國開展了軀體化問題的相關研究。他認為精神痛苦更可能表現為軀體性的痛苦而不是心理壓力。自1968年以來，克萊曼對中國社會開展研究，他對人類“軀體化”的文化闡釋與深切洞察，對于人們從社會、心理、歷史等多維角度理解疾痛與苦難具有重要意義與價值。

1軀體化的文化闡釋

軀體化或者說心理問題的軀體化是指一種特殊的精神問題的反應方式，也就是說，當人們心理出現問題的時候可以通過軀體痛苦來代替心理痛苦進行表達。克萊曼［1］49認為，軀體化是人們通過某種生理上的病理癥狀來表達心理痛苦的一種方式。他指出，在中國、東亞等非歐美社會中，軀體化是表達生活苦難的最常見方式。也就是說，人們在經歷了生活中的苦痛問題，心理或精神上受到了打擊，卻通過身體這一載體來感受和表達這些問題。于是人們感覺身體有嚴重的病癥，如頭痛、身體無力等，但到醫院又檢查不出來病變或者檢查出的病變與軀體表現出來的嚴重程度不符。個體的感受、體驗以及對社會生活中問題的解釋受身體調節，精神疾病就是一個顯著的例子，如抑郁癥狀會以軀體化的方式呈現。克萊曼［1］52根據自己在臺灣地區的研究對中國人的軀體化提出了一個文化闡釋。他指出，中國人受傳統文化的影響習慣于壓制內心的苦痛情感。很好理解，社會大局關系的和諧比個體的精神感受重要；合適的、能被社會大眾普遍接受的情感表達比真正能抒發自身情感的表達重要；不敢在家庭范圍外公開表達個人苦痛，認為那樣做是非常尷尬和可恥的；希望家庭及成員不被精神或情感疾病所影響。他認為，在中國人的觀念里，相比較于心理問題，身體問題才是被普遍接受的，才是尋求幫助的合理緣由。他進一步證明，傳統中醫認為健康就是情感平衡，而疾病與情感過度或者失控有關。在傳統中國文化中，人們習慣通過身體動作和周圍環境等因素來間接地表達情感，而不是通過直接的方式表達出來。由此可以看出，傳統文化概念和規范決定了中國人更喜歡采用心理問題軀體化的方式來表達個人和社會的苦痛。然而，軀體化在西方也是極為普遍的。克萊曼［1］53指出，在美國和英國，大約有1／3～3／4的就診于綜合醫院的病人存在著軀體化的現象。在西方，軀體化是與較低的社會經濟和教育水平、農村背景、積極參與宗教活動、傳統價值取向以及行為性種族區分關聯在一起的。行為性種族區分的意思就是種族背景確實影響了飲食、習慣、朋友交往模式以及日常生活的各種行為。近些年來，關注北美殘障問題的政治學家、經濟學家以及其他社會科學家指出軀體化的問題已經在殘障支出和誤工方面占到了相當大的份額，同時也頻繁成為工人不滿的一個標志。因此，不論在西方社會還是非西方社會，軀體化都是一個重要的問題。

2軀體化的臨床分類

要具體討論軀體化中的社會與心理－生理之間的關系，就有必要審視軀體化的不同類別。克萊曼［1］58根據軀體化的過程將其分為急性、亞急性、慢性三類。急性的軀體化持續數天或者數周，很多是從急性苦痛綜合癥發展出來的。一般的植物性神經系統喚起，包括神經內分泌系統的激活，都會產生心理－生理綜合癥狀。在這種情況下，當個人受家庭和醫務人員的影響開始系統地關注并放大生理癥狀的時候，軀體化就發生了。其結果就是心理－生理反應被確定下來，并且主要表現為一個生理問題，病人、家庭和醫生就會考慮把它當作一個醫學疾病來治療。亞急性軀體化持續數月。它產生于一種漫長的苦痛反應或者一種急性的精神障礙，多數是抑郁或者焦慮障礙。慢性軀體化持續數月到數年時間，可能產生自伴隨著慢性精神障礙的生理不適，例如，慢性抑郁或者焦慮、人格障礙和精神分裂等，或者來自慢性疾病治療過程中對癥狀和殘障的放大，如心臟病、哮喘、關節炎和糖尿病等。前者產生自精神障礙，強調、表現和應對的是精神疾病的身體癥狀，而忽略了被認為是附屬問題的心理伴生癥狀。后者來自慢性疾病治療過程中，心理－社會苦痛可能是癥狀擴大和殘障惡化的主要原因。急性或者亞急性軀體化中的疾病行為持續時間可能延長，最終固定為一個慢性的疾病行為，對身體癥狀的抱怨和對疾病的關注成為一個人日常生活的中心，以及一種與他人溝通的方式，就形成了慢性軀體化。事實上，有時候醫學治療本身就可能變成那些調節慢性疾病行為的實際環境力量之一，在這種情況下，隱藏的疾病可能因為藥物或者其他治療而緩和，而疾病行為卻可能因為環境因素的支持而維持下來。換言之，在沒有任何醫學疾病或者精神障礙的情況下，也可能出現慢性軀體化。在許多社會中，以軀體化方式應對壓力和表達苦痛的方式是被廣泛接受的，在這些社會中，這種軀體化是間接地，并且通常是在大家沒有意識到的情況下得到家庭、學校、工作、醫療以及其他社會機構的支持。例如，阿富汗的抑郁癥病人通常沒有可用的詞語來描述他們的悲傷感覺，他們經常抱怨說有一種感覺，“就好像一只強壯的手在擠捏他們的心臟”，他們通過祈禱的方式來緩和內心的恐懼和不適，這種祈禱的方式是被廣泛接受的［2］。軀體化的形式和原因的臨床模型補充了社會－心理假設，揭示了一系列更為廣泛的產生軀體化的因素。而人類學家所說的文化意義能夠系統地指導個體更加積極地面對周圍世界以及對身體的軀體化行為進行自我心理體驗。

3軀體化的原因

軀體化通常表現為缺乏確定的有機病理情況下的生理不適以及由確定的病理生理導致的癥狀的擴大化。克萊曼基于米坎尼克和帕克的研究來分析軀體化的原因。米坎尼克曾經進行了一個關于軀體化的縱向研究。他發現，“心理苦痛可能產生身體不適，增加人們對身體的關注，使人們對變化更為敏感”［1］56。米坎尼克通過一系列證據表明，內省是一個多維度的社會－心理過程。這個過程在某些場合可以產生軀體化的傾向，而在另外一些場合則刺激身體－心理綜合不適的發生。米坎尼克認為，內省包括對身體和心理體驗的監測，以及身體和認知情感不適的擴大。他通過把情感看作是具體化的體驗，為軀體化模型的出現奠定了基礎。帕克比較了場景依賴和情感狀態的分化。場景依賴并沒有影響癥狀強度的總體水平，卻影響了個體的神經癥狀分化及與特定情緒的關系。具有場景獨立性的主體能在更大程度上區分與特定情緒相關的癥狀，特別是認知癥狀和軀體癥狀。相反，場景依賴型的主體體驗的是一個整體，混淆了各種不適，而不是對可區別的認知或軀體體驗進行區分，這就證明了文化和社會性的組織化認知模式可能會顯著影響病人感知和對哪些癥狀進行闡釋［1］57。針對認知模式的研究至少提出四種假設來解釋軀體化。第一種假設是軀體化是由抑制心理－生理喚起的情感成分導致的。第二種假設是軀體化產生于自然感覺的擴大化。第三種假設認為軀體化的出現是因為情感喚起的軀體化癥狀被錯誤地歸因，并被貼上了疾病的標簽。最后一種假設是當病人使用針對身體的內省認知過程來應對苦痛，因而最終制造出一個共同的認知－行為途徑來應對苦痛或者疾病的時候，軀體化就出現了［3］。由此可以看出，研究人員已經反復證實，社會情境和文化學習可能會影響這些認知過程，因此，情感感知和交流溝通方式會支持行為的軀體化模式。應該強調的是，不同于精神病學，軀體化不一定必須由精神病理產生，也不一定能夠反映精神病理。無論是否適當，可以認為軀體化是一種特定類型的認知行為，包含了社會、文化和個人的評價。只有基于人群的社區調查和人類學研究才能判斷軀體化和病理之間的關聯是否像臨床研究揭示的那樣緊密，或者軀體化是否具有一定的適應性作用。

4軀體化的社會功用

根據克萊曼［1］150的描述，可以理解軀體化是如何產生于與醫學或者與精神疾病相關的病痛體驗，或者來自于與壓力有關的應對行為，又或者是當醫生只關注軀體上的問題時，沒有認識到這些應對行為里面其實整合了生物、心理、社會三個方面的因素，以及一種把它們當作疾病來命名和處理的傾向。在慢性疾病的過程中，如與肢體微小創傷有關的慢性疼痛綜合征，精神和社會因素可能會放大癥狀。這些因素包括：無意識的依賴欲望，有意識地獲取經濟補償的欲望，部分自我意識到的避免尷尬或間接表達不滿的希望［4］。個體為了得到繼發性獲益而表現軀體化癥狀，如因長期殘障而獲得經濟補償，或者獲得平時關系不睦的配偶的關愛，等等。隨著時間的推移，這種癥狀擴大就會形成軀體化的慢性病痛行為。因此，如果這種情況持續下去，這種因表現癥狀而獲益的行為將會導致衛生醫療資源的不當和過度使用，也會增加個人和家庭的苦痛，從而成為衛生醫療資源和社會的嚴重負擔［5］。軀體化經常被假定為是適應不良的情況，醫生和社會科學家已經研究了這一問題。許多精神病學家把軀體化認定為是有病理原因的，而人類學家傾向于把軀體化描述為一系列以宗教、種族、道德、自然主義、醫學和政治術語來表達苦痛的文化用語，以便有效地應對這種苦痛［6］。在當前許多社會中，從文化視角研究軀體化正逐漸被認可。那就會有壓力迫使病人選擇性地感知和表達苦痛的心理－生理癥狀中的生理部分，同時否認和壓制精神性癥狀。從社會角度來說，前者病人選擇性地感知和表達苦痛是有效的，后者否認和壓制精神性癥狀是不能接受和無效的，在文化上也是受抑制的。一個人在成長過程中可能會很好地應對軀體問題，但卻很少能處理好心理問題。在關于病痛的感覺和語言方面帶有特別顯著的軀體烙印。軀體化有時候是得到文化認可的，具有社會功用的，并且對個人來說是有用的。在許多社會中，不論從歷史上還是文化上來說，軀體化都是先于精神病學化的，這兩者可以并且經常同時出現。總而言之，軀體化在不同的文化、不同的歷史時期呈現出不同的流行模式。隨著社會的變遷，歷史的發展，軀體化的文化表達會不斷增強甚至彌散開來，這部分源于抑郁和其他社會形式的苦痛日益增多，部分也源于軀體化的社會和個體的功用逐漸強化。文化是影響精神健康的重要因素之一，在不同的社會、不同的文化情境下，軀體化在任何時間、任何社會都會存在于人們日常習得的社會生活中。中國人習慣只對精神科醫生表現軀體癥狀，而向親朋好友表現精神癥狀，這就需要醫務人員既要關注到病人的軀體癥狀，又要關注到病人的情緒、生活體驗、社會經歷和與周遭世界的人際關系，才能做出正確的、完整的、適合病人的臨床判斷和診療方案。

參考文獻

［1］克萊曼．苦痛和疾病的社會根源［M］．郭金華，譯．上海：上海三聯書店，2008．

作者:劉旭甡 賀苗 單位:哈爾濱醫科大學人文社會科學學院