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公立醫院試點改革歷時三年取得了初步成效，此次改革涉及到多個方面，其中補償機制改革是公立醫院改革的重點。財政補償機制不健全會導致不良的醫療行為，使公立醫院公益性淡化。因此，眾多專家學者在研究公立醫院財政補償機制方面進行了深入的探討。筆者對公立醫院財政補償研究情況進行綜述，以期為進一步的研究提供理論支持和實踐指導。

1公立醫院財政補償的概念

1.1財政補償的概念財政補償是指國家財政為了實現特定的政治經濟和社會目標，以國家為主體兼各種社會團體機構，對基于社會公共利益的受災或受損方由政府給予經濟補償。政府有提供公共產品的責任的其費用或損失理應由政府財政來承擔。

1.2公立醫院財政補償機制的概念公立醫院財政補償機制是指對醫療服務過程中衛生資源的耗費進行彌補、充實的方式和途徑，保證醫院在經濟活動中的物化勞動和勞動消耗得到足額的補償，以保證和滿足醫院簡單再生產和擴大再生產的需要［1］。

2我國公立醫院補償的現狀及問題

公立醫院是衛生事業體系中提供醫療服務的主體。2010年公立醫院的衛生技術人員數占衛生技術人員總數的89.87%，公立醫院所完成的診療人次數占全國的91.87%，收治病人數占全國的91.6%。公立醫院的服務能力和服務水平都有了顯著地提高。但是隨著市場化進程的加快和人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，老百姓“看病難，看病貴”的矛盾日益突出，公立醫院公益性日益淡化，其中一個根本原因就是醫院補償機制不合理，政府投入過低。關于醫院補償機制的現狀及存在的問題，眾多專家和學者提出了自己的看法和見解。

2.1政府對公立醫院投入總量不足一般認為，政府對衛生系統的投資不能低于衛生總費用的50%。在2005—2010年衛生總費用的構成比例中，政府財政支出比重分別為17.9%、18.1%、22.3%、24.7%、27.5%、28.6%。顯然，政府對衛生事業的投入在增加，但所占衛生總費用的比重卻遠低于50%。另一方面，居民個人支付的費用占總費用的比例不斷攀升。個人衛生支出的大幅提高，加重了居民的醫療負擔。蔡慶福等指出，在醫療總費用的承擔中，國家正逐漸淡出自身職責，而將負擔轉移到個人身上［2］。賁慧、唐曉東［3］將我國的衛生財政投入放在世界環境中對比，指出世界衛生組織要求各國衛生總費用占GDP的比重不低于5%，而我國的衛生投入占國家財政支出的比例不僅低于發達國家，也低于大多數發展中國家衛生總費用占GDP的比例。

2.2財政補償結構不合理衛生資源向大城市、大醫院高度集中，一半以上的政府衛生支出流向了僅占全國總人口30%的城市，導致對我國主要人口所在的農村，財政投入嚴重不足。2009年，財政對城市的衛生費用投入占投入的77.16%，而對農村的投入僅占22.84%。城市的財政衛生投入費用比例一直高于農村的投入比例，而且對城市投入比例有上升趨勢，對農村的投入比例則呈下降趨勢。王慧、姜民杰認為，衛生資源主要向領導干部、國家機關工作人員、離休干部等特殊群體和衛生事業單位傾斜，平民百姓人均占有公共衛生資源、享受政府衛生投入的微乎其微［4］。李清明等［5］從人口經濟學角度上分析指出，國家對在縣鄉鎮的衛生投入過少，對中央部屬和省(自治區、直轄市)醫院投入過多。

2.3財政補助標準不明當前，政府對公立醫院的補助主要依據床位數和人員數，缺乏撥付資金額度的標準。政府在補助過程中未全面考慮社會經濟發展水平、醫院的級別、醫院運營效率、物價水平、各地的人口狀況等之間的差異。對于政府到底該補多少、怎么補，現階段并沒有可依照的標準。邢曉輝、李從東［6］在論述我國公立醫院現行的財政補助方法時，認為差額補助模式難以滿足醫院發展的需求，會加重“看病貴”，降低經費使用效益，挫傷醫院增收節支的積極性。

2.4財政補償資金監管不到位2010年世界衛生組織報告中指出，衛生系統存在著大量的資源浪費，多數國家未能充分利用可用資源。目前，我國公立醫院財政補償資金缺乏必要的監管機制，在資金使用效率與效益方面沒有科學的評價方法。監管機構權力分散、相互之間的協調不夠，存在多方監管、監管沖突、監管空白等現象。過度醫療、不合理入院、盲目擴大醫院規模等現象屢見不鮮。陳瑤等［7］認為，目前財政補償資金缺乏必要的監管機制，表現為在整體布局和規劃上放任自流，以及對于單個機構缺乏有效的評價制度評估和引導醫院內部利用資源的效率和效果。

3我國公立醫院補償模式探討

公立醫院的補償機制問題涉及到多方利益的協調，相關政策的制定和實施，是一個持續改進的過程。由于醫院財政補償的復雜性，以及有關方面存在著分歧，學術界紛紛發表各自的見解、提出解決問題的方法，目前醫院財政補償研究內容主要集中在以下幾個方面:

3.1補償方式研究提高財政補償資金的使用效率需要探索新的補償方式。財政補償是補供方還是補需方，是采用定項補償還是定額補償，是按人頭付費還是按病種付費，一直是衛生經濟學界長期爭論的問題。楊慶松［8］認為，無論是直接補供方，還是通過補需方來間接使供方得到補償，財政資源最終都是流入醫療服務供方，所不同的是在此過程中形成的利益激勵機制和行為的不同，由此也帶來補助效果和效率的差異。高洪波、丁曉麗［9］提出，補償方式應由補償人員經費為主轉變為以補償業務工作經費為主，建立預算績效評估制度，提高資金補償的實際效果，增設“以獎代補”的補償方式。周鑫、吳正虎［10］通過對五種付費方式的比較研究提出，應根據不同國家的經濟水平、不同保障對象和保障層次、醫療保險覆蓋率選擇支付方式，選擇任何一種費用支付方式都要著眼于社會整體最優的目標。

3.2補償渠道研究20世紀80年代以來，我國公立醫院的補償渠道主要包括三個方面:財政投入、醫療服務收費和藥品加成收入。但是由于長期以來政府財政補償不足，醫院為了求得生存與發展，更多地依靠藥品加成收入。新醫改方案中將公立醫院補償由醫療服務收入、藥品收入和財政補助三個渠道，改為醫療服務收費和財政補償兩個渠道，同時采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。魏晉才等［11］提出，要拓寬籌資渠道，引導社會資金如社會贊助、慈善捐助等方面的投入，政府對公立醫院的投入可以運用間接投資，如投資補貼、抵稅、貸款貼息等形式，引導和規范社會資金進入醫療公益事業，實現以政府為主導的公立醫院投入多元化。賁慧［12］討論了目前公立醫院主要融資渠道是政府投資、銀行貸款和自有資金，同時提出在政府投入不足時，政府可以通過項目融資和租賃等，來完善公立醫院的補償機制，但要加強監管。

3.3補償范圍研究補償范圍研究的是哪些項目和內容應該由政府財政補償。對公立醫院的補償主要包括經常性補償和專項補償兩大類，經常性補償主要是人員經費，專項補償主要是醫院基本建設、設備和重點學科等方面的補償。邢曉輝、李從東［6］從醫院回歸公益性的角度提出應建立政府購買服務為主的補償機制，對基本醫療服務應按實際工作量進行補償，對醫療欠費、政策性虧損，以及醫院承擔的公益性責任給予專項補償，對費用的控制節約給予獎勵性補償，對離退休人員的福利補貼實行全額補貼。萬鴻君、彭芳［12］認為，補償范圍不明是公立醫院長期得不到補償的重要原因之一，補償范圍的確定要體現醫療服務的公平性，促進醫院運行的高效性，保護醫務人員的積極性，可以將補償范圍分為保障性補償、技術性補償、競爭性補償和其他補償。李樂波、曹漪［14］指出，財政補償應各取所需，不搞一刀切，比如醫院當年有大型公益性基建項目，則應重點保證該項目補助政策上的優惠;有的醫院是重點發展民族中醫，則應對傳統醫療項目重點扶植;對于當年因欠款明顯增長或基建投入增加等情況，應調節財政補償經費。

3.4補償標準研究補償標準的確定是涉及多個方面的復雜過程，而目前我國公立醫院還未建立一套完整而明確的財政補償標準。大多數學者認為補償標準的確定應堅持公平公正公開的原則，結合各地各醫院的實際情況，并根據社會經濟的發展制定動態標準。萬鴻君、彭芳［13］認為，在進行財政補償時要制定科學合理的補償標準，由于我國地域廣闊、地區發展不平衡，因此補償標準要因地制宜，按地域、醫療機構級別、技術水平等，制定不同的補償標準。楊慶松［8］提出，應實現補償標準由按人頭計算，向按醫院收入與區域內平均社會成本的差額計算轉變，實際中，醫院收入容易核算，但難點是對公立醫院各項業務活動進行準確的成本核算，因此計算收支額必須建立成本核算制度，并加強成本監測與監控。還有一些學者認為，公立醫院補償要分步走，補償的重點應放在幫助公立醫院減輕負擔上，以及按照區域衛生規劃要求合理有效配置資源，嚴格控制公立醫院建設規模等［15－16］。綜上所述，關于公立醫院補償機制的研究取得了較大進展，相關的期刊、論文、研究報告層出不窮。各級衛生部門、醫院、高等院校，結合我國的國情或當地的實際情況分析了財政補償的進展，并且提出了相關建議，加快了公立醫院改革進程。但是，同時也存在一些不足，大多數的研究都是理論和政策研究，沒有提出財政補償的具體標準和適用的模型，定性研究較多，定量研究較少，缺少應用價值;在研究財政補償政策時，大都從全國角度整體出發，沒有考慮地區差異性以及醫院級別、經營狀況的差異;在對地區公立醫院財政補償機制研究的一些文獻中，主要是結合特定情況針對某一方面進行補償機制的改革，沒有全面完整的方案，而且地區方案的可復制性較差。

4完善財政補償的建議

4.1明確政府責任，加大對公立醫院的投入在公立醫院改革試點的過程中必須明確各級政府的責任，保證各項政策落實到位。包括落實政府對公立醫院的財政補助、稅收減免以及其他的優惠政策，加強對公立醫院醫療質量、費用控制的監管。政府的財政投入要在按照公共財政規劃的基礎上更多地傾向于衛生事業，保障所需的衛生經費。政府在增加對公立醫院投入的同時要明確財政投入的重點，即公立醫院基本建設支出、大型設備購置費用、符合國家規定的離退休人員的費用、醫院重點學科建設發展費用、對公立醫院的政策性虧損補償，以及醫院承擔公共衛生任務的補償。對于中醫院(民族醫院)、傳染病院、精神病院、職業病防治院、婦產醫院、兒童醫院，在投入政策上予以傾斜。

4.2改變財政補償方式，完善補償結構長期以來，我國的財政補償以補供方為主，但是容易導致資金使用效率低、受益目標不明確，因此財政補償應注重供方需方補助并重。政府在對公立醫院直接補償的同時，要建立健全醫療保障體系，將其補助以醫療保險的方式直接補給特定人群。改變醫療服務的支付方式，實現由按項目付費向按病種付費轉變，同時根據服務的人群、種類、地區，綜合應用多種補償方式。增設“以獎代補”的新財政補償方式，即根據其提供醫療服務的數量、質量，以及費用控制等指標進行補償，以提高資金補助的實際效果［17］。合理調整財政補償結構，減少對大城市、大醫院的補助，加大對縣級醫院建設發展的支持力度，尤其是西部地區、少數民族聚居地區、貧困山區等地區醫院的補助。

4.3健全醫院的成本核算，明確補償標準公立醫院的財政補償應當建立在醫院成本核算的基礎上。公立醫院要在政府主導下，參照新醫院財務會計制度的相關要求，對公立醫院的各項業務活動進行成本核算，計算出不同類別醫院單病種、服務項目的社會平均成本。通過對醫療項目盈虧的計算和分析，財政部門可以按醫療項目成本的消耗和收費補償的差額進行補償，實現由人員、專項補償到醫療耗費補償的轉變［18］。在制定財政補償標準時不能采取“一刀切”的辦法，要綜合考慮當地的經濟發展水平、城鄉居民的收支狀況、醫院的級別、類別以及運營情況，既要體現公平性又要實行分門別類，盡量把有限的資源投向急需的醫院。

4.4控制醫院規模，加強資金使用監管由于國家財政補償有限［19］，加之醫院存在一個最佳規模，政府在進行財政補償時要加強區域衛生規劃，嚴格控制公立醫院的規模，對醫院的基本建設、大型設備購置等，制定明確的標準并嚴格審批，防止醫院的盲目擴張和重復建設。政府還要注意控制公立醫院的數量，根據當地社會經濟發展水平，并結合群眾的醫療衛生需求，調整公立綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院及專科醫院的比例，集中資金確保公立醫院的發展。在對符合區域衛生規劃的公立醫院進行財政補償時，要加強資金使用過程的監督檢查和資金使用效果的考核評估。做到財政補償資金的專項管理、專項核算、專項撥付，提高資金使用效益，優化資源配置。