醫保總額預付制管理論文
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1.1公立醫院實施總額預付制的有利因素
1.1.1促使公立醫院加強內涵建設，提高市場競爭力
醫院在項目付費和單元付費的機制下，受到整體醫療行業的壟斷性的影響，患者的消費并不具備主動性，是一種迫于無奈下的被動消費增加，而作為醫療衛生部門，從主觀上的獲取醫療保險基金也引發過度的醫療消費行為，無形增加患者的治療費用。而實施醫療保險總額預付制，醫院為規避基金風險等問題，參保患者可以接受較為合理的醫療服務，從患者的利益角度來講是有利于患者，這也使得醫院成功的搶占醫療保險市場，為醫療服務的優質優價提供有利的發展空間，不斷創新的管理機制也極大的提升公立醫院的內涵建設，在公立醫院內部不斷調整配置項目和服務項目后，醫院的市場競爭力也表現的尤為明顯，可以說醫療保險預付制為醫院提高醫療服務質量的同時為醫院帶來源源不斷的市場效益。
1.1.2促使公立醫院降低醫療管理和服務成本，提高資源利用率
受到全國經濟發展的影響，許多醫院的運營成本和醫療服務成本也極大的提高，巨大的醫療管理和服務成本管理為醫院的發展帶來一定的限制因素，在醫療保險總額預付制下，醫院在合理的總額、定額資金一定的基礎上，醫院為獲得最大盈利必然提高資源利用率，將提出趨向合理的內部管理以及各項考核指標，控制浪費的情況發生，并通過技術調整升級來降低醫院的管理和服務成本。另一方面，在醫療保險總額預付制實施后，相比傳統的項目付費、單元付費等支付方式，醫院對費用的結算和醫療保險基金的管理方面都比從前有更為簡單的管理模式，管理模式的創新也直接減少相關管理人員和開支，極大降低醫院的整體管理成本，為國家節省開支。
1.1.3促進公立醫院積極參與醫療保險管理，增強控費的主動性
從公立醫院的根據單元付費模式、項目付費模式的實際情況來看，無論哪種具體的付費結算方式都會引起醫院通過控制醫療項目、重復醫療項目來降低入院標準，小病大治來獲得醫院利益最大化，從而導致患者醫療費用的增長。在實施醫療保險預付制后，總額定量，超額費用將會由醫療機構自行承擔，公立醫院的整體費用管理意識也進一步提升，為規避所要承擔的風險，合理控制醫院經營成本以及服務成本，從被動節約走向主動控制經費的態度上，提高醫院整體資源的利用率，也為醫院在公共事業管理中做出突出貢獻。受到總額預付制的影響，醫療保險機構將醫療費用使用的控制權力全權交付給醫療服務方，即醫院，而醫療保險機構的工作重點則落到醫療經費的預算、醫療經費的審核、醫療經費的執行等方面，極大地降低醫療保險機構的管理成本，也使得其監管作用更加凸顯。
1.1.4有利于合理利用醫療衛生資源，促進醫療衛生事業的發展
目前全國許多衛生資源分配不均是由多方面原因造成的：①醫療資源分配不合理。②人們對醫療消費觀念上也存在著許多的偏見。③醫療保險政策在安排上和醫療機構報銷比例上差別不明顯，也未能正確引導患者的醫療消費行為。在實施醫療保險總額預付制后，其中的額度會充分考慮各級別醫療單位的等級、服務患者的人口特征、患者特點、就診時間、就診次數與平均就診治療費用等方面；并且，政策上提供的轉診制度、家屬床位管理措施在付費的標準上應向上調整比例，正確的引導患者和家屬小病去小醫院，大病去大醫院的醫療消費觀念。如此，各大中小醫療機構能夠獲得更充足的醫療保險總額，并通過醫院環境、醫療技術更新、服務質量的提高，吸引更多的民眾參加醫療保險事業，從而從現實的要求上促進醫療衛生系統公共管理事業的健康發展。
1.2公立醫院實施總額預付制的不利因素
1.2.1影響醫務人員工作的積極性
在總額預付制實施后，醫療保險經辦機構隨即規定各定點醫療機構的年度預算總額費用的管理制度，即在醫療機構用完全年預算的總額費用后，其收治患者所發生的醫療費用將由患者就醫醫院承擔，部分醫務工作者認為如此救治患者等同于無償為醫療保險患者進行醫療服務，隨著參保人員的增加，公立醫院收治的醫療保險患者越多，醫院虧損的越嚴重，極大的挫傷許多醫務人員的工作積極性。同時，受到醫療保險總額資金限制的影響，許多患者要求得到更好的治療也極大地增加了醫生的救治難度，醫生一方面考慮醫院的醫療保險總額限制，也要顧及患者的醫療服務滿意度，因而引發許多患者與醫療機構之間的矛盾，也極大的降低醫務工作人員的工作積極性。作為醫療服務機構，解除患者的病痛是理所應當，而患者上門就診，醫院本無權拒收患者，部分醫院的不良做法也極大地激化了醫患矛盾，同時，為當地醫療保險政策的進一步推廣和執行帶來不利影響。
1.2.2影響醫療服務質量與服務效率
在總額預付制的實施下，預算方法必然引起市場作用的減少，在沒有市場主動作用的刺激下，醫療機構不自覺會放慢醫院的整體工作效率，在醫生的服務行為方面，為減少定額超支行為，將極大影響醫療提供方的主動服務性，在發展業務的主動性方面也會極大降低。因醫療保險總額的限制性，許多公立醫院的服務質量開始慢慢降低，服務態度也開始變差，當然這也與醫療機構自身行為及患者的無理投訴有關。但作為醫療機構，要努力提高患者的醫療服務滿意度，減少排隊就醫、入院的情況，避免拒收患者等現象發生。
1.2.3影響公立醫院的資金運營
受到我國現行醫療體制不完善的影響，許多公立醫院及私立醫院的補償機制服務不到位，在大部分的公立醫院，由國家和政府補償還不能達到四成，而許多企業醫院在改制調整成為事業單位后，也沒有得到政府的補償資金，所有的醫院經費開支目前只能根據醫院的自身發展情況來維持長久的運營與發展，醫院在沒有資金的支持下，未來的發展也將面臨著嚴重的問題。在醫療保險總額制度實施中要求，限定醫院每個年度醫療保險支付費用的支出上限，一旦經費預算超支并缺乏依據，并不再根據醫院的歷史醫療保險數據進行衡量，單單衡量醫療保險基金的結余情況，也為許多公立醫院的實際運營造成不良影響，受到嚴重資金不足的影響，許多醫院也有面臨倒閉的風險。醫院每年收治大量醫療保險患者超出預算的比例不在少數，而該項醫療保險資金未能得到及時補償，這部分尚未補償的資金對醫院來講是很大的損失，是醫院獨自不能承擔的。同時，預算經費的不足，也極大地降低對患者的治療水平，因經費不足，不能選擇較為恰當的治療手段，患者不能得到及時救治的情況是存在的。
1.2.4增加醫、保、患三方矛盾
1.2.4.1醫院與醫療保險基金管理機構之間的矛盾。醫院與醫療保險基金管理機構的第一個矛盾點是醫療保險基金提供的是限額，而醫療服務提供的卻不能因限額而被控制，是無限的服務范疇，醫療保險基金支持是根據上年度收繳情況來確定總額基數的，收支之間存在著一定比例。所以在醫療保險基金管理機構進行多種保障方式來確保資金的安全運轉。作為醫療服務本身，具備主動與被動性的消費模式，受到醫療科技的不斷提高，診斷技術也多種多樣，新藥物、新技術也被不斷推廣，醫療費用的增長成為必然。而在市場作用下的醫院為生存和獲利，為爭取更多的醫療保險基金的支持，部分醫院為患者提供過多的醫療服務項目，這樣造成醫療費用的浪費，為此醫療保險機構作出政策和經費調整等措施，也極大激化雙方矛盾。另一方面，參保患者就診人數與醫療保險指標固定性不協調造成的矛盾，一般醫療保險機構對醫院的診療費用實施控制，分別在總額費用和人均醫療費用上，而控制標準的制度也是由醫療保險收繳情況以及參照以前的撥款情況來根據比例所調整的，對超標部分根據考核情況進行分配。隨著參保人員比例逐年增長，患者也開始自主選擇醫院，而其流動性與數量變化不定，也極大影響醫療保險報銷政策對不同級別醫院的制定。因此，許多醫院也承受著門診量與總額費用不能控制的壓力。
1.2.4.2醫院同患者之間存在的矛盾。大部分參保患者對醫療保險制度與政策缺乏正確的認識，同時，醫院宣傳和推廣醫療保險解釋不足致使醫患矛盾產生。部分患者在對醫療保險制度與政策不詳的情況下對醫務工作者提出不適當的要求，如醫生不能準確解釋往往會造成服務滿意度的下降。其中，對許多患者自行承擔的費用以及報銷比例方面醫務工作者若沒能及時告知，也出現過大量拒絕付款的情況，導致矛盾升級。許多患者因參與基本的醫療保險，便會對醫療保險產生過高的報銷期望值，這也是與患者同報銷政策之間存在的矛盾，但會轉嫁到醫院方面，患者就醫后，希望得到最好的醫生、最先進的儀器進行檢查，個人不希望付高額的醫療費用，而我國目前醫療保險體系所能提供的是基本醫療保障。因此，醫院根據所能提供的總額進行服務會嚴格按照醫療保險程序進行操作，也會根據限定的支付標準進行操作和治療[1]。
1.2.4.3醫療保險基金管理機構同患者之間的矛盾。醫療服務是一種具有特殊性的服務，不同患者病種不同，治療方法也不同，許多病種伴有多種并發癥，要根據患者的具體情況展開具體的治療，目前我國針對治療的評價手段還沒有形成一個自己獨有的體系，醫療機構在處方、治療手段、檢查等方面是否合理都很難判斷，因此，對醫療保險費用審核及扣款的合理性也很難把握，正因為醫療保險基金管理機構審核的局限性同患者病情復雜性引發了兩者之間的矛盾。
1.2.5制約醫療技術水平的提高、普及和醫療衛生事業健康發展
在總額預付制的實施下，受到資金和條件的限制，許多醫院對新技術的試驗和使用機會減少，傳統治療方案在醫療保險范圍內而新技術并不在，這樣讓許多患者失去使用新技術治療的機會，又考慮到總額限定，許多醫生也自動放棄新技術的學習和新型藥物的使用，也極大降低部分醫務工作者探索醫學熱情，對未來醫學技術的推廣和提升帶來負面的效應，同時，對普及和醫療衛生事業的管理方面也產生不利的因素[2]。
二、總額預付制下公立醫院的應對策略
2.1轉變觀念，增強“保基本”的意識
基本醫療保障是醫療保險實施的重要原則之一，作為醫療保險基金管理機構、投保者以及指定的醫療服務機構，都要嚴格按照基本醫療保障的制度去執行，這也是全國范圍內醫療保險發展的必然趨勢。而醫療保險制度和醫療服務的實施過程，同樣也需要各級醫療服務機構的醫務工作者共同實現，為轉變醫務工作者對基本醫療保障的觀念，醫務工作人員必須要增加“保基本”的意識，充分理解和掌握醫療保險制度與政策，在醫療保險的服務宗旨下，給出合理用藥、檢查與治療方案，不轉嫁高額費用到患者身上，才能確保醫療保險政策與醫療服務的良好結合，促進醫療保險政策和醫療服務機構的良性發展。通過實踐證實，醫院與醫療保險的健康互動，會極大促進醫院的發展，達到醫療保險基金管理機構同醫療服務機構的雙贏。
2.2明確服務定位，調整服務格局
針對全體醫療機構的相關工作者，從根本上樹立服務意識，這也是管理者制定醫療服務方案、救治服務方案、提供診療內容的一切前提和出發點，而對服務意識能否落實到每一位醫務工作者的內心，也直接對開展的醫療救治服務行為的順利實施至關重要。醫療服務意識的提升需要全體醫務工作者的意識大轉變、心理狀態和外在行為的一致也需要管理者認真考慮醫務工作者的根本利益，從服務醫務工作者做起[3]。同時，醫務工作者對待患者的態度與行為也是反應醫療體系隊伍的重要指標之一，提升患者醫療服務滿意度要落實到實處，樹立正確的服務救治意識、克服為難情況，以最好的服務質量去溫暖患者的內心。當然，服務意識和態度的提升并不能一蹴而就，需要長期的教育積累，也需要在良好的管理氛圍和實踐條件下形成。
2.3加強內涵建設，提高競爭力
2.3.1積極調整管理策略，提高醫療服務質量水平和工作效率
積極進行各層級管理部門的管理策略調整，以提高醫療服務質量水平及工作效率為策略調整的前提，將效率及質量并抓，將服務質量作為醫院的工作任務主線，帶動以患者為服務中心的優質診療服務，立足現有醫療設備、管理者要借總額預付制度為契機，挖掘服務潛力，向管理策略要效率、掙效益[4]。
2.3.2推行全成本核算，嚴控醫療費用，降低醫療成本
自醫療保險制實施以來，投保者可以自由選擇醫院進行醫療救治，這樣無形增加醫療服務市場的競爭性，作為醫療服務的主體，想在新的環境當中處于競爭優勢，只有在不斷提升醫療服務質量、提升患者滿意度的同時，在醫院進行有效的成本核算管理制度，在一定程度上，努力降低醫療成本，提升市場運作的競爭力。醫療機構可以采取不同的核算策略，開展不同科室的成本核算制度、根據醫療服務項目開展成本核算、按照病種展開核算等，借助現代化的網絡和數據庫，可以有效節省核算中的人力成本。根據核算成果大力發展醫院優勢專科或診療服務項目。目前全國范圍實施的醫療保險基金支付方式多是以混合支付的方式進行，其中，總額預付制也通常是同其他支付方式結合進行實施的。如同病種支付混合，根據病種支付的主要原因是可以實施高新技術的治療手段，并進行病種核算，可以提高醫療服務機構測算病種醫療費用的成本；在門診根據人頭付費，也可以進行就診次數的成本核算，以便確保醫療服務質量提升的同時，也能夠使得醫院、患者、保險管理機構三方獲益，這樣成為醫院持續、協調發展的手段之一。
2.3.3加強醫療保險運行情況監控，及時有效地介入醫療保險環節管理
加強醫療保險運行監控，以確保總額預付制下的醫療服務質量以及醫療安全。受到總額預付制強制計劃的影響，許多醫療機構在服務等諸多因素本身不確定的情況下，醫療保險總額要有計劃性地完成，要確保醫療安全和服務質量，不可因醫療保險費用約束而限制甚至影響醫療行為及醫療服務質量，一切以患者的安全和健康為出發點。在常規管理下，努力推行臨床路徑，保障患者利益，避免總額預付制度下臨床醫生的不良診療行為，如強制轉嫁醫療服務費用、對患者進行轉診甚至拒診等現象；加強臨床藥品的管理，在合理、規范的前提下用藥，嚴禁追逐利益行為下的各種診療、開藥。針對必要的診斷、檢查不可因醫療保險費用限制而降低服務標準，以免不必要的醫療糾紛發生，醫療保險監管部門做到定期維護醫療保險執行力度，在醫療保險環節管理上落到實處。也可以增設獨立的醫療保險基金監管組織，將醫療保險基金管理機構、醫院、患者的責、權、利進行劃分，由監管機構對整個醫療保險基金的運行進行規范、指導及監督，監管機構可以對醫療保險基金管理機構同醫院間的協議內容進行調整，對雙方行為進行約束。保證醫療保險基金的安全、正確的使用，確保各級醫院能夠在公平、公正的平臺上同醫療保險基金管理機構加強合作，保證患者的利益。
2.3.4建立醫療保險管理的激勵機制，提高醫護人員主動控費的積極性
實施管理激勵的意義是用于規范公立醫院的管理流程，提升醫院的服務質量以及發展醫院的文化，根據美國哈佛大學心理學家WilliamJames的發現，一般受到充分激勵的員工，其能力可以發揮到80%~90%，而與普通未受到激勵的員工發揮的20%~30%的能力相比，遠遠超過3~4倍，因此，激勵管理也是醫院發展專業化平臺、精細化平臺的內生需求。醫療保險支付方式也應當在不同醫療機構中引入適當的市場競爭機制，通過市場調節作用來改善供需的不平衡性，提升醫療機構的服務效率以及提升醫療機構的服務質量，憑借良好的口碑贏取市場資源和利潤。良好的競爭也可以降低醫療保險基金管理機構的運營成本，對矛盾三方都是一個有力的調節方式。在總額預付制實施后，面臨新型制度，探索構建有力的激勵約束方法，一方面可以控制醫療保險總額的不過度消耗，也能保證醫院和員工的自身利益，在保證醫療安全、質量的同時提升醫務工作者的工作效率，提升醫院整體凝聚力和士氣。
2.4加強醫護人員培訓和再教育工作
在全系統內，對醫護工作者做好兩個方面的培訓與教育工作。第一，做好對醫療保險政策的教育及學習，醫務工作人員因對醫療保險內容及政策的不熟悉引發的醫患關系矛盾沖突屢見不鮮。因此，作為醫務工作者必須在加強業務能力的培養同時，提升對醫療保險政策知識的理解，能夠準確的幫助患者就醫療保險問題進行解答，提升患者及家屬在問診、咨詢環節中的滿意程度，也為醫務工作者自身形象的樹立打好基礎。第二，作為醫院的管理層，要定期對廣大醫護工作者進行進行和培訓，提升醫務工作人員的業務能力和技術水平，選派基層工作人員到高一級別醫療服務機構學習，選派醫護精英到基礎醫療服務機構鍛煉，都是極大提高醫療隊伍整體服務能力的較好的學習機會。對醫護人員的培訓和再教育工作是醫護工作者自身提高的一個重要機會，也是提升醫院整體實力不可缺少的過程。
2.5加強醫療保險政策宣傳，協調好醫、保、患關系
在醫療保險的政策方面，要加強宣傳與推廣，在社會形成較為良好的醫患關系溝通渠道，最大程度的減少醫患矛盾的發生，也是保證醫療保險順利開展的重要前提，也是保障醫院正常運行減少醫鬧的主要方法。在醫院中患者經常注意的位置，公示最新的醫療保險相關法律法規、政策、制度、就醫問診流程、醫療保險咨詢電話、投資流程、聯系方式、醫療保險機構網站、地址等，讓每一位就診人員能夠充分了解醫療保險相關知識，讓患者在就醫各個環節中滿意，也為醫院減少過度的醫療需求、減少醫療衛生資源的消耗、樹立醫院正面形象、帶來經濟和社會效益服務。
2.6積極推行患者轉院、轉診工作，合理利用醫療衛生資源
在醫療保險制度的實施的前提下，醫院可以培養全科醫生在社區及醫院間進行轉診制度，通過社區醫院進行對患者的分流，發揮全科醫生在醫療保險制度中的“導診”作用。對符合條件的轉院、轉診患者進行積極的轉院、轉診服務，充分利用好現有醫療保險基金的前提下，避免出現侵占醫療保險基金的行為，防范小病大養，真正做到小病社區治、大病醫院治的診療救治原則，降低各級醫療單位救治成本，同時，降低患者的診療費用，合理地利用醫療衛生資源，做到每位參保者均有基本醫療保障的服務。
作者：池紅梅何劍
