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在我國(guó)，大多數(shù)醫(yī)院都是公立醫(yī)院，除了對(duì)外經(jīng)營(yíng)收費(fèi)外，更多是需要承擔(dān)公共責(zé)任。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的進(jìn)行，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制逐漸取消，政府鼓勵(lì)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，導(dǎo)致醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)也開(kāi)始變得越來(lái)越激勵(lì)。為了提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，必須改變醫(yī)院現(xiàn)有的發(fā)展模式，要將粗放型增長(zhǎng)管理方式朝著集約型模式發(fā)展，其中核心要件之一就是要加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算管理，提高醫(yī)院的資源利用效率。

一、醫(yī)院全面預(yù)算內(nèi)容分析

預(yù)算管理是企事業(yè)單位經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的重要組成部分，是企事業(yè)單位經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的指引，為其發(fā)展做出有效的規(guī)范。預(yù)算的方式有很多種，例如按照業(yè)務(wù)量固定與否，可以將預(yù)算方式分為固定預(yù)算與彈性預(yù)算；按照是否參考基期成本費(fèi)用分為增量預(yù)算與零基預(yù)算等等。但是，這些預(yù)算的編制方式要么適用于經(jīng)營(yíng)性企業(yè)，要么適用于非經(jīng)營(yíng)性企業(yè)，很難實(shí)現(xiàn)兩者的結(jié)合。全面預(yù)算是現(xiàn)代企業(yè)管理所采用的重要財(cái)務(wù)預(yù)算方式，它即適用于盈利性企業(yè)，也適用于具有公共屬性的單位，這一特點(diǎn)恰好滿足了我國(guó)醫(yī)院的特性，成為我國(guó)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算管理的重要方式。我國(guó)醫(yī)院相關(guān)部門也對(duì)全面預(yù)算予以了比較高的重視程度，2011年衛(wèi)生部與財(cái)政部聯(lián)合修改了醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，明確提出醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全面預(yù)算管理體制。根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)相關(guān)制度規(guī)定，醫(yī)院全面預(yù)算大致可以分為業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算三大業(yè)務(wù)。其中，業(yè)務(wù)預(yù)算指的是醫(yī)院的收入和支出，收入包括醫(yī)院所有相關(guān)收入，例如財(cái)政補(bǔ)助收入、正常醫(yī)療收入以及其他收入。支出包括與財(cái)政收入對(duì)應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目支出、正常醫(yī)療支出、期間費(fèi)用支出等等。資本預(yù)算包括醫(yī)院的資本性支出例如固定資產(chǎn)的購(gòu)置等等。財(cái)務(wù)預(yù)算包括在預(yù)算期限內(nèi)億元的財(cái)務(wù)綜合狀況，包括經(jīng)營(yíng)成果、現(xiàn)金流等等，其最終成果就是我們平常所見(jiàn)的預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表、預(yù)計(jì)收支結(jié)余表以及預(yù)計(jì)現(xiàn)金流量表。除了報(bào)表的編制外，各醫(yī)院還需要圍繞全面預(yù)算建立有效的管控體系。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要將預(yù)算編制上升到戰(zhàn)略高度，讓全面預(yù)算作為醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的依據(jù)，成為醫(yī)院在日常運(yùn)營(yíng)中的標(biāo)尺。因此，在預(yù)算完成后，我們還應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)預(yù)算的執(zhí)行，并定期對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，有必要的話對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，并以全面預(yù)算作為考核工具，對(duì)各部門業(yè)績(jī)進(jìn)行衡量，并影響到個(gè)人績(jī)效。

二、全面預(yù)算存在的問(wèn)題分析

首先是全面預(yù)算的意識(shí)不強(qiáng)，這是由于我國(guó)醫(yī)院所處環(huán)境造成的。早期醫(yī)院與其他公共事業(yè)單位一樣，主要是公共屬性，受國(guó)家政策影響較大，財(cái)政撥款是其主要資金來(lái)源。在這種情況下，由于沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，使我國(guó)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)極度缺乏。雖然目前我國(guó)醫(yī)療體制改革的力度不斷深入，但員工的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)并不充分。因此，在醫(yī)院全面預(yù)算實(shí)行一段時(shí)間后，還是有部分員工對(duì)此缺乏有效認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致全面預(yù)算在醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)中的地位長(zhǎng)期得不到提升。在這種背景下，醫(yī)院預(yù)算的編制也大多停留在資金收支方面，尤其是針對(duì)政府財(cái)政支持部分。至于其他方面的預(yù)算則顯得比較簡(jiǎn)單，預(yù)算執(zhí)行的有效性大打折扣。其次是預(yù)算編制方法落后，難以體現(xiàn)真實(shí)的業(yè)務(wù)發(fā)展。長(zhǎng)期以來(lái)各醫(yī)院都以上級(jí)衛(wèi)生部門下發(fā)的表格作為預(yù)算工具，整齊劃一，不能夠體現(xiàn)各個(gè)醫(yī)院的特性。在具體預(yù)算方式方面，一般都是采用增量預(yù)算。增量預(yù)算是在上一期實(shí)際財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)之上，根據(jù)本期的業(yè)務(wù)量來(lái)確定本期將發(fā)生的收入費(fèi)用等。這種方法得以推廣的原因是比較簡(jiǎn)單，預(yù)算編制人員也較為容易理解。但從長(zhǎng)時(shí)間的效果來(lái)看，這種預(yù)算編制方式具有很大的主觀性，很多部門、科室為了增加費(fèi)用往往會(huì)虛報(bào)。在公司層面，為了滿足各部門預(yù)算需求，往往會(huì)投入大量資源進(jìn)行儲(chǔ)備，而實(shí)際上這些資源大部分都沒(méi)有被運(yùn)用，從而導(dǎo)致了資源的浪費(fèi)，而一些急需資源的項(xiàng)目卻沒(méi)有得到足夠的支持。最后是預(yù)算內(nèi)容不夠全面，缺乏戰(zhàn)略性。全面預(yù)算的內(nèi)容構(gòu)成中，資本預(yù)算是其中的重要組成部分之一，是預(yù)算單位未來(lái)資本性支出的重要方面，對(duì)單位的發(fā)展起到相當(dāng)大的影響。但是醫(yī)院的全面預(yù)算卻主要以業(yè)務(wù)收支作為核心部分，對(duì)于醫(yī)院的投資也僅僅限于現(xiàn)有業(yè)務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)。例如醫(yī)院的發(fā)展主要由人才的培養(yǎng)與引進(jìn)、現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的添置以及醫(yī)療環(huán)境的優(yōu)化所決定。這些業(yè)務(wù)大多在醫(yī)院的全面預(yù)算中沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)，資本性投資缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略目標(biāo)，很多長(zhǎng)期投資最終都演變?yōu)槎唐谕顿Y，投資效果大打折扣。此外，預(yù)算中對(duì)于醫(yī)院的公共屬性體現(xiàn)得并不明顯，較多地采用了企業(yè)的全面預(yù)算方式，未能過(guò)多考慮政策性支出，例如自然災(zāi)害救助、弱勢(shì)群體醫(yī)藥費(fèi)減免等等。

三、優(yōu)化全面預(yù)算建議，加強(qiáng)內(nèi)部管控

首先是在組織結(jié)構(gòu)方面加以完善，提高全面預(yù)算的地位。在思想意識(shí)方面，我們需要統(tǒng)一對(duì)全面預(yù)算重要性的認(rèn)識(shí)，建立以一把手為首的全面預(yù)算管理團(tuán)隊(duì)，從上到下都樹(shù)立全面預(yù)算意識(shí)。只有醫(yī)院核心領(lǐng)導(dǎo)層與各科室的意識(shí)達(dá)成一致后，全面預(yù)算管理才能在各業(yè)務(wù)口得到充分的認(rèn)識(shí)，全面預(yù)算管理才能得到有效的實(shí)施。各醫(yī)院在編制全面預(yù)算時(shí)，要將各部門主要負(fù)責(zé)人作為參與人員，讓各業(yè)務(wù)板塊均融入全面預(yù)算中來(lái)，建立有效的預(yù)算團(tuán)隊(duì)。此外，我們還需要建立預(yù)算業(yè)績(jī)考核機(jī)構(gòu)，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行以及調(diào)整進(jìn)行有效管理，確保預(yù)算的執(zhí)行性以及可執(zhí)行性。其次是優(yōu)化全面預(yù)算的編制流程，提高預(yù)算編制效果。一般情況下，我們預(yù)算的編制都是采取從下而上的方式，即各部門數(shù)據(jù)匯總后，由專門的預(yù)算編制人員（一般為財(cái)務(wù)部）向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。這種模式下，由于員工的視角有限，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量不高。因此，我們要對(duì)現(xiàn)有的流程進(jìn)行梳理，采取從上至下與從下至上的方式相結(jié)合，先從醫(yī)院戰(zhàn)略角度出發(fā)，對(duì)總目標(biāo)進(jìn)行分解，然后各部門再進(jìn)行傳遞，直到基層的業(yè)務(wù)單位。各基層單位將數(shù)據(jù)向上反饋后，預(yù)算委員會(huì)根據(jù)匯總預(yù)算進(jìn)行草案編制，再以此方案向各部門征詢意見(jiàn)，綜合反饋后再最終確定，這樣就可以提高全面預(yù)算的編制效果。第三是完善預(yù)算內(nèi)容，將醫(yī)院的長(zhǎng)期預(yù)算與短期預(yù)算相結(jié)合，重視資本性投資。同時(shí)結(jié)合醫(yī)院的自身實(shí)際情況，對(duì)預(yù)算表格進(jìn)行調(diào)整，公立醫(yī)院尤其是要將其公共屬性的業(yè)務(wù)與作為重要的內(nèi)容構(gòu)成部分之一。最后要加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力度，經(jīng)過(guò)科學(xué)規(guī)劃的預(yù)算體系，是醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的重要規(guī)劃，并且通過(guò)實(shí)際情況不斷進(jìn)行調(diào)整，使其具有非常強(qiáng)的指導(dǎo)意義。各醫(yī)院要制定嚴(yán)格的考核制度，以全面預(yù)算的執(zhí)行情況來(lái)衡量部門以及個(gè)人的業(yè)績(jī)，對(duì)于未能按照預(yù)算執(zhí)行的或者偏差較大個(gè)人和部門在績(jī)效方面予以一定的懲罰。通過(guò)全面預(yù)算的方式來(lái)使身份特殊的醫(yī)院和現(xiàn)代社會(huì)管理制度相接軌，提高醫(yī)院的內(nèi)部管控水平。

作者：張燕 單位：北京軍區(qū)總醫(yī)院京西醫(yī)院