公立醫(yī)院強化全面預(yù)算管理問題
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摘要：為進一步加強成本控制，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，協(xié)調(diào)局部利益和整體效益，增強醫(yī)院綜合競爭力，全面預(yù)算管理得到了前所未有的重視，實踐范圍和應(yīng)用能力不斷增強，但各醫(yī)院受多種因素影響，預(yù)算管理水平參差不齊，整體管理質(zhì)量和效率有待進一步提高。本文對現(xiàn)階段公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題進行了分析，并提出了改進措施，以期有助于推進全面預(yù)算管理進程，提高全面預(yù)算管理水平，促進醫(yī)院健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全面預(yù)算；強化措施
（一）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)涵
公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，通過科學(xué)預(yù)測和籌劃，合理配置醫(yī)療資源，加強過程監(jiān)督與分析，強化結(jié)果評價與反饋，體現(xiàn)“全人員參與、全業(yè)務(wù)覆蓋、全流程跟蹤”的綜合預(yù)算管理活動。
（二）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀
自2010年《醫(yī)院財務(wù)制度》首次明確提出公立醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理以來，隨著經(jīng)濟、社會的高速發(fā)展和深刻變革，全面預(yù)算管理得到了越來越多的重視和應(yīng)用。經(jīng)過幾年的實踐，全面預(yù)算管理作為一種管理控制方法得到了廣泛認(rèn)可和高度重視，但由于醫(yī)院具體情況不同，使各個公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理水平參差不齊，整體管理質(zhì)量和效率有待進一步提高。
（三）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性
隨著我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求醫(yī)院要建立健全全面預(yù)算管理機制以加強財務(wù)資產(chǎn)管理，并且公立醫(yī)院的藥品（不含中藥飲片）已實行零差率銷售，對一部分取消藥品加成減少的收入需由醫(yī)院加強內(nèi)部管理自行消化，由此對成本控制提出了更高的要求，促使醫(yī)院全面預(yù)算管理工作必須進一步加強。
二、現(xiàn)階段全面預(yù)算管理存在的問題
（一）預(yù)算編制不準(zhǔn)確
在預(yù)算編制過程中，多種原因?qū)е骂A(yù)算金額與實際情況偏差較大，有的項目預(yù)算不足或存在漏編現(xiàn)象，無法全部滿足開展工作的需要，有的項目預(yù)算剩余較多，閑置資金無法充分利用，影響了戰(zhàn)略實施和業(yè)務(wù)開展：一是業(yè)務(wù)人員參與意識不強，認(rèn)為預(yù)算編制僅是財務(wù)部門的事，對“全面”沒有概念，使相關(guān)科室之間溝通不到位，基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差；二是業(yè)務(wù)人員財務(wù)知識不足，財務(wù)人員對業(yè)務(wù)不熟悉，導(dǎo)致預(yù)算編制方法不適宜，內(nèi)容不全面或重復(fù)編制預(yù)算；三是前期論證不充分，一些大型基建、修繕、購置項目預(yù)算出現(xiàn)重大偏差；四是對政策變更等特殊情況估計不足，預(yù)算編制準(zhǔn)確程度受到影響。預(yù)算編制不盡準(zhǔn)確，加大了后期管理的難度，造成了相關(guān)業(yè)務(wù)無法順利進行，執(zhí)行中對預(yù)算頻繁進行調(diào)整等不利影響，削弱了預(yù)算的剛性和嚴(yán)肅性。
（二）預(yù)算控制不嚴(yán)格
在醫(yī)院預(yù)算管理信息系統(tǒng)建設(shè)相對滯后的情況下，靠人工進行預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，統(tǒng)計過程長，統(tǒng)計速度慢，統(tǒng)計結(jié)果不準(zhǔn)確，不能就有關(guān)信息隨時向領(lǐng)導(dǎo)進行傳遞和溝通，無法及時為預(yù)算支出審批提供可靠的參考依據(jù)，使預(yù)算控制不能達到預(yù)期的效果。同時預(yù)算在執(zhí)行中易受人為因素影響，出現(xiàn)擅自增加預(yù)算支出，變相調(diào)整預(yù)算范圍等問題，使相關(guān)業(yè)務(wù)的實際發(fā)生額或使用方向與預(yù)算要求不符，失去了預(yù)算控制的作用，不利于預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。
（三）預(yù)算分析不深入
預(yù)算分析重執(zhí)行進度和結(jié)果統(tǒng)計，輕偏差原因查找和改進措施建議，不能深入開展分析工作，主要原因：一是未能制定詳細(xì)的預(yù)算分析工作方案，分析要求松，分析標(biāo)準(zhǔn)低，不能保證預(yù)算分析工作深入開展；二是未能綜合運用多種預(yù)算分析方法，僅對收支進行簡單的對比，對數(shù)據(jù)之間增減變動聯(lián)系性的分析程度不夠，難以充分反映預(yù)算執(zhí)行中存在的問題；三是未能加強分析過程中相關(guān)科室之間的溝通，不能全面了解業(yè)務(wù)開展情況，使重大偏差的原因查找不準(zhǔn)確，沒有排除不可抗力等客觀因素，無法真實反映情況；四是分析報告僅向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層匯報，未能及時向各科室反饋，影響了改進措施的制定，不利于醫(yī)院發(fā)展。
（四）預(yù)算考核不到位
預(yù)算考核是預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，通過預(yù)算考核可以激發(fā)預(yù)算工作熱情，推動預(yù)算工作落實，提高預(yù)算管理水平，促進預(yù)算目標(biāo)實現(xiàn)，并為醫(yī)院績效分配提供依據(jù)，但預(yù)算考核不到位使以上作用難以充分發(fā)揮：一是考核認(rèn)識不深刻，不能正確對待考核工作，使考核人員積極性不高，被考核人員不愿參與考核，甚至出現(xiàn)抵觸情緒；二是考核體系不完善，考核指標(biāo)設(shè)置不全面，部分指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)定不合理，影響了考核工作的導(dǎo)向性和考核結(jié)果的公平性；三是考核結(jié)果利用不充分，未能將預(yù)算考核納入醫(yī)院績效體系，獎懲不分明或不能有效落實，降低了預(yù)算考核的激勵作用。
三、強化全面預(yù)算管理的措施
（一）提高預(yù)算編制能力
為保證預(yù)算編制質(zhì)量和效率，可以采取以下措施提高預(yù)算編制能力：一是通過宣傳欄、內(nèi)部刊物、醫(yī)院網(wǎng)站等多種方式加大宣傳力度，使全院職工理解“全面”的三重含義，明白自己提供的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息對準(zhǔn)確編制預(yù)算具有重要的意義和作用，從而轉(zhuǎn)變對待預(yù)算工作的態(tài)度，促進相關(guān)科室的溝通協(xié)調(diào)，保證基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量。二是加強培訓(xùn)交流，由財務(wù)部門組織預(yù)算專題培訓(xùn)會，普及預(yù)算相關(guān)的財務(wù)知識，對業(yè)務(wù)科室的疑問進行耐心細(xì)致的解答，業(yè)務(wù)科室把預(yù)算作為開展工作的重要因素加以考慮，同時財務(wù)人員虛心請教業(yè)務(wù)工作開展情況，努力把業(yè)務(wù)情況與預(yù)算工作相結(jié)合，切實推動業(yè)務(wù)與財務(wù)在各領(lǐng)域、各層次、各環(huán)節(jié)的雙向融合；三是使用適宜的方法，充分考慮各項因素，提高編制的科學(xué)性和合理性，切忌“拍腦袋”編制預(yù)算，亦不可盲目采取固定預(yù)算法、增量預(yù)算法等單一的預(yù)算編制方法，對預(yù)算項目要把握好細(xì)化程度，太粗或者太細(xì)都不利于工作的開展，同時要把預(yù)算編制與醫(yī)院戰(zhàn)略充分關(guān)聯(lián)起來，與醫(yī)院中長期規(guī)劃高度契合起來，真正發(fā)揮預(yù)算對醫(yī)院運營的指導(dǎo)和管理作用。
（二）利用電子信息系統(tǒng)控制
醫(yī)院可以上線全面預(yù)算管理系統(tǒng)，通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)將預(yù)算系統(tǒng)終端延伸至各科室，采用線上與線下相結(jié)合的方式，在事前審批、事中執(zhí)行、事后報銷三個環(huán)節(jié)加強預(yù)算和實際業(yè)務(wù)的統(tǒng)一管理，提高預(yù)算控制效果。在事前審批環(huán)節(jié)，由系統(tǒng)自動統(tǒng)計各項預(yù)算的執(zhí)行進度，縮短了統(tǒng)計時間，提高了數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，一旦申請資金超過了預(yù)算剩余額度，則系統(tǒng)無法通過審批，因此大大提高了預(yù)算控制的剛性，使預(yù)算事前控制更加嚴(yán)格；在事中執(zhí)行環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)科室按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行項目和預(yù)算金額在線下開展相關(guān)業(yè)務(wù)，可使業(yè)務(wù)人員更加明確預(yù)算資金限額，便于其減少不必要的支出；在事后報銷環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)科室需在預(yù)算系統(tǒng)中提交預(yù)算執(zhí)行單，若執(zhí)行金額在預(yù)算額度內(nèi)，則可通過審批并辦理后續(xù)付款事宜，若執(zhí)行金額大于預(yù)算額度，則無法通過系統(tǒng)審批，由此避免了人為因素的影響，使成本控制效果大大增強，有利于實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)，促進醫(yī)院經(jīng)濟平穩(wěn)運行。此外，通過全面預(yù)算管理系統(tǒng)可對原有預(yù)算管理相關(guān)工作流程進行再造，上線初期相關(guān)業(yè)務(wù)科室會存在一定程度的不適應(yīng)，因此上線前一定要做好培訓(xùn)工作，并注意收集意見建議，以便于后期持續(xù)改進和完善。
（三）深挖預(yù)算分析潛能
預(yù)算分析是核算型會計向管理型會計轉(zhuǎn)變的具體體現(xiàn)之一，做好預(yù)算分析工作，能夠為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更加可靠的參考依據(jù)，對加強醫(yī)院管理，促進醫(yī)院發(fā)展具有重要意義，需要醫(yī)院組織力量深挖預(yù)算分析潛能：一是制定預(yù)算分析工作方案，從基本原則、指標(biāo)設(shè)定、分析周期、報告內(nèi)容等方面對預(yù)算分析工作提出標(biāo)準(zhǔn)和要求，以使預(yù)算分析工作有規(guī)可依、有章可循；二是綜合運用多種分析方法，從不同角度對預(yù)算進行分析，努力做到點面結(jié)合、能細(xì)則細(xì)，同時注意數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性和受此關(guān)系影響的增減變動程度，以保證高質(zhì)量的預(yù)算分析結(jié)果；三是建立預(yù)算分析信息溝通渠道，在查找重大偏差的原因時，一定要與相關(guān)業(yè)務(wù)科室加強溝通，了解相關(guān)業(yè)務(wù)的實際情況，不能閉門造車想當(dāng)然，或有意規(guī)避原因查找，以使找到的原因更加準(zhǔn)確，意見建議更加合理；四是采用預(yù)算分析工作會、工作簡報等方式將預(yù)算分析結(jié)果正式反饋給業(yè)務(wù)科室，以提高業(yè)務(wù)科室的重視程度，促進采取改進措施，保證預(yù)算目標(biāo)實現(xiàn)。
（四）加強預(yù)算評價考核工作
為進一步提高全面預(yù)算管理水平，促進醫(yī)院健康發(fā)展，加強預(yù)算考核體系建設(shè)必不可少：一是加強宣傳教育，營造積極向上的文化氛圍，使相關(guān)人員充分認(rèn)識到考核是在對工作開展和取得業(yè)績情況進行客觀評價的基礎(chǔ)上采取的激勵措施，可以促進提高醫(yī)院的整體效益，具有不可替代的重要作用，以使考核人員更加積極主動的投入考核工作，被考核人員能夠深刻理解、正確對待和自覺配合考核工作；二是加強預(yù)算考核體系建設(shè)，保證足夠的考核人力，制定和完善考核制度，不但要設(shè)置資產(chǎn)收益率、成本控制率、材料消耗率等財務(wù)指標(biāo)，而且要設(shè)置門診人次、住院人次、手術(shù)例數(shù)等非財務(wù)指標(biāo)，從業(yè)務(wù)量和服務(wù)效率等多方面進行考核。在指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值的設(shè)定上要以往至少3年以上的實際運行數(shù)據(jù)為參考，并充分考慮醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化情況。對新設(shè)立的科室由于業(yè)務(wù)開展尚未穩(wěn)定，缺乏實際運行數(shù)據(jù)，可參照同類或類似科室的情況設(shè)定調(diào)整后的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)值，但僅以此進行評價，待條件改善后再納入考核；三是將預(yù)算考核納入醫(yī)院整體考核體系，并充分利用考核結(jié)果，采用物質(zhì)獎勵與精神獎勵相結(jié)合的方式，將考核結(jié)果與績效分配掛鉤，與年終評先掛鉤，既作為激勵科室的依據(jù)，又作為激勵個人的依據(jù)，做到獎懲分明，落實到位，以使預(yù)算考核作用得以發(fā)揮，全面預(yù)算管理工作得到加強，醫(yī)院經(jīng)濟運行更加穩(wěn)定，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展更加健康。
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作者:翟會峰 單位:石家莊市第五醫(yī)院
