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摘要：隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院管理已經(jīng)由單純的醫(yī)療管理發(fā)展成為一種經(jīng)營(yíng)管理。作為新時(shí)期的醫(yī)院管理者只有抓住機(jī)遇、深化改革、趨利避害才能促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)只有緊密配合、相互溝通、理解、互惠互利確立正確的合作伙伴關(guān)系，才能成為統(tǒng)一整體。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系與利益

醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度下各矛盾的焦點(diǎn)，醫(yī)院的管理方式直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)的整個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)，兩者在支和取的不同地位，決定了兩者的對(duì)立性，但還應(yīng)著重統(tǒng)一性即都是為參保者服務(wù)，醫(yī)療管理要通過醫(yī)療保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)。

一、醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系

第一，功能統(tǒng)一性。醫(yī)院是保障的提供方，而醫(yī)保是保障內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供基本的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保是保障公民的基本醫(yī)療服務(wù)。第二，目標(biāo)一致性。醫(yī)院是政府實(shí)施一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，這就要求醫(yī)院不是以盈利為目的，要以病人為中心，為公民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保是一種強(qiáng)制保險(xiǎn)，醫(yī)保管理部門是政府直接控制的行政業(yè)務(wù)部門，是代表政府直接管理所籌資金，以收定支、收支平衡的運(yùn)行原則。第三，運(yùn)行機(jī)制依賴性。醫(yī)院的醫(yī)療行為對(duì)醫(yī)保基金的平衡運(yùn)轉(zhuǎn)具有舉足輕重的作用，醫(yī)保管理部門根據(jù)對(duì)醫(yī)院的償付來調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)、減少欠款，使醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)化為質(zhì)量與效率為核心的公平競(jìng)爭(zhēng)。第四，對(duì)立統(tǒng)一長(zhǎng)期性。資源的缺少和有限性與需要無限性之間的矛盾是客觀存在的，直接反映在資源的流入、流出的承擔(dān)者上，是矛盾雙方的對(duì)立統(tǒng)一。第五，資源互補(bǔ)性。我國(guó)的醫(yī)院是財(cái)政補(bǔ)償與經(jīng)營(yíng)收入相結(jié)合，實(shí)行醫(yī)保政策后補(bǔ)償主要是醫(yī)療保險(xiǎn)基金。當(dāng)醫(yī)院和保方利益達(dá)到平衡時(shí)，患者的利益也就得到了保障。醫(yī)方和保方必須長(zhǎng)期、有效的合作、協(xié)調(diào)溝通才能實(shí)現(xiàn)共贏，才能讓醫(yī)保持續(xù)健康發(fā)展。

二、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院管理的影響

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對(duì)醫(yī)院的存在和發(fā)展起著重要的作用，建立與實(shí)施科學(xué)、有效、實(shí)用的醫(yī)院管理體系，將以病人為中心，以質(zhì)量為核心的醫(yī)療理念融匯到醫(yī)院整個(gè)工作之中，提高醫(yī)療服務(wù)水平，打響醫(yī)療服務(wù)品牌。培養(yǎng)和造就經(jīng)營(yíng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，造就一支懂管理、懂經(jīng)營(yíng)的新型醫(yī)院管理隊(duì)伍。醫(yī)保有利于醫(yī)院的信譽(yù)與形象的提升。

我國(guó)原先的醫(yī)療補(bǔ)償大多是財(cái)政補(bǔ)償為主，而經(jīng)營(yíng)收入與財(cái)政補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)合是近年來逐漸發(fā)展起來的，在實(shí)行醫(yī)保以后，醫(yī)院的補(bǔ)償渠道就是以醫(yī)療保險(xiǎn)資金為主了。因此，從資源關(guān)系的方向上看，醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)院的財(cái)政和資源的投入方、補(bǔ)償方,而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生資源的使用方和醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出方,兩者不可分離；但受各自利益驅(qū)動(dòng),在一定時(shí)間和一定層面上也存在利益沖突。保方根據(jù)醫(yī)保基金情況,通過對(duì)醫(yī)方確定不同的付費(fèi)方式和向患方制定不等的自負(fù)比例,嚴(yán)格控制基金支付,保證基金收支平衡。醫(yī)方會(huì)根據(jù)保方確定的付費(fèi)方式,盡量規(guī)避經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),努力提高醫(yī)療費(fèi)用的償付率,彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)所耗成本。當(dāng)醫(yī)方和保方的利益達(dá)到均衡時(shí),患方的利益也就自然得到了保證。任何一方若只顧個(gè)人眼前利益,其結(jié)果都將會(huì)使自身遭受損失,也會(huì)由此而引發(fā)雙方共同利益的損失。

三、醫(yī)院管理對(duì)醫(yī)保改革的作用

第一，醫(yī)院是直接為參保公民服務(wù)的，可以協(xié)助規(guī)范就醫(yī)行為，可以控制冒名就醫(yī)或者掛名醫(yī)院以及小病大養(yǎng)等現(xiàn)象，降低醫(yī)保基金的流失。也可以通過醫(yī)院來宣傳醫(yī)保政策，簡(jiǎn)化醫(yī)保程序以便減少參保公民對(duì)醫(yī)保手續(xù)繁多而產(chǎn)生的不滿情緒。第二，因醫(yī)院積極配合和雙方的激勵(lì)機(jī)制相容，醫(yī)院由被控個(gè)體向控費(fèi)主體轉(zhuǎn)變，大大提高費(fèi)用控制效果，可以有效降低醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)并提高基金的使用效率。第三，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是外行管理內(nèi)行，這就要求醫(yī)院規(guī)范自身的管理，而醫(yī)保政策又需要醫(yī)院的支持與配合。

四、醫(yī)院管理在醫(yī)保中存在的問題

1、醫(yī)院舊的經(jīng)濟(jì)方式必須改變。參保公民對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)具有選擇權(quán)并要支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)合理，醫(yī)院就要想法降低成本并提高服務(wù)質(zhì)量來滿足參保公民的醫(yī)療要求。

2、醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)不合理。大中型醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備比較完善，為提高使用率、增加收入出現(xiàn)一些多檢查、濫檢查、拿回扣現(xiàn)象，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用太高。而小醫(yī)院又存在藥品收入太高，醫(yī)院管理水平跟不上，非醫(yī)療支出占較大比例，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出。

3、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下原材料成本、器械成本不斷上漲以及一次性用品的使用，致使醫(yī)療成本不斷增加及醫(yī)療費(fèi)用增加。醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用的控制中處于主導(dǎo)地位，這是傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作方式的問題，在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作很多是由醫(yī)保部門的費(fèi)用控制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反控制相互作用的過程,由于在醫(yī)療服務(wù)過程中存在的供方主導(dǎo)、消費(fèi)、效果不確定等因素的影響,這種費(fèi)用控制思路在實(shí)踐中往往耗費(fèi)高額管理成本,最終費(fèi)用效果卻很不理想。在雙方形成和諧互動(dòng)的條件下,由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合以及雙方激勵(lì)機(jī)制的相容,原本主要由醫(yī)保部門從外部消極的、事后的費(fèi)用控制變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部主動(dòng)的自我控制,促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被控個(gè)體向控費(fèi)主體的轉(zhuǎn)變。

4、參保公民對(duì)醫(yī)保政策認(rèn)識(shí)不足，對(duì)醫(yī)院的結(jié)算方法不了解，最終導(dǎo)致對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的不滿轉(zhuǎn)加到醫(yī)院上。因參保人員要負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，這就對(duì)醫(yī)療服務(wù)有更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的各項(xiàng)費(fèi)用控制措施有利于規(guī)范醫(yī)療行為,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的和諧關(guān)系,轉(zhuǎn)變發(fā)展思路,自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)制度的各項(xiàng)費(fèi)用控制措施,規(guī)范醫(yī)療行為,努力推動(dòng)后勤服務(wù)社會(huì)化和人事制度等各項(xiàng)改革措施,變偏重?cái)?shù)量和規(guī)模的粗放型增長(zhǎng)方式為注重質(zhì)量和效益的內(nèi)涵型增長(zhǎng)方式。

為了不同層次醫(yī)療的需要，醫(yī)院可以考慮與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，遵循雙贏原則建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制。保險(xiǎn)公司可以有效控制賠付風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，這樣可以更好的為社會(huì)與百姓服務(wù)。只有醫(yī)保與醫(yī)院通過相互作用來尋求動(dòng)態(tài)平衡，才能滿足雙方利益。只有滿足了雙方利益，醫(yī)療保險(xiǎn)才能實(shí)現(xiàn)最終的目標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)才能持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。