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美國醫學會于2003年提出了“以病人為中心”的倫理促進項目，其定義為在醫療過程中尊重并關注病人的偏好(preferences)、需求(needs)和價值觀(val-ues)的一種溝通模式，以探討醫療機構面對多樣化的病人群體，如何有效的以病人為中心的溝通，旨在“改善溝通-增進關懷”［1］。在我國新醫改的大背景下，如何構建和諧的醫患關系也成為了每一位從醫人員必須直面的重要課題。作為神經病學臨床教學科室，承擔了五年制和八年制醫學實習生的教學任務，就如何在實習階段促進醫學生向臨床醫生成功轉化方面總結了一些教學體會。

1醫學生提高醫患溝通能力的必要性

現代醫學在高度專業化、復雜化發展的同時，其面臨的服務對象也越來越重視通過不斷完善的法律法規來維護自己的個人權利。由于醫患間信息不對稱的客觀存在和醫患溝通的不充分使醫患矛盾日益突出，醫患糾紛逐年增加甚至部分演變為暴力事件。在已經發生的醫療糾紛中，由于醫患溝通不及時或不充分引起的糾紛約占總量的一半以上。在大力提倡構建和諧社會的今天，醫患關系的和諧已成為極其重要的一部分。通過良好的醫患溝通，為醫患之間構筑起交流的橋梁，使患者增強對醫護人員的信任感，對醫療技術可能存在的局限性和高風險性有正確的理解，營造相互信任、相互尊重的氛圍，減少或避免醫患糾紛，從而構建起和諧醫患關系。但在我國目前的醫學教育體制下，醫學生在校期間很難接受到有效的與病人溝通的理論知識和實踐訓練。他們走上工作崗位后，在面對復雜的醫療環境時，常常會感到不知所措，慨嘆書本知識和現實差距太大。因而在實習階段培養醫學實習生良好的醫患溝通能力對于增強自信心和提高醫療服務水平十分重要，并為更好的完善他們的職業生涯打下堅實基礎，對構建和諧醫患關系也有重要意義。

2醫學實習生醫患溝通中所面臨的問題

醫學實習生由于欠缺社會經驗和臨床經驗，對目前醫療現狀認識不足，對醫患溝通在臨床醫療活動中的重要性認識不夠，可能表現為如下誤區:①現代醫學教育體制下的醫學生對人文關懷和人的心理需求重視不夠或僅停留在書本理論上，片面強調掌握醫學理論知識和操作技能，盲目相信先進技術和高新儀器的檢查結果，認為當醫生只要技術好就行，學好看病的本事比學習溝通技巧重要。②有些醫學實習生雖對醫患溝通重要性有一定認識，但由于缺乏臨床經驗，難于體驗和了解病人的痛苦和其它復雜感受，但又急于從學生角色步入醫生角色，有可能會生硬、死板向病人或家屬解釋病情和治療措施，造成病人的不滿意，甚至產生醫療糾紛［2］。③部分教學醫院的帶教教師由于擔心醫療糾紛，不鼓勵甚至限制醫學實習生獨自參與診療活動，加上病人對實習生的不信任，使實習生在診療活動中往往采取旁觀者的消極態度，失去了實踐鍛煉醫患溝通技能的機會。④部分人從網絡等各種媒體了解到一些負面新聞，如某些醫鬧圍攻醫院、傷害醫務人員的報道，在自身留下了心理陰影，害怕遇到這類事件而對如何與病人溝通顯得不知所措。

3在神經病學臨床教學中培養醫患溝通能力面臨的特殊情況

神經病學作為一門專業性較強的醫學學科，在面臨當前醫患關系普遍問題的基礎上，還面臨一些特殊的情況。神經疾病臨床表現復雜，許多疾病遷延不愈，病人大多經過多次輾轉住院，反復的檢查和治療使病人心理和經濟都背上了沉重的負擔，對醫生的信任感和治療的依從性都大打折扣。神經疾病多遺留神經功能障礙，在嚴重影響病人生活質量的同時，還給家庭帶來較重的經濟負擔。以神經內科最常見的腦血管病為例，它具有高致死率、高致殘率、高復發率等特點，發病后多伴有偏癱、失語等后遺癥，由此帶來的治療、康復、護理等費用數目不菲，對病人及家庭都是很大的負擔。神經疾病部分伴有意識、認知或心理障礙，應用常規的溝通手段難以達到目的，需要針對這類病人采用個性化的溝通技巧。如對伴有語言功能障礙的病人，一般的以談話為主要方式的溝通就很難奏效。因此，在面對神經疾病病人時，要求溝通更人性化，手段更靈活，需要更多的耐心才能達到效果。這些特點也對培養醫學實習生醫患溝通能力提出了更高的要求。

4靈活運用多種方式，在臨床教學中培養醫學實習生的醫患溝通能力

4．1提高認識，轉變觀念消除過于樂觀或悲觀的認識，正確認識醫患溝通在促進病人康復和提高醫療護理質量這一過程中的重要作用。醫學是一門藝術，而不僅僅是一門技術。有效的醫患溝通可以搭建起良好的醫患關系平臺，促進醫生和病人之間的信息交流，幫助收集完善診斷資料［3］，還能更好的了解病人的需求和治療的預期，幫助調整病人情緒，促進病人對疾病本身的認識，取得病人對治療的配合，從而增進病人的滿意度和接受治療的依從性。更重要的是它還能建立醫患之間相互信任的關系，有利于從根源上消除目前醫患之間不和諧的現象，因而成為臨床醫生進行診療活動必須具備的能力之一。

4．2以人為本，用心溝通醫患溝通最重要的原則是把病人作為平等的主體對待，與醫生組成應對疾病的利益共同體，促使病人主動參與配合診療過程。這就需要摒棄那種以醫生為主導，病人被動配合治療的傳統模式。但由于目前大部分醫學實習生是獨生子女，部分具有以自我為中心的性格，使他們在診療活動時只考慮把醫學技術和自己的觀念強加給病人，忽視了病人是一個獨立平等的主體，因而難以達到應有的溝通效果。因此，在培養醫患溝通能力的臨床教學中，一方面需要向醫學實習生強調尊重病人的意愿和各項權利，充分調動病人積極主動參與診療活動的各個環節，共同承擔應對疾病時可能產生的潛在風險;另一方面需要強調用“心”溝通，培養他們的愛心、耐心和責任心，真正的關心、幫助病人，為建立起醫患相互信任的關系打下基礎。在這一過程中，培養醫學實習生善于傾聽的能力是重要的環節之一。當前有關病人不滿意度的調查顯示，最集中的方面就是認為醫生與病人接觸時間太短，往往還沒有等病人把話說完，就已經開出了檢查和治療單。而通過訓練醫學實習生傾聽病人的敘述，同時對病人適當的予以理解、重視或心理支持，建立起醫患相互信任的關系，增加了病人的滿意度同時也鍛煉了他們實際溝通的能力。

4．3換位思考，角色扮演通過換位思考訓練，培養醫學實習生在明確自身職責和定位的同時，還要注意分析和觀察病人的心理變化。在醫患相互關系中，患者希望自己被了解和重視，并得到醫護人員的同情和愛護，同時他們還期待醫務人員技術精湛，對待病人熱情，服務周到。但病人可能因為專業知識的局限性，對于疾病的規律缺乏了解，或對治療的期望值過高，假如出現并發癥或后遺癥，就容易誤認為是由醫療技術不當造成。部分病人甚至自認為病情重，不愿花錢進一步治療，隱瞞重要的疾病信息［4］。譬如對于部分神經疾病的病人，在經歷反復的檢查和治療后，對自身疾病形成了一種潛在固定的自我理解，還可能伴有焦慮、抑郁等情緒障礙，甚至對醫生產生了防備心理。通過了解、分析病人的這些心理狀態，可以幫助醫學實習生理解臨床診療過程中病人的一些異常情緒反應，并針對性采取預防溝通措施。角色扮演是換位思考訓練的重要手段。通過角色扮演訓練，促進醫學實習生較真實體會病人軀體和心理的痛苦感受，有助于在實踐中把握病人的心理變化，針對性的進行溝通。在訓練過程中，可從醫學實習生中挑選具有病人角色或陪護經歷的人負責扮演病人，更真實的表現出病人在身體上的痛苦和各種心理變化;還可以培訓標準化病人，專門表現出某一疾病的癥狀、體征和心理反應，其他人扮演醫生，模擬問診、查體、交待病情等臨床診療活動，體會醫患雙方心理活動的變化，并通過運用言語交流、肢體動作、心理支持等溝通技巧達到信息交換、增進相互信任的目的。譬如設置伴有肢體活動障礙或情緒障礙的特殊病人，他們無法配合或不配合醫生的常規交流手段，甚至抵觸醫生的檢查和治療。這就要求醫學實習生有更特別的耐心，把握病人的心理需求，在溝通中靈活運用多種方式，如借助肢體語言、或表示鼓勵的微笑，拉近與病人的心理距離，在取得病人信任的基礎上采取合適的溝通方式，或通過與病人家屬的溝通間接達到目的。

4．4有的放矢，靈活溝通由于神經系統專科查體項目較多，需要事先熟練掌握，避免因緊張等因素導致條理不清，得不到有意義的診斷信息。針對一些特殊病人入院階段的交流，需要事先充分準備，靈活應對，避免溝通失敗。如對于因腦血管病導致聽覺性失語的病人進行問診就是一個特例。該類病人表現為意識清楚，活動正常，聽覺正常，但聽不懂自己和別人說的話。他們很想通過不斷的訴說努力表現自己是正常人，但言語混亂，自己和別人都無法理解，因而容易被人認為是精神分裂癥。由于這類病人可能還部分保留閱讀或書寫功能，視覺理解能力也部分保留，因此可以培養醫學實習生先通過簡單的微笑、友好的表情表示對病人的理解，以安撫病人情緒，再通過簡單的手勢、文字或符號進行交流。在這一過程中，要培養醫學實習生展現良好的專業素養和充分的耐心，并注意表現出對病人的理解和關愛，以達到溝通的目的。而在告知病情、制定診療方案階段，由于一方面是醫學的專業性、復雜性，另一方面是病人不同的文化層次、社會經驗、治療預期，因而需要培養醫學實習生在溝通過程中充分與病人互動，運用病人能夠理解的表達方式把醫學專業知識呈現給對方。通過有效的溝通，使病人了解自身病情，并調整適當的治療預期后主動參與選擇適合自己的治療方案。在患者院外繼續治療的依從性教育階段，醫學實習生應充分說明院外治療對鞏固療效和防止疾病復發的重要性。如對于腦梗死病人，應說明必須堅持3－6個月的功能鍛煉，神經功能才可部分恢復，還需要按時服藥，防止梗死復發引起更嚴重的神經功能損害。

4．5加強討論，注意總結通過小組討論的方式，回顧與總結在一個周期的理論訓練、模擬演練、臨床實踐過程中的經驗與不足，鞏固訓練成果。通過討論，可以交流扮演醫患的雙方在此過程中的心理活動，體會良好的溝通對構建和諧醫患關系的重要性;同時分析指出在訓練過程中表現出來的優點或缺點，總結在實習過程中對溝通技能的運用和溝通效果的評價，對暴露出來的問題如溝通準備不充分或一些可能被病人認為不尊重的細節提出改進措施。在總結過程中應注意開放式的提問，避免設置標準答案。通過實踐學習，促使醫學實習生不斷發現問題，解決問題，使自己實際溝通能力不斷得到提高。醫學實習生在經過這一全程的訓練過程后，一般都能合理認識醫患溝通在臨床醫療活動中的重要功能，并初步掌握一些基本溝通技能，當然其運用能力還需要在以后的臨床實踐中進一步鍛煉提高。

通過在神經病學臨床教學中綜合運用多種訓練方式，醫學實習生都能正確認識到醫患溝通能力在臨床醫療工作中的重要作用，溝通能力得到比較全面的鍛煉，有利于以后獨立開展臨床醫療工作，也為構建和諧醫患關系打下了良好的基礎。