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摘要：目前尚無(wú)針對(duì)糖尿病的有效治療方式，應(yīng)對(duì)策略多以二、三級(jí)預(yù)防為主，延緩病程，防止并發(fā)癥。在目前老年化趨勢(shì)加劇和慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益增加的情況下，糖尿病管理亟需新型、持續(xù)、有效的措施。全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)干預(yù)模式由此應(yīng)運(yùn)而生，糖尿病患者社區(qū)健康管理在疾病認(rèn)知、血糖控制、生活方式、并發(fā)癥等方面起著積極作用。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué);健康管理社區(qū);糖尿病

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病患病率和發(fā)病率逐年升高。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）最新的全球糖尿病地圖（第9版）顯示①，全球糖尿病患病仍不斷上升，2019年已有4.63億糖尿病患者，預(yù)計(jì)2045年全球糖尿病患者將達(dá)7億。中國(guó)約有1.164億糖尿病患者，居世界首位②。糖尿病患者基數(shù)大，病程冗長(zhǎng)，易并發(fā)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、心腦血管疾病等③，多數(shù)患者因其并發(fā)癥致殘或致死④⑤，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病防治僅依靠專科門診遠(yuǎn)無(wú)法滿足巨大需求，需充分利用協(xié)同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的篩查、預(yù)防及規(guī)范化管理，以面對(duì)糖尿病大流行趨勢(shì)。

一、全科醫(yī)學(xué)視域下的糖尿病患者管理概述

全科醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要醫(yī)療形式，它以健康為中心、以需求為導(dǎo)向、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以預(yù)防為主、以整體健康的維護(hù)和促進(jìn)為方向，提供人性化、綜合、連續(xù)、可及、基礎(chǔ)性衛(wèi)生服務(wù)。針對(duì)目前糖尿病增長(zhǎng)率快，患病人數(shù)多，知曉率和治療率低雙低的現(xiàn)實(shí)窘境⑥，僅依靠現(xiàn)有治療措施無(wú)法應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)患者的需求。在社區(qū)范圍內(nèi)對(duì)糖尿病患者實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)療服務(wù)管理具有顯著優(yōu)勢(shì)。

（一）生命全方位和全周期衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師等組成，在服務(wù)簽約后，團(tuán)隊(duì)為患者提供生命全方位、全周期的衛(wèi)生服務(wù)，包括門診、出診、雙向轉(zhuǎn)診、隨訪、咨詢、長(zhǎng)期看護(hù)等多種形式服務(wù)。與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

（二）大數(shù)據(jù)支撐健康管理動(dòng)態(tài)化。利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)和云服務(wù)，在“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”指導(dǎo)下，將患者至于社會(huì)環(huán)境中，全面收集其動(dòng)態(tài)資料結(jié)合各檢查結(jié)果，充分了解相關(guān)健康危險(xiǎn)因素、靶器官損害情況及心理健康水平。根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖情況、患者行為生活方式、環(huán)境因素，制定針對(duì)性的個(gè)性健康計(jì)劃⑦，積極應(yīng)對(duì)并發(fā)癥。

（三）健康教育和健康促進(jìn)常態(tài)化。充分利用各種渠道（如健康教育畫廊、廣播、手冊(cè)等）宣傳教育糖尿病防治知識(shí)，同時(shí)借以微信公眾號(hào)、微博、電視這類等群眾喜聞樂(lè)見的形式開展健康教育，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為牽頭單位，組織動(dòng)員各方力量，積極舉辦糖尿病健康知識(shí)講座，包括糖尿病病因、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等，鼓勵(lì)患者及高危人群全面了解疾病，主動(dòng)參與疾病防控。

（四）干預(yù)方案?jìng)€(gè)性化。對(duì)糖尿病患者開展個(gè)性化干預(yù)方案主要從篩檢結(jié)合臨床診斷、血糖控制、行為生活方式干預(yù)和隨訪四方面進(jìn)行。1．合理運(yùn)用篩檢。在臨床前期或更早期的疾病階段，運(yùn)用快速簡(jiǎn)便的試驗(yàn)檢查或其他方法，將未診斷或未察覺(jué)疾病的人群中那些可疑有病或有缺陷的“健康人”，同那些可能無(wú)病的真正健康人鑒別開來(lái)的一種措施。篩檢對(duì)于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高患者治愈率，實(shí)現(xiàn)疾病的二級(jí)預(yù)防有重要意義。結(jié)合臨床診斷，確診糖尿病患者，辨識(shí)高危人群。2．血糖控制。糖尿病患者血糖控制至關(guān)重要。糖尿病患者中經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥的情況，嚴(yán)重的低血糖可能增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。缺乏科學(xué)或?qū)I(yè)指導(dǎo)的嚴(yán)格控制血糖，可能增高死亡率⑧。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation,ADA）建議應(yīng)血糖控制個(gè)體化，對(duì)不同個(gè)人群的糖化血紅蛋白要求不同⑨⑩。3．行為生活方式干預(yù)。根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)性化的治療方案，主要表現(xiàn)在飲食、體力活動(dòng)和心理調(diào)試三方面。飲食方面量化飲食，合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)。體力活動(dòng)方面，要做到包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率等個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。與此同時(shí)，注重患者及家屬的心理情況，及時(shí)評(píng)估心理健康水平并開展心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者治療信心，提高治療依從性。4．隨訪。隨訪是控制糖尿病的基本模式和有效途徑。隨訪干預(yù)對(duì)糖尿病患者開展健康教育、行為生活方式干預(yù)和藥物治療的健康活動(dòng)促進(jìn)，對(duì)糖尿病患者生存質(zhì)量有提升作用輥輯訛輥輰訛。依據(jù)家庭條件和患者病情等實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的隨訪計(jì)劃，設(shè)定隨訪頻率、隨訪內(nèi)容、隨訪過(guò)程中根據(jù)現(xiàn)時(shí)情況調(diào)整相應(yīng)措施。

二、全科醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

（一）全科醫(yī)生服務(wù)模式。全科醫(yī)生服務(wù)提供糖尿病衛(wèi)生服務(wù)模式以“醫(yī)療聯(lián)合—分級(jí)診療”模式、家庭簽約服務(wù)模式、依托網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)模式為主。1.醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體能實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式輥輱訛，充分利用上下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源，提高基層服務(wù)能力，提升居民基礎(chǔ)就診滿意度和就診率，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式“防治分離”為變?yōu)椤胺乐我惑w”，將“醫(yī)患關(guān)系”轉(zhuǎn)變長(zhǎng)期穩(wěn)定的“伙伴關(guān)系”。2.家庭簽約服務(wù)模式。各地轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)療模式，以家庭簽約服務(wù)為突破口，建立和完善簽約服務(wù)的考核和激勵(lì)政策輥輲訛輥輳訛，建立新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療制度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理三大類。家庭簽約服務(wù)模式為糖尿病等慢性病等重點(diǎn)人群提供個(gè)性化、連續(xù)性的健康服務(wù)。3.依托網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)模式。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主、融合網(wǎng)格內(nèi)社會(huì)力量、志愿者，共同推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理，為社區(qū)居家養(yǎng)老、上門服務(wù)等提供技術(shù)支持，真正做到健康管理的“無(wú)縫銜接”。依托信息化技術(shù)，投入使用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息化平臺(tái)，提升糖尿病管理效率、促進(jìn)管理規(guī)范輥輴訛。為提升基層服務(wù)能力，可“家庭醫(yī)生工作室”融入家庭簽約服務(wù)模式中，建立“三定”(定崗、定任務(wù)、定分配)、“三優(yōu)”(優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)渠道)、“兩銜接”(全科醫(yī)生與市級(jí)專家、社區(qū)衛(wèi)生與市級(jí)醫(yī)院資源整合銜接)的有效簽約服務(wù)模式輥輵訛。將互聯(lián)網(wǎng)與家庭醫(yī)生工作室相融合，有效提升糖尿病患者的“知、信、行”輥輶訛。

（二）全科醫(yī)生糖尿病管理效果研究。在血糖控制方面，全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為主體開展健康管理，糖尿病患者血糖更趨于穩(wěn)定，降低醫(yī)療費(fèi)用輥輷訛。在行為生活方式改變方面，全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的健康管理能提高知識(shí)知曉、行為形成和技能水平，進(jìn)而能達(dá)到良好的管理效果輦輮訛。在整合資源方面，以專科—全科聯(lián)合組建糖尿病防治服務(wù)團(tuán)隊(duì)，專科醫(yī)師為糖尿病患者提供遠(yuǎn)程服務(wù)、病人雙向轉(zhuǎn)診、專業(yè)指導(dǎo)等，共同參與糖尿病患者健康管理。以專科—全科形成醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)模式管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在血糖、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)在管理后達(dá)標(biāo)率優(yōu)于管理前，能有效地提高患者糖尿病健康知識(shí)知曉率，提高患者生存質(zhì)量。

（三）全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的健康管理的優(yōu)勢(shì)。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)衛(wèi)對(duì)糖尿病的健康管理優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在便利性、有效性和分工明確等幾方面。1.可及性。若未得到及時(shí)醫(yī)治，糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥、死亡概率將大大增加輦輯訛輦輰訛。研究發(fā)現(xiàn)輦輱訛糖尿病患者就診意識(shí)普遍偏弱，缺乏早治療意識(shí)、處理疾病消極，一般不會(huì)選擇醫(yī)院就診。社區(qū)服務(wù)能提供基本醫(yī)療服務(wù)，患者可就近獲得及時(shí)、方便個(gè)性化的治療，更有效穩(wěn)定血糖，防治并發(fā)癥，同時(shí)還可在轉(zhuǎn)診、醫(yī)保等方面提供便利和優(yōu)惠。2.有效性。大型綜合醫(yī)院62.4%的疾病都可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，全科醫(yī)生能在社區(qū)對(duì)糖尿病這種常見病和多發(fā)病進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，延緩并發(fā)癥發(fā)生；研究輦輲訛通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)患者遵醫(yī)囑用藥、飲食控制、參加鍛煉和定期監(jiān)測(cè)血糖的依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，全科醫(yī)生健康管理2型糖尿病在血糖控制及預(yù)防和控制并發(fā)癥方面優(yōu)于單門診隨訪管理。3.責(zé)任明晰。全科醫(yī)師能為糖尿病患者提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性個(gè)體化和人性化的健康照護(hù)，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩疾病進(jìn)展、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、降低醫(yī)藥費(fèi)用和提高生活質(zhì)量的目的。

（四）尚存問(wèn)題。1.人才隊(duì)伍難以滿足日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求。從人才保有量看，至2018年底，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量30.2萬(wàn)，平均每萬(wàn)人擁有全科醫(yī)生2.2名輦輳訛，與世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織要求的平均每2000人口配備1名家庭醫(yī)師相差甚遠(yuǎn)輦輴訛。從人才培養(yǎng)看，全科醫(yī)師培養(yǎng)制度不完善，造成全科醫(yī)師學(xué)歷層次輦輳訛普遍偏低，經(jīng)正規(guī)“5+3”培養(yǎng)模式的全科醫(yī)師比例較少[27]。從事專職糖尿病慢病全科醫(yī)務(wù)人員稀缺，限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病規(guī)范化管理水平的提升，也忽略對(duì)疾病并發(fā)癥的防控輦輶訛輦輷訛。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力薄弱。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施配置差，制約其發(fā)展。目前慢性病的資金投入不足，制約著衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病的管理。對(duì)于糖尿病管理經(jīng)費(fèi)撥付仍實(shí)施統(tǒng)一打包，未實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)專付，降低全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管理的積極性和滿意度。3.醫(yī)療技術(shù)不信任。糖尿病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的印象根深蒂固，認(rèn)為其無(wú)法滿足自身需求，而選擇去大醫(yī)院就診，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪無(wú)法連續(xù)、不配合等情況。研究[23]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者就診意識(shí)普遍偏弱，存在缺乏早治療意識(shí)、處理疾病消極等問(wèn)題。4.雙向轉(zhuǎn)診不流暢。目前雙向轉(zhuǎn)診開展較少，表現(xiàn)為上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，原因包括轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)及機(jī)制不明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在利益沖突，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不信任，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診不了解，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)支持等。5.醫(yī)保制度落實(shí)不到位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大型綜合醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例相差小，在同樣的花費(fèi)下患者更有愿意去高級(jí)別醫(yī)院。適當(dāng)拉開各級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例的差距，可減輕病人和醫(yī)保的費(fèi)用負(fù)擔(dān)輧輮訛輧輯訛。應(yīng)積極落實(shí)基層首診、急慢分治、分級(jí)診療和建立醫(yī)療聯(lián)合體，同時(shí)，利用醫(yī)保政策的杠桿作用，拉開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的報(bào)銷比例差距，鼓勵(lì)更多患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診。

三、討論

（一）增加衛(wèi)生服務(wù)供給。在完善的全科醫(yī)學(xué)制度下，使得其能夠以9%的醫(yī)療服務(wù)支出優(yōu)質(zhì)、高效、和諧地完成全國(guó)90%的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，節(jié)約大量社會(huì)資源輧輰訛。多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)師，加強(qiáng)全科醫(yī)師規(guī)劃化培養(yǎng)，增加全科醫(yī)師數(shù)量。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與高級(jí)醫(yī)院相互合作，提高全科醫(yī)師基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)能力和管理效率，充分發(fā)揮居民健康“守門人”的作用。

（二）共享區(qū)域資源。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享，充分利用大數(shù)據(jù)，使二級(jí)以上醫(yī)院檢查、檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)室等區(qū)域內(nèi)資源共享，探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域檢查機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查，資源浪費(fèi)，積極優(yōu)化全人、財(cái)、物等多種資源的配置。

（三）適當(dāng)健康教育。應(yīng)通過(guò)政策引導(dǎo)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理宣傳，推進(jìn)重點(diǎn)人群家庭服務(wù)簽約率，提高糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診。全科醫(yī)師可對(duì)簽約的糖尿病患者開具糖尿病藥品治療的長(zhǎng)處方，減輕上級(jí)醫(yī)院“看病難、看病難”困境。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)保在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的杠桿作用，完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)保報(bào)銷比例，實(shí)現(xiàn)慢病下沉至社區(qū)。全科醫(yī)生扮演者社區(qū)居民健康的“守門人”，全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的工作模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行著連續(xù)、有效、個(gè)體化的健康干預(yù)。社會(huì)支持、制度完善和人才培養(yǎng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展至關(guān)重要，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)糖尿病管理雖困難重重，但在發(fā)展過(guò)程中結(jié)合實(shí)際情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

作者:李穎 馮江超 謝建平 胡瀾 潘秋予 單位:川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 川北醫(yī)學(xué)院科技處 西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 川北醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系